Каковы критерии диагноза «функциональный запор»?
Каковы этиопатогенетические механизмы функциональных запоров?
Каковы принципы медикаментозного лечения запоров?
Определение
Необходимо учитывать тот факт, что зачастую врач и пациент вкладывают в термин «запор» разный смысл. Так, в ходе одного исследования молодым людям был задан вопрос, что они понимают под термином «запор». Ответы были получены самые разнообразные: натуживание при акте дефекации (52%); твердый стул (44%); ощущение позывов на дефекацию в совокупности с невозможностью ее осуществления (34%); редкий стул (32%); ощущение дискомфорта в животе (20%); ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого (19%); необходимость проводить в туалете слишком много времени (11%).
Таким образом, ответ на этот вопрос является для пациента отнюдь не простым, что обязательно должно быть принято во внимание при опросе.
Запор характеризуется наличием затрудненной, редкой (два раза в неделю или реже) дефекации с ощущением неполного опорожнения кишечника.
Предварительный диагноз функционального запора предполагает отсутствие органической патологии и наличие следующих перечисленных ниже признаков.
- Симптомы, встречающиеся в порядке убывания: избыточное напряжение во время акта дефекации, твердый, или «овечий», кал, непродуктивные позывы на дефекацию, редкий стул и ощущение неполного опорожнения кишечника.
- Нарушения акта дефекации, включающие в себя более чем в 95% случаев снижение частоты дефекации (два или менее в неделю).
- Уменьшение массы стула — менее 35 г/сут. или натуживание, занимающее более 25% времени дефекации.
- Увеличение времени транзита, определяемого при помощи радиографической метки: по тонкой и толстой кишке — до 93 часов и более, по толстой кишке — до 47-70 часов.
Эпидемиология
Запор как симптом встречается более чем у 20% населения, у женщин несколько чаще, чем у мужчин. В США среди пациентов врачей общей практики больные, обратившиеся по поводу запора, составляют около 1,2%. Функциональный запор диагностируется в 3% случаев, преимущественно у женщин. Неожиданностью явилось то, что, последние исследования не обнаружили увеличения частоты функционального состояния запора с возрастом, в то время как ранее предполагалась, что это более характерно для пожилых людей.
Этиология
Причины возникновения запора как симптома:
- особенности питания (низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, употребление термически обработанной пищи, малое количество жидкости);
- сопутствующие заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, гиперкальциемия, неврологические нарушения, психические расстройства и др.);
- прием медикаментов (опиаты, психотропные средства, противосудорожные препараты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергические соединения);
- органические заболевания кишечника (болезнь Гиршпрунга, опухоли);
Причины возникновения функционального запора:
- нарушение пропульсивной активности толстой кишки;
- изменения аноректальной области.
Причины развития функционального запора следует искать в раннем детстве. Ребенок может произвольно сокращать наружный анальный сфинктер, удерживая тем самым каловые массы. Намеренное подавление позывов на дефекацию приводит не только к сокращению частоты стула и уменьшению его массы, но и увеличивает время транзита по кишке. Таким образом, неправильный подход к обучению ребенка гигиене акта дефекации может приводить впоследствии к таким нарушениям, как диссинергия мышц тазового дна и энкопрез.
У взрослых пациентов, имеющих признаки функционального запора, достаточно часто выявляется повышенный уровень тревожности.
Патогенез функционального запора
Нарушение пропульсивной активности толстой кишки.
Инертность толстой кишки определяется как ослабление моторики, характеризующееся снижением тонуса кишки и ее сократительной активности. Чаще встречается у женщин и лиц пожилого возраста.
Замедление транзита возникает вследствие усиления сегментарной сократимости ректосигмоидного отдела, что приводит к задержке каловых масс и возникновению их рефлюкса в проксимальном направлении.
При развитии этих изменений возникает задержка поступления содержимого в прямую кишку. Увеличение времени контакта слизистой оболочки с каловыми массами приводит к усилению абсорбции воды, в результате чего стул становится твердым, возникает ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого.
Изменения аноректальной области. Одним из вариантов функциональных расстройств аноректальной зоны является дисшезия.
Дисшезия — затруднение акта дефекации, как отмечалось многими авторами, возникает в 25% случаев запоров. Акт дефекации, по словам самих больных, требует значительного напряжения, оставляет ощущение незавершенности или сопровождается необходимостью мануального опорожнения кишки. Причинами дисшезии, помимо описанной выше дисфункции толстой кишки, могут быть:
- диссинергия мышц тазового дна, которая характеризуется парадоксальным сокращением или невозможностью расслабления мышц тазового дна при попытке совершить акт дефекации;
- дисфункция внутреннего анального сфинктера, характеризующаяся недостаточным ингибиторным рефлексом или полным его отсутствием и/или повышением тонуса анального канала при отсутствии органических причин, объясняющих это состояние.
Диагноз и дифференциальный диагноз функционального запора
Если жалобы пациента подпадают под вышеназванные критерии, необходимо, во-первых, провести диагностические исследования, чтобы исключить наличие органической патологии толстой кишки. Во-вторых, следует исключить наличие факторов, способствующих развитию запора как симптома, таких, например, как особенности питания, прием медикаментов, сопутствующие заболевания.
В том случае если при проведении обследования не удалось выявить органического поражения кишки и запор не является симптомом другого заболевания или следствием приема лекарственных препаратов, можно считать, что пациент страдает функциональным запором.
Для уточнения механизма развития функционального запора необходимы специальные методы исследования.
Нарушение пропульсивной активности толстой кишки подтверждается при проведении рентгенологического исследования брюшной полости по следующей методике: на протяжении пяти дней после приема больным радиоактивной метки выполняется рентгеноскопия для определения времени транзита по кишке. Прохождение за это время по меньшей мере 80% радионуклида указывает на нормальное время транзита. Задержка маркера в проксимальных отделах толстой кишки предполагает наличие дисфункции толстой кишки (ее инертность или замедление транзита).
Для выявления аноректальной дисфункции требуются более сложные иследования, такие как манометрия и электромиография, подтверждающие нарушения сократимости и расслабления мышц во время акта дефекации.
Подходы к лечению
При лечении функционального запора учитываются причины, вызвавшие это воспаление (если таковые удалось установить), а также тяжесть симптомов. У многих пациентов с нарушением пропульсивной активности толстой кишки хороших результатов удается добиться в результате использования неспецифических методов лечения.
К неспецифическим методам лечения относятся прежде всего диетические рекомендации.
Так, хорошо известно слабительное свойство диетических пищевых волокон. Согласно целому ряду проведенных исследований, считается, что они увеличивают массу стула. Однако другие исследования не подтвердили это предположение. Было обнаружено отсутствие корреляции между употреблением большого количества клетчатки и временем кишечного транзита. Все же по-прежнему может считаться общепризнанным тот факт, что пища, содержащая достаточное количество клетчатки, а также пищевые добавки с успехом применяются в лечении запоров. Слабительное действие пищевых волокон является комплексным и полностью не изучено. Вероятно, их воздействие связано с механическим растяжением стенки кишки неперевариваемой массой, удержанием молекул воды, увеличением бактериальной массы. Другой возможный механизм — стимуляция рецепторов слизистой оболочки кишки твердыми частицами. Таким образом, целесообразно рекомендовать больным включение в рацион продуктов, содержащих неперевариваемую клетчатку: злаки, корнеплоды, грибы, водоросли, фрукты, овощи.
При отсутствии эффекта от изменения характера рациона возникает необходимость в приеме слабительных препаратов. В первую очередь применяются слабительные, увеличивающие объем каловых масс. К препаратам этой группы относится мукофальк. Гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника, входящие в состав препарата, способны удерживать вокруг себя воду в количестве, во много раз превосходящем собственный вес. За счет этого каловые массы приобретают более мягкую консистенцию и увеличивается их объем. Таким образом, мукофальк нормализует функцию кишечника, не оказывая раздражающего действия; кроме того, препарат не всасывается и не вызывает привыкания. Еще одним положительным свойством мукофалька является способность препарата снижать уровень холестерина и ЛПНП. Назначается он в дозе 5 мг два-шесть раз в сутки. Если при лечении препаратами этой группы эффект отсутствует, возможно назначение осмотических слабительных или слабоабсорбируемых ди- и олигосахаров.
Осмотические слабительные. Представляют собой вещества, способствующие замедлению всасывания воды и увеличению объема кишечного содержимого с последующим раздражением интрарецепторов. Наиболее известный на сегодняшний день препарат этой группы — форлакс (активное вещество — высокомолекулярный макроголь 4000). Препарат вызывает увеличение объема кишечного содержимого и его разжижение за счет образования водородных связей с молекулами воды, ее задержки и накопления в просвете кишки. Благодаря высокой молекулярной массе форлакс не всасывается и не метаболизируется в ЖКТ, а также не вызывает структурных изменений толстой кишки и привыкания. При регулярном приеме форлакс обладает важным для слабительных средств свойством — способствует восстановлению естественных позывов на дефекацию и сохраняет регулярный стул, не требуя увеличения дозировки. Препарат позволяет достичь стойкого терапевтического эффекта у больных различного возраста. Не взаимодействует с другими лекарственными средствами. Рекомендуемая доза составляет 4 пакетика в сутки, в два приема. В такой дозировке препарат применяется до возникновения первого самостоятельного удовлетворительного акта дефекации, затем доза может быть уменьшена вдвое (1 пакетик два раза в день).
Слабоабсорбируемые ди- и олигосахара.
К препаратам этой группы относится дюфалак, активным действующим веществом которого является лактулоза, синтетический дисахарид, синтезирующийся посредством химической изомеризации из лактозы. Препарат в неизмененном виде достигает толстой кишки, где становится субстратом для бактерий, которые гидролизуют дюфалак до короткоцепочечных жирных кислот. Такое превращение его вызывает в толстой кишке ряд физиологических эффектов: во-первых, снижается рН и, как следствие этого, усиливается перистальтика, во-вторых, повышается осмотическое давление в просвете кишки, приводящее к задержке воды, увеличению объема химуса и ускорению его продвижения. Сочетание двух умеренных по силе действия физиологических механизмов вызывает клинический эффект, сравнимый с действием других слабительных средств.
Поскольку дюфалак является неперевариваемым дисахаридом, он практически не всасывается и не оказывает побочного действия. Доза подбирается индивидуально для каждого больного и может колебаться от 15 до 60 мл/сут.
Слабительные, усиливающие моторику. К препаратам этой группы относятся бисакодил, препараты сенны, цизаприд.
Бисакодил. Препарат ускоряет и усиливает перистальтику путем прямой стимуляции нервных окончаний в слизистой оболочке толстой кишки, а также усиливает слизеобразование в толстой кишке. Серьезных побочных эффектов не вызывает. Может быть назначен в дозе 5-15 мг в сутки, при приеме рer os эффект наступает через 6-8 часов, при использовании ректальных суппозиториев — через 15 минут.
Препараты сенны. Под влиянием препаратов этой группы происходит торможение всасывания из просвета кишки ионов натрия и воды, что приводит к увеличению объема кишечного содержимого и усилению моторики кишки. Препараты не всасываются. Рекомендуется прием в дозе 1-3 таблетки на ночь. Эффект развивается через 8-10 часов, стул нормализуется через несколько дней регулярного приема.
Цизаприд. Агонист 5НТ4-рецепторов. Механизм действия связан с повышением освобождения ацетилхолина из окончаний холинергических нервов брыжеечных сплетений кишечника и повышением чувствительности к нему М-холинорецепторов гладкой мускулатуры кишки, препарат не оказывает допаминергического эффекта. Максимальная суточная доза 40 мг, распределенных на четыре приема. С осторожностью следует назначать пациентам с нарушениями сердечного ритма (может вызывать удлинение интервала Р-Q).
Следует учитывать, что при приеме препаратов этой группы возможно появление или усиление спастических болей в животе.
Препараты, размягчающие фекалии (докузат натрия, жидкий парафин) в связи с наличием выраженных побочных эффектов в настоящее время не рекомендуются для широкого применения.
Восстановление функции кишки
Для больных, злоупотребляющих слабительными, а также пациентов с выраженным подавлением рефлекса на дефекацию может быть рекомендован метод восстановления нормальной двигательной функции кишки. Основные положения его следующие:
- прекращение приема слабительных, стимулирующих моторику;
- назначение диеты с большим содержанием клетчатки;
- присутствие в туалете 15-20 минут каждый день (лучше утром после еды), без обязательного совершения акта дефекации;
- при отсутствии стула на протяжении 48-72 часов — использование очистительной клизмы.
Метод эффективен у детей в 50-75% случаев. У взрослых его эффективность несколько ниже.
К специфическим методам лечения относится субтотальная колэктомия с илеоректальным анастомозом. Проведение этой операции рекомендуется только пациентам с выраженным нарушением тонуса кишки и ее пропульсивной способности при нормальной функции аноректальной зоны. Клиническое улучшение наблюдается в 50-100% случаев. Однако этот метод имеет ряд осложнений, таких как тонкокишечная обструкция (более чем у 1/3 пациентов), диарея, продолжение запоров. В связи с этим при назначении операции должны быть тщательно взвешены все аргументы «за» и «против». Вмешательство оправданно только в том случае, когда все попытки консервативной терапии оказались неэффективными.
При подозрении на наличие у больного аноректальной дисфункции целесообразно направление его для подбора терапии в специализированное учреждение, так как методы, использующиеся в лечении таких пациентов, являются достаточно специфическими.
Например, при диссинергии мышц тазового дна с успехом применяется биофидбектерапия (техника, основанная на обучении больного осознанному сокращению-расслаблению мышц тазового дна); при дисфункции внутреннего анального сфинктера — аноректальная миотомия. Однако разные авторы по-разному оценивают эффективность этого метода лечения. По результатам некоторых исследований, на протяжении двух лет после биофидбектерапии отмечается постепенное возвращение больного к исходному состоянию.
Таким образом, успешное лечение больных с функциональным запором предполагает их тщательное обследование с целью выявления ведущего патогенетического механизма и определения тактики последующей дифференцированной терапии.
Литература
1. Gat vol. 45 suppl. II, vol 45, 1999: 1155-1160.
2. Devroede G. Mechanism of constipation. In: Read NW, ed. The irritable bowel syndrome. London Grune and Stratton, 1985: 127-139.
3. Drossman D. A. Functional Bowel Disorders and Functional Abdominal Pain // The Functional Gastrointestinal Disorders Little, Broun and Company Boston/New York/Toronto/ London, 1994: 138-148.
4. Klauser A. G. et al. Behavioral modification of colonic function: can constipation be learned? Dig Dis Sci, 1990; 35: 1271-1275.
5. Sandler R. S., Drossman D. A. Bowel habits in young adults not seeking health care. Dig Dis Sci, 1987; 32: 841-845.
Клиническая картина функционального запора. Диагностические критерии функционального запора (Рим, 1999)
Критерии включают в себя два или более из нижеперечисленных симптомов, проявляющихся на протяжении 12 недель за год
- Натуживание при акте дефекации, занимающее по меньшей мере 1/4 его времени
- Фрагментированный и/или твердый стул по меньшей мере при одном из четырех актов дефекации
- Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже, чем при одном из четырех актов дефекации
- Ощущение препятствия при прохождении каловых масс в случае одного из четырех актов дефекации
- Необходимость проведения манипуляций, облегчающих акт дефекации, более чем при одном акте дефекации из четырех
- Сокращение числа актов дефекации до менее трех в неделю
Предполагается отсутствие у больного жидкого стула, а также достаточного числа критериев, необходимых для постановки диагноза синдрома раздраженного кишечника. Критерии теряют свою диагностическую ценность при приеме пациентом слабительных.