1. В терапевтическое отделение поcтупила больная М., 58 лет, с направительным диагнозом: пневмония.
Заболела 7 дней назад, в первый день наблюдалось познабливание, боль в суставах, недомогание. Со второго дня болезни температура поднялась до 38,70С, появился сухой кашель. Лечилась ампиоксом в таблетках, эффект отсутствовал.
При осмотре: кожа чистая. В легких некоторое укорочение перкуторного звука в нижних отделах справа, мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичны, тахикардия, ЧСС=пульсу — 92 уд./мин. АД — 150/90 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, пальпируется селезенка.
Со слов больной: «В семье все болеют. Внук госпитализирован в больницу с пневмонией, у дочери тоже высокая температура и кашель, но она отказалась от госпитализации. Из животных дома есть кошка, недавно купили попугая».
- Поставьте предварительный диагноз, обоснуйте его.
- С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
- Составьте план обследования и лечения.
2. Больная П., 17 лет, вызвала врача «Скорой помощи». Жалобы на высокую температуру, нехватку воздуха, сухой кашель, сильную головную боль и боль в глазных яблоках. Больна третий день, заболевание началось остро, с озноба, головной боли, болей в мышцах и суставах, повышения температуры до 39,20С. Со второго дня появились боли за грудиной, сухой кашель, заложенность носа. На третий день температура снизилась до 380С, но усилился кашель, появилась скудная мокрота розового цвета, прогрессирующая слабость, чувство нехватки воздуха. При осмотре — состояние тяжелое. Беспокойна, не может лежать. Бледная, цианоз губ. При аускультации легких — дыхание жесткое, небольшое количество рассеянных, сухих и влажных хрипов. ЧД — 40 в минуту. Пульс — 120 уд./мин, ритмичный. АД — 80/40 мм рт. ст.
- Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.
- Определите тактику ведения больной.
Ответы на клинические задачи См. № 7 за 2001 год
1.
- Гельминтоз — ранняя (миграционная) фаза, вероятнее всего, аскаридоз. Диагноз поставлен на основании выявленного токсикоаллергического синдрома. В пользу аскаридоза свидетельствует наличие «летучих» инфильтратов в легких и данные эпиданамнеза.
- Дифференциальный диагноз проводят с анкилостомидозами, токсокарозом, трихинеллезом, филяриатозами, стронгилоидозом.
- РНГА с антигенами аскарид, обнаружение личинок в мокроте, гельминтологическое исследование фекалий в кишечной фазе.
2.
- Грипп. Осложнение: левосторонняя очаговая пневмония средней тяжести. В пользу данного диагноза свидетельствует острое начало болезни, озноб, костно-мышечная боль, боль в области лба, повышение температуры тела, появление насморка, першение в горле, кашель, боли в проекции трахеи, гиперемия и зернистость слизистой мягкого неба, улучшение самочувствия с последующим его ухудшением, появление болей в груди, дальнейшее усиление кашля. Данные перкуссии и аускультации позволяют поставить диагноз.
- По клиническим и эпидемиологическим показаниям необходима госпитализация.
- Рентгенография грудной клетки, анализ мокроты на флору с определением чувствительности к антибиотикам. Постельный режим, антибиотики широкого спектра действия. Сердечно-сосудистые средства, вдыхание увлаженного кислорода, отхаркивающие, десенсибилизирующие препараты, витамины.
3.
- Не укладывается. У больного имеются и внелегочные проявления: диспептический синдром, энцефалопатия; отсутствует эффект от пенициллинотерапии.
- Подобная картина болезни указывает на возможность пневмонической формы легионеллеза. В пользу этого косвенно свидетельствуют и данные анамнеза (работа землекопом, длительное табакокурение, злоупотребление алкоголем).