Действительно ли гепатит А — безопасная инфекция?
В чем смысл вакцинации от гепатита А по эпидемическим показаниям?
Среди многообразия вирусных гепатитов за гепатитом А закрепилась репутация «относительно приличной инфекции». Несомненно, все познается в сравнении. В отличие от гепатита В и гепатита С, исходом которых может быть хронический гепатит (5-10% и 70-80% соответственно) и первичный рак печени, при гепатите А хронический гепатит не развивается и отсутствует бессимптомное носительство вируса. Кроме того, известно, что подавляющее большинство случаев гепатита А заканчивается выздоровлением. И тем не менее все больше и больше информации об этом заболевании публикуется на страницах газет и журналов (в том числе и в журнале «Лечащий Врач»). Почему это происходит? В чем причина внимания к гепатиту А?
Массовое инфекционное заболевание
Гепатит А — широко распространенная высококонтагиозная инфекция, вызываемая вирусом гепатита А (ВГА). По своим физико-химическим характеристикам он считается одним из наиболее устойчивых вирусов человека к факторам внешнего воздействия. Фекально-оральный механизм передачи определяет активное распространение инфекции среди населения. Единственным источником инфекции служит больной острым гепатитом А, который протекает в желтушной или безжелтушной форме. Любой человек, не имеющий антител к вирусу гепатита А (анти-ВГА), заболеет гепатитом А при попадании вируса с контаминированной водой, пищей или же при тесном контакте с больным.
Территорию Российской Федерации всегда считали неблагополучной по гепатиту А. Факторы, способствующие его широкому распространению, можно определить следующим образом: высокая доля организованных детей (ясли, детские сады), подростков (школы-интернаты, пионерские и спортивные лагеря) и молодежи (студенческие стройотряды); неудовлетворительные условия проживания и состояние коммунальной службы; миграция населения. Вместе с тем, несмотря на наличие условий для распространения гепатита А, регистрируемые общероссийские показатели в последние годы были рекордно низкими (в 1999 году — 26,9). Это произошло по следующим основным причинам: в связи с объективным периодом снижения заболеваемости гепатитом А в естественных, многолетних (5-7-летних) волнообразных циклах, х��рактерных для гепатита А; с сокращением количества детских учреждений в стране; со значительным уменьшением интенсивности сезонных миграционных процессов (отдых на юге).
В 2000 и 2001 годах был отмечен очередной подъем заболеваемости гепатитом А как в целом по стране, так и по отдельным территориям. На коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации (27.03.01) говорилось, что число больных гепатитом А возросло на 83,5%, а в Санкт-Петербурге, Ленинградской, Мурманской, Новгородской, Тверской и Читинской областях, республиках Тува, Ингушетия и Калмыкия — в 4-7 раз. Изношенность систем канализации и водопровода служит благодатной почвой для возникновения вспышек гепатита А.
Крупные вспышки гепатита А регистрировались в различных странах. Так, в 1988 году в Шанхае эта болезнь поразила более 300 тыс. человек. Первопричиной стало употребление в пищу сырых моллюсков. К счастью, столь широкое одномоментное распространение в России невозможно. Однако вспышки гепатита А имеют место в различных регионах страны. В 2000 году зарегистрировано девять вспышек с общим числом заболевших около 1000 человек. В августе-сентябре 2001 года в средствах массовой информации появились сообщения о вспышечной заболеваемости гепатитом А в Екатеринбурге (жители общежития Турбомоторного завода — 12 человек); Пестовском районе Новгородской области (17 человек); в г. Олекминске Республики Саха (Якутия) (50 человек); в пос. Медовое Калининградской области (8 человек). Причем при оценке широты распространения необходимо помнить, что на один случай заболевания, протекающего с желтухой, приходится как минимум пять случаев, протекающих без желтухи, которые обычно не регистрируются.
Страшен ли гепатит А? Вопрос о возможной летальности при гепатите А до сих пор остается открытым. Существуют исследователи, в том числе один из авторов этой статьи, которые полностью отрицают такую возможность. Тем не менее имеется достаточно большое количество научных публикаций, описывающих случаи фульминантного гепатита А (E. Tabor et al., 1984; I. Gust et al, 1992; J. N. Hanna et al., 2000). Во время шанхайской вспышки зарегистрировано 47 случаев смерти, что составило 0,015 % общего числа заболевших. Чаще фульминантный гепатит А регистрируется у больных хроническим гепатитом В, С, ВИЧ, а также наркоманией. Кроме того, не исключена триггерная роль вируса гепатита А в развитии аутоиммунного гепатита.
Суперинфицирование ВГА больных хроническим гепатитом В и С вызывает особую тревогу. Дело в том, что регистрируемый рост заболеваемости гепатитом В, С и ВИЧ-инфекцией, происходящий в России параллельно с ростом гепатита А, приведет к увеличению случаев микст-гепатитов и росту количества тяжелых форм этих заболеваний.
Что делать? Как бороться с гепатитом А — понятно. Это возможно сделать двумя путями.
- Кардинально изменить в лучшую сторону санитарно-гигиеническую обеспеченность жизни россиян. Этот путь ясен, но его реализация в самое ближайшее время маловероятна.
- Провести широкомасштабную вакцинацию, прежде всего лиц, составляющих группы повышенного риска инфицирования.
Чем вакцинировать? В настоящее время в России зарегистрировано и разрешено к применению несколько вакцин, полученных по сходной технологии. Первой вакциной, промышленный выпуск которой был начат фирмой GlaxoSmithKline в начале 90-х годов, была вакцина «Хаврикс-1440». В качестве основы здесь применяется инактивированный штамм вируса, обозначенный HМ175, выращенный на культуре клеток. Наряду с «Хаврикс-1440» (взрослая дозировка) зарегистрирован препарат для вакцинации детей — «Хаврикс-720». Цифры 1440 и 720 обозначают количество частиц инактивированного ВГА в одной дозе вакцинного препарата.
Наряду с вакциной «Хаврикс» зарегистрированы «Вакта» (фирма MSD США); «Аваксим» (фирма Aventis, Франция) и «Геп-А-ин-Вак», отечественный препарат, разработанный в 1986-1993 годах в Институте полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М. П. Чумакова РАМН и промышленно выпускаемый НП «Вектор». Все эти вакцины прошли необходимые испытания и могут быть применены для профилактики гепатита А.
Стратегия вакцинации против гепатита А
Ситуация, сложившаяся в России с гепатитом А, заставляет определиться со стратегией проведения этой работы. На наш взгляд, наиболее продуманный вариант был предложен академиком РАМН М. С. Балаяном (см. Мир вирусных гепатитов, 1999, № 9, с. 7-8).
Исходным пунктом его разработки стало положение о том, что в России достаточно интенсивная циркуляция вируса гепатита А сочетается с наличием значительной неиммунной прослойки населения и не слишком зависит от климатических факторов; основная заболеваемость приходится на детей, подростков и молодых людей, у которых чаще встречаются среднетяжелые и тяжелые формы гепатита.
Всеобщую вакцинацию М. С. Балаян предлагает проводить поэтапно, поскольку существуют ограничения финансового характера, затрудняющие 100%-ное обеспечение препаратом.
Первый этап вакцинации — прививать выборочно организованные детские коллективы (дошкольные и школьные), в которых на протяжении нескольких лет регистрируются случаи гепатита А.
Второй этап — будут охвачены все организованные детские коллективы, неорганизованные дошкольники, призывники в армию, работники предприятий общественного питания.
Третий этап — (идеальный) — все дети до 15-летнего возраста и выборочно серонегативные взрослые.
В дальнейшем, по мнению М. С. Балаяна, было бы достаточно вакцинировать только вновь родившихся, начиная со второго года их жизни.
Вакцина против гепатита А в российском календаре профилактических прививок по эпидемическим показателям
Приказом № 229 от 27.06.2001 утвержден новый календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, куда введена вакцинация против гепатита А начиная с трехлетнего возраста. При этом определены следующие группы населения, которые могут быть вакцинированы: дети, проживающие на территориях с высоким уровнем заболеваемости гепатитом А; медицинские работники, воспитатели и персонал детских дошкольных учреждений; работники сферы обслуживания населения, прежде всего занятые в организациях общественного питания; работники по обслуживанию водопроводных и канализационных сооружений и сетей; выезжающие в гиперэндемичные по гепатиту А регионы и страны, а также контактные лица по эпидпоказаниям.
Применение вакцины против гепатита А для ликвидации вспышек этой инфекции
Вакцинация населения против гепатита А во время вспышки позволяет ограничить распространение инфекции и служит наиболее эффективным приемом борьбы с гепатитом А. Положительный опыт в этом плане получен при использовании вакцины «Хаврикс» при ликвидации крупных вспышек в Словакии (V. Prikazsky et al., 1994); на Аляске (B. McMahon et al., 1996); в Монреале (H. Hockin J. et al. 1998); в провинции Бари, Юго-Восточная Италия (А. Craig et al., 1998) и других регионах. Проведенная вакцинация во время вспышек гепатита А указывает на необходимость как можно раньше начать соответствующие работы с охватом не менее 70-80% лиц, подлежащих вакцинации, что обеспечивает высокую эффективность данного мероприятия.
Иммунный ответ на вакцину против гепатита А и сроки поствакцинального иммунитета
Многочисленные исследования по оценке защитного уровня анти-ВГА определяют его как 20 mIU/ml. В ответ на однократное введение вакцины «Хаврикс» через один месяц антитела в защитном уровне вырабатываются у 94-98% привитых. Повторное введение вакцины обеспечивает 99-100%-ное наличие анти-ВГА (B. Jnnis et al., 1994; Ф. Коллард, 1998). Данные о продолжительности поствакцинального иммунитета свидетельствуют о том, что он может сохраняться по крайней мере 10-20 лет. Сведения о верхней границе защитного действия основаны на результатах изучения эффективности вакцины «Хаврикс» и в дальнейшем будут пересмотрены в сторону увеличения.
Оценка иммуногенной активности — серьезный этап в понимании вакцинопрофилактики. При проведении данного исследования необходимо помнить о важности применения высокочувствительных и специфичных диагностических препаратов. Так, при параллельном исследовании 77 сывороток крови подростков через 20 дней и 1,5 месяца после однократного введения одной дозы вакцины «Хаврикс-720», анти-ВГА в концентрациях, превышающих 20 mIU/ml, выявлены в 83,8 и 67,5% случаев с препаратом отечественного производства, а с диагностикумом HAV Total фирмы BIO-RAD, Франция, — в 97,3 и 93,5% случаев.
И все-таки вакцинироваться или нет против гепатита А? Ответ на этот вопрос однозначен: да. Наличие высокоактивной и безопасной вакцины дает возможность защитить себя и своих близких от гепатита А. А впрочем, можно ответить словами песни: «Думайте сами, решайте сами, иметь или не иметь». Иметь защиту от этой инфекции — или надеяться, что эта болезнь пройдет мимо вас.