Сахарный диабет (СД) второго типа характеризуется развитием тяжелых осложнений, приводящих к потере трудоспособности, ранней инвалидизации и смертности пациентов. На современном этапе развития диабетологии обучение пациентов является необходимой составляющей и залогом успешной комплексной терапии СД второго типа наряду с диетой, физическими нагрузками, самоконтролем и медикаментозной терапией.
Обучение проводится в специально созданных «школах больных СД второго типа», одна из которых в течение 7 лет функционирует на базе клиники эндокринологии Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. В этой школе прошли обучение 3171 человек, из них 2663 человека (83,9%) неоднократно, средний возраст пациентов составил 56±11,2 года.
Целью обучения больных СД второго типа является формирование у пациентов мотивации к лечению, с тем чтобы они могли принять активное участие в лечебном процессе, а также приобретение больными практических знаний и навыков, необходимых для адаптации к качественно новым условиям жизни. Для успешного решения поставленных задач необходима четкая организация процесса обучения. В клинике эндокринологии ММА им. И. М. Сеченова обучающая команда состоит из двух врачей: эндокринолога и подолога, при необходимости в штат могут быть включены диетолог, психолог, офтальмолог. Обучение проходят пациенты, находящиеся на амбулаторном или стационарном обследовании и лечении, размер групп варьирует от 8 до 15 человек. Представленная ниже программа обучения больных СД второго типа четко структурирована и состоит из 9 занятий длительностью 2-3 часа каждое.
Занятие 1. Тема «Что такое СД»
Занятие начинается со знакомства с группой, представления обучающей команды, короткого рассказа каждого из пациентов о начале заболевания, получаемом лечении, имеющихся проблемах, возникших в связи с наличием СД.
Ключевые аспекты темы:
- основные понятия диабетологии (нормальный, высокий и низкий уровень сахара в крови, почечный порог комы);
- цели лечения;
- симптомы СД и причина их появления;
- типы СД;
- «четыре кита» комплексной терапии СД второго типа.
В процессе занятия пациентам рассказывают о нормальных значениях уровня сахара натощак и перед едой (3,3-5,5 ммоль/л), а также через 2 часа после еды (<7,8 ммоль/л), вводят понятия «гипогликемия» и «гипергликемия», объясняют, чем опасны эти состояния (развитие ком, поздних осложнений). Таким образом, становятся понятны цели лечения — поддержание нормальных или близких к таковым значений уровня сахара в крови. Пациентов просят перечислить все симптомы, появляющиеся при высоком уровне сахара в крови, обучающий корректирует и дополняет ответы, подчеркивая, что в основе этих симптомов лежит именно гипергликемия. Далее обсуждаются типы СД, причем внимание акцентируется на СД второго типа и причинах его возникновения: наследственности, ожирении по типу «яблока», гиподинамии и употреблении большого количества рафинированных жиров и углеводов. Далее обсуждаются «четыре кита» современной терапии СД второго типа: гипокалорийная диета, физические нагрузки, необходимость самоконтроля, а также имеющиеся в настоящий момент в арсенале диабетолога сахароснижающие препараты (краткая информация о группах, механизмах действия).
Занятие 2. Тема «Самоконтроль»
Ключевые аспекты темы:
- что входит в понятие самоконтроля и почему он необходим;
- способы самоконтроля сахара в крови, моче, ацетона в моче;
- обучение практическим навыкам проведения самоконтроля;
- ведение «Дневника больного СД второго типа»
Под самоконтролем в узком смысле этого слова понимают самостоятельное определение уровня сахара в крови, моче, ацетона в моче. Регулярное проведение самоконтроля, с одной стороны, вовлекает пациента в процесс лечения и возлагает на него ответственность за собственное здоровье, а с другой — позволяет оценить адекватность проводимой терапии. Самоконтроль уровня сахара в крови осуществляется при помощи визуальных тест-полосок или глюкометра. На занятии пациенты обучаются самостоятельно производить забор крови, пользоваться визуальными тест-полосками, глюкометром. Самоконтроль глюкозурии и ацетонурии осуществляется при помощи визуальных тест-полосок. В конце занятия пациенты учатся вести «Дневник больного СД», куда ежедневно вносятся показатели гликемии, значения АД, перечисляются съеденные продукты, получаемая терапия, изменения самочувствия.
Занятие 3, 4. Тема «Основные принципы диетотерапии при СД второго типа»
Ключевые аспекты темы:
- понятие об энергетическом балансе здорового человека и пациента с СД второго типа;
- основные составляющие пищи и понятие о калорийности;
- способы уменьшения калорийности суточного рациона;
- углеводы как основной источник энергии, классификация углеводов;
- система «хлебных единиц», взаимозаменяемость продуктов, содержащих углеводы;
- пищевой «светофор»;
- употребление сахарозаменителей и подсластителей;
- как быть с алкоголем?
Вводится понятие энергетического баланса. Пациенты с СД второго типа имеют положительный энергетический баланс: количество получаемой энергии превосходит количество расходуемой, что ведет к прогрессированию имеющегося висцерального ожирения. Делается акцент на необходимости снижения веса для достижения компенсации углеводного обмена. Пациенты самостоятельно учатся рассчитывать суточный калораж исходя из их идеальной массы тела и уровня физической активности. Идеальная масса тела рассчитывается по формуле: рост (см) минус 100 (для мужчин) минус еще 10% (для женщин). Пациенты с умеренной нагрузкой тратят 32 ккал/кг, со средней нагрузкой 36 ккал/кг, с интенсивной нагрузкой 40 ккал/кг. Важно не столько абсолютное число рекомендованных нами калорий, сколько уменьшение калорийности относительно рациона, привычного для пациента. Нормализацию массы тела можно назвать «процессом длиною в жизнь», и в данном процессе главное — стойкая тенденция к постоянному снижению веса, так как трудность заключается не только в потере лишних килограммов, но и в поддержании достигнутого эффекта.
Среди пациентов, прошедших обучение в «Школе больных СД второго типа, у 79% наблюдался избыток массы тела: средний ИМТ составил 32,7±3,9 кг/кв.м. За период госпитализации, длившийся в среднем 16 суток, наши пациенты потеряли в весе 2,2±1,4 кг.
Жиры являются наиболее энергоемким компонентом пищи, поэтому похудание должно происходить за счет сокращения их содержания в рационе (<30% калоража суточного рациона). На занятии пациенты узнают о различном качестве жиров и о продуктах с их преимущественным содержанием. Практически все продукты данной группы должны быть исключены из рациона больных СД второго типа. Углеводы являются основным источником энергии, поэтому их доля в суточном рационе должна составлять 55-60%. Резкое ограничение углеводов нецелесообразно, поскольку в этом случае происходит замещение их доли в суточном рационе продуктами, содержащими жиры. Вводятся понятия «подсчитываемых» (повышающих уровень сахара в крови) и «неподсчитываемых» (не производящих вышеуказанного эффекта) углеводов. Далее вводятся понятия медленноусвояемых (сложных) и быстроусвояемых (простых) углеводов. Подчеркивается, что преимущество необходимо отдавать сложным углеводам, содержащим пищевые волокна. Далее рассказывается о системе «хлебных единиц» (ХЕ). Обучение пациентов с СД второго типа, которым проводится терапия пероральными сахароснижающими препаратами, подсчету углеводов по системе ХЕ не является обязательным. Однако мы считаем целесообразным ознакомить пациентов с данной системой, так как это позволяет им реально представить допустимую суточную норму углеводов. Дело в том, что абстрактная рекомендация «дели пополам» относительно продуктов, содержащих углеводы, нередко оказывается малоэффективной: например, раньше пациент за один прием пищи съедал 1 кг яблок, теперь же «всего» полкило... Комментарии излишни.
Для того чтобы облегчить понимание пациентами рекомендуемой диеты, мы делим все продукты на три группы (правило пищевого «светофора»): I — продукты, употребляемые без ограничения; II — продукты, употребляемые в умеренном количестве или по принципу «дели пополам»; III — продукты, употребляемые в минимальном количестве или исключаемые из рациона.
К сахарозаменителям относят фруктозу, ксилит и сорбит, по энергетической ценности вышеуказанные вещества аналогичны углеводам и белкам, что накладывает ограничения на их употребление пациентами с избыточной массой тела. К подсластителям относят аспартам, сахарин, цикламат и ацесульфам, которые не оказывают влияния на уровень гликемии и не обладают энергетической ценностью, то есть могут быть рекомендованы пациентам как с нормальной, так и с избыточной массой тела.
В нашей стране рекомендовать пациентам алкогольную депривацию не представляется возможным: любое праздничное застолье сопровождается потреблением того или иного количества алкоголя. В процессе обучения мы акцентируем внимание наших пациентов на высокой энергетической ценности алкоголя, отмечая, что при постоянном его употреблении даже в небольших количествах не удастся достичь основной цели диетотерапии — снижения избыточной массы тела. Кроме этого, алкоголь может привести к гипогликемии, нередко отсроченной, в связи с чем мы даем пациентам рекомендации относительно вида и количества допустимых к употреблению алкогольных напитков, а также особенностей поведения при их употреблении.
Занятие 5. Тема: «Физические нагрузки. Гипогликемия».
Часть I. Физические нагрузки
Ключевые аспекты темы:
- необходимость расширения физической активности при СД второго типа;
- основные правила дозировки физических нагрузок;
- поведение перед началом и в процессе физической нагрузки.
На занятии обсуждается положительное влияние физической активности на организм пациента с СД второго типа. Большое значение имеет регулярность физических нагрузок: как минимум три раза в неделю. Учитывая детренированность большинства пациентов, необходимо рекомендовать им постепенное увеличение как длительности, так и интенсивности нагрузок, причем рекомендации должны носить конкретный характер, например: «прогулка по парку в понедельник, среду и пятницу в течение 15 минут». Желательно, чтобы нагрузки были аэробными, тогда их эффект будет выражен максимально. При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т. д.) физическая нагрузка должна быть прекращена. Объясняется, что при повышении уровня сахара в крови выше 14 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана, то есть необходимо мотивировать больного на проведение самоконтроля перед физической нагрузкой. Подчеркивается, что физическая нагрузка может явиться причиной гипогликемии, в том числе отсроченной, в связи с чем знание правил приема легкоусвояемых углеводов, а также умение корригировать сахароснижающую терапию являются обязательными навыками.
Часть II. Гипогликемия
Ключевые аспекты темы:
- что такое гипогликемия;
- причины развития гипогликемии;
- симптомы легкой и тяжелой гипогликемии;
- что делать при возникновении симптомов гипогликемии.
Занятие начинается с повторения понятия «гипогликемия». Обсуждаются причины развития гипогликемии. Перечисляются симптомы легкой и тяжелой гипогликемии. Обсуждаются меры, необходимые для предотвращения перехода легкой гипогликемии в тяжелую: если есть возможность, то необходимо измерить уровень сахара, после чего незамедлительно принять быстроусвояемые углеводы в количестве как минимум двух ХЕ. Если возможности измерить уровень сахара нет, нужно сразу принять две быстроусвояемые ХЕ. При развитии тяжелой гипогликемии помощь оказывают окружающие: родственники, друзья, коллеги, которые должны быть осведомлены о симптомах тяжелой гипогликемии и о срочных мерах, которые необходимо принять при ее развитии. Если больной в сознании, следует ввести перорально как можно больше быстроусвояемых углеводов в жидкой форме. В случае потери сознания вводится препарат глюкагона, в частности ГлюкаГен 1мг ГипоКит, повышающий концентрацию глюкозы в крови за счет расщепления гликогена в печени. Если через 15 минут пациент не пришел в сознание, необходимо обратиться за врачебной помощью. Надо помнить, что препарат эффективен только при наличии гликогена в печени, поэтому длительные физические нагрузки или голодание у больных сахарным диабетом запрещены. Физическая активность должна быть строго дозирована.
Занятие 6. Тема «Поздние осложнения СД: ретинопатия, нефропатия, нейропатия»
Ключевые аспекты темы:
- обсуждение наиболее часто встречающихся осложнений СД и причин их возникновения, введение терминов «ретинопатия», «нефропатия», «нейропатия»;
- ретинопатия: стадии, симптомы, профилактика, лечение;
- нефропатия: стадии, симптомы, профилактика, лечение;
- нейропатия: формы, симптомы, профилактика, лечение.
Диабетическая микроангиопатия и нейропатия выявляются у части пациентов уже в момент постановки диагноза СД второго типа, и в основе их возникновения лежит именно гипергликемия. Далее вводится термин «ретинопатия». Обучающий поясняет, что ретинопатия прогрессирует постепенно, часто вплоть до последней стадии протекая бессимптомно. Для ее выявления необходимо регулярное исследование глазного дна с расширенным зрачком (даются конкретные сроки в зависимости от стадии). Основным методом профилактики возникновения и прогрессирования ретинопатии является нормогликемия, основной метод лечения — лазерная фотокоагуляция сетчатки. Обучающий сообщает, куда можно обратиться для ее проведения, рассказывает об этом методе.
Вводится термин «нефропатия». Обсуждаются ее стадии и мероприятия, необходимые для ранней диагностики соответствующих стадий. Обсуждаются особенности диеты, медикаментозная терапия при возникновении нефропатии. В терминальной стадии показан гемодиализ, который осуществляется в специализированных отделениях при помощи аппарата «искусственная почка». Обучающий рассказывает о методе, сообщает, куда можно обратиться для проведения гемодиализа.
Далее на занятии вводится термин «нейропатия», рассказывается о функции нервов: чувствительных, двигательных, висцеральных и симптомах, которые появляются при их поражении. Профилактикой нейропатии является поддержание нормальных показателей сахара в крови. Лечение осуществляется препаратами a-липоевой кислоты и некоторыми другими.
Занятие 7. Тема «Правила ухода за ногами»
Ключевые аспекты темы:
- причины поражения ног при СД;
- профилактика поражения ног (правила «можно — нельзя»);
- обучение навыкам осмотра обуви и поведению при возникновении повреждений ног.
Занятие, которое проводится врачом кабинета «Диабетическая стопа», начинается с обсуждения причин поражения ног при СД: недостаточное кровоснабжение, длительное заживление ран, потеря болевой чувствительности. Далее вводятся правила: нельзя — использовать для ухода за ногтями острые предметы, вырезать уголки ногтей, носить тесную обувь или обувь на высоком каблуке, подвергать ноги воздействию высоких температур, ходить босиком; можно — обрабатывать ногти при помощи пилки, опиливая их горизонтально, согревать ноги при помощи массажа, гимнастики или теплых носков, ежедневно осматривать ноги, тщательно просушивать их после мытья, носить удобную обувь. Пациенты обучаются навыкам осмотра обуви для выявления травмирующих факторов: узких мест, выступающих гвоздиков, швов, сбившихся стелек, открытых носков, высоких каблуков и т. д. Пациенты должны знать, что, если не удалось избежать повреждения ног, для обработки ранки можно использовать раствор фурацилина, мирамистина, бактерицидный пластырь. Йод, «зеленка», спирт, «марганцовка», обычный лейкопластырь для этих целей не подходят, также запрещено накладывать компрессы, использовать мази. При появлении покраснения, отечности, гноя, плохом заживлении необходимо немедленно обратиться в специализированное учреждение (называются адреса).
Занятие 8. Тема «Артериальная гипертензия, атеросклероз и СД второго типа».
Часть I. Артериальная гипертензия
Ключевые аспекты темы:
- что такое артериальное давление (АД);
- нормальный уровень АД, причины и механизмы повышения АД;
- симптомы повышенного АД;
- опасности повышенного АД;
- принципы современной антигипертензивной терапии.
В начале занятия вводится понятие АД. Объясняется, что, независимо от возраста, пола и прочих условий, АД не должно превышать 140 и 90 мм рт. ст. (в идеале 130 и 85 мм рт. ст). Перечисляются симптомы повышенного АД. Пациенты должны знать, что высокое АД чревато развитием таких осложнений, как инсульт, инфаркт миокарда, кровоизлияние в глазное дно. Обсуждаются принципы антигипертензивной терапии: немедикаментозные (ограничение соли, снижение массы тела, расширение физической активности) и медикаментозные методы (препараты «скорой помощи» при гипертоническом кризе, препараты для постоянного применения). В конце занятия пациенты обучаются правильно измерять АД.
Часть II. Атеросклероз
Ключевые аспекты темы:
- что такое атеросклероз и механизмы его развития;
- нормальный уровень холестерина в крови;
- проявления атеросклероза;
- принципы современной гиполипидемической терапии.
Вводится понятие атеросклероза. Высокий уровень холестерина в крови (норма до 5,2 ммоль/л или 200 мг%) наряду с курением, малоподвижным образом жизни, наследственностью, СД второго типа способствуют развитию атеросклероза. Перечисляются наиболее опасные проявления атеросклероза: стенокардия, инфаркт миокарда, инсульт, гангрена нижних конечностей. Обсуждаются принципы профилактики и лечения атеросклероза. К немедикаментозным методам относят соблюдение гиполипидемической диеты с низким содержанием холестерина, отказ от курения, расширение физических нагрузок. Медикаментозная терапия включает использование гиполипидемических препаратов (перечисляются группы, можно кратко рассказать о механизме действия).
Занятие 9. Тема «Инсулинотерапия при СД второго типа»
В этом занятии стоит упомянуть о новых препаратах, снижающих уровень гликемии, таких как НовоНорм. Этот препарат стимулирует секрецию собственного инсулина и обеспечивает его быстрое высвобождение. Препарат улучшает компенсацию углеводного обмена и, что особенно удобно для пациента, имеет гибкий режим дозирования во время еды, то есть возможно соблюдение принципа «прием пищи — прием препарата, нет приема пищи — нет приема препарата».
Инсулинотерапию стоит обсудить с пациентами, по тем или иным причинам вынужденными применять инсулин.
Ключевые аспекты темы:
- причины назначения инсулина при СД второго типа;
- механизм действия инсулина;
- виды препаратов инсулина и системы для введения инсулина;
- схемы инсулинотерапии;
- обучение технике инъекций.
Перечисляются показания к инсулинотерапии при СД второго типа. Пациентам напоминают, что инсулин — это гормон, вырабатываемый поджелудочной железой и снижающий уровень сахара в крови. Обсуждаются виды препаратов инсулина — их различия по происхождению и длительности действия. Пациенты должны знать профиль действия препаратов короткого, пролонгированного, комбинированного инсулинов. Перечисляются торговые названия наиболее часто встречающихся на российском рынке препаратов инсулина, причем акцент делается на взаимозаменяемость препаратов инсулина с одинаковой продолжительностью действия. Пациенты учатся визуально отличать «короткий» инсулин от «длинного», годный к употреблению от испорченного; в ходе занятий обсуждаются правила хранения инсулина. Демонстрируются наиболее распространенные системы введения инсулина: шприцы, шприц-ручки. Акцентируется внимание на том, что инсулины во флаконах выпускаются в двух концентрациях: 40 ЕД/мл, 100 ЕД/мл, поэтому шприцы, используемые для введения, должны соответствовать концентрации препарата инсулина во флаконе. Далее обсуждаются традиционная и интенсифицированная схемы инсулинотерапии, «плюсы» и «минусы» каждой. В конце занятия пациенты обучаются технике введения инсулина.
Заключение
Среди пациентов, впервые госпитализированных в клинику и не обучавшихся ранее в «Школе больных СД второго типа», до 90% человек находятся в фазе декомпенсации. Среди прошедших у нас курс лечения пациентов 83,9% (2663 человека) обучались в «Школе больных СД второго типа», причем неоднократно. Из них 202 человека (7,6%) находились в фазе компенсации, 1811 человек (68%) — в фазе субкомпенсации, и 650 человек (24,4%) в фазе декомпенсации. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что обучение является неотъемлемой частью комплексной терапии СД второго типа.
Литература.
1. Дедов И. И., Анциферов М. Б., Галстян Г. Р., Майоров А. Ю., Суркова Е. В. Обучение больных СД. М., 1999.
2. Штандл Э., Менерт Х. Большой справочник по диабету. Пер. с нем. М., 2000.
3. Бутрова С. А. Синдром инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении // Лечащий Врач. 1999. №7. С. 32-36.
4. СД. Доклад исследовательской группы ВОЗ. Серия технических докладов 727. Пер. с англ. М., 1987.
5. American Diabetes Association/ Nutrition recommendations and principles for people with diabetes mellitus / Diabetes Care 21. 1998. (Suppl.1): S5-S19.
6. Аssal J. P. Доклад ВОЗ по проведению образовательных программ у терапевтических больных // Медикография. Т 21. 1999. №4. С. 64-72.
7. Coulston A. M. Insulin resistance: its role in health and disease and implications for nutritional management. Topics in Nutrition, 1997. 1-14.