Каковы причины и факторы, предрасполагающие к развитию атопического дерматита?
В чем заключаются основные принципы терапии атопического дерматита?
Среди аллергических заболеваний кожи у детей одно из ведущих мест занимает атопический дерматит, распространенность которого, по данным эпидемиологических исследований, колеблется от 17 до 25% [1, 16, 17].
Проблема атопического дерматита чрезвычайно важна для педиатрии. Начинается атопический дерматит в раннем детском возрасте, но наблюдается практически во всех возрастных периодах. Для этого заболевания характерно упорное, непрерывно рецидивирующее течение. Отмечена тенденция к формированию тяжелых, резистентных к терапии форм заболевания, к снижению социальной адаптации и развитию инвалидизации ребенка [2, 9].
Согласно современным данным, патогенетическую основу атопического дерматита составляет аллергическое воспаление и гиперреактивность кожи, нарушающие естественную реакцию кожи на воздействие различных внешних и внутренних факторов. Ключевую роль в механизмах развития атопического дерматита играют IgE — опосредуемые реакции, обусловленные генетически детерминированной дисфункцией ТН2-лимфоцитов и рядом цитокинов, являющихся основными регуляторами синтеза иммуноглобулина Е [7, 10, 11].
Развитие атопического дерматита у детей тесно связано с воздействием различных аллергенов, причем у детей первых лет жизни ведущую роль играют пищевые аллергены (коровье молоко, яйцо, рыба, злаковые, овощи и фрукты оранжевой или красной окраски). С возрастом роль пищевой аллергии в развитии атопического дерматита уменьшается и доминирующее значение приобретают такие ингаляционные аллергены, как домашняя пыль, пыльца растений, грибковые и эпидермальные аллергены [8].
Среди факторов, предрасполагающих к развитию атопического дерматита у детей раннего возраста, следует отметить нарушение процессов пищеварения и всасывания из-за транзиторной ферментативной недостаточности, синдрома мальабсорбции, дискинезии билиарного и кишечного тракта, перенесенного вирусного или сывороточного гепатита, нарушения микрофлоры кишечника, заражения гельминтами и простейшими (лямблиоз, энтеробиоз, описторхоз) [9, 14].
При атопическом дерматите нарушение систем, защищающих организм от чрезмерного поступления аллергенов, а также систем, принимающих участие в элиминации антигенов из организма, приводит к тому, что длительное антигенное воздействие при наличии генетической предрасположенности обусловливает поломку адаптационно-компенсаторных механизмов организма и развитие иммунопатологических реакций [9].
Аллергическое воспаление кожи, нейродистрофические процессы во внутренних органах и коже, нарушения гемостаза, психосоматические расстройства являются факторами, способствующими хроническому течению атопического дерматита. Все вышеперечисленные факторы необходимо учитывать, подбирая схему лечения детей с атопическим дерматитом.
Современная терапия атопического дерматита является патогенетической и включает в себя проведение элиминационных мероприятий, медикаментозное лечение, наружную терапию, физиотерапию и санаторно-курортное лечение. Терапия должна быть строго индивидуальной с учетом клинической формы, стадии и периода болезни, сопутствующих патологических состояний и осложнений.
Среди элиминационных мероприятий ведущее место у детей раннего возраста занимает исключение причиннозначимых пищевых аллергенов с назначением специализированных диет, эффективность которых зависит от полноты выявления и исключения из рациона питания всех причиннозначимых продуктов [3, 4]. При этом непременным условием является их замена равноценными по питательной ценности и калоражу пищевыми продуктами, обеспечивающими максимальное удовлетворение возрастных физиологических потребностей детей в основных пищевых ингредиентах и энергии, что особенно важно в случаях ограниченного выбора используемых продуктов.
Специализированные диеты при атопическом дерматите назначаются не только с целью диагностики и лечения, они также имеют определенную профилактическую направленность.
На начальном этапе обследования ребенка до получения результатов специфической диагностики используется эмпирическая диета. Она предусматривает исключение из питания подозреваемых (по данным анамнеза и клиническим проявлениям) пищевых аллергенов, а также продуктов, обладающих высокой аллергизирующей способностью (яйца, рыба, икра, морские продукты, грибы, орехи, мед, морковь, малина, клубника, черная и красная смородина, цитрусовые, шоколад, помидоры). Необходимым условием является также исключение мясных бульонов, острых и крепко соленых блюд, пряностей, маринадов, кофе, какао, консервированных продуктов. Затем из пищевого рациона исключаются причинно-значимые пищевые аллергены, выявленные в ходе специфического аллергологического обследования.
При развитии пищевой аллергии у ребенка, находящегося на естественном вскармливании, соответствующие изменения вносятся в рацион кормящей матери, которой назначается специальная гипоаллергенная диета, предусматривающая исключение высокоаллергенных пищевых продуктов, а также продуктов, раздражающе действующих на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Молочные продукты разрешаются только в виде кисломолочных изделий, сметаны и неострого сыра. Гипоаллергенную диету кормящим матерям назначают на весь период кормления ребенка грудью [3]. Аналогичные диеты применяют у беременных женщин, страдющих аллергическими заболеваниями, особенно в течение последнего триместра беременности.
При аллергии к белкам коровьего молока назначают безмолочные диеты. У детей со слабо выраженной сенсибилизацией к белкам коровьего молока исключают цельное коровье молоко, пресные молочные смеси и творог. Этих детей переводят на такие адаптированные кисломолочные смеси, как «АГУ-1», «АГУ-2», ацидофильную смесь, «Бифилин» или гипоаллергенные смеси с частично гидролизованным белковым компонентом «Хипп-ГА», «Хумана-ГА», «Фрисопеп». Детям второго полугодия жизни можно назначать неадаптированные кисломолочные продукты — кефир, биокефир, «Биолакт», «Ацидолакт», а также продукты из сухого коровьего молока или молочных смесей, заквашенных специальными заквасками, содержащими бифидобактерии и ацидофильную палочку — «Наринэ», «Ацидофлора».
При выраженной аллергии к белкам коровьего молока (отсутствие положительной клинической динамики при использовании кисломолочных продуктов и выявленные высокие титры IgE- или IgG-антител к белкам коровьего молока) в качестве заменителя коровьего молока могут назначаться специализированные адаптированные смеси на основе изолята соевого белка, не содержащие молочного протеина и лактозы.
К ним относятся «Нутрилак-соя», «Хумана-СЛ», «Энфамил-соя», «Нутри-соя», «Бона-соя», «Фрисо-соя», «Хайнц — соевая смесь», «Туттели-соя»
Положительный эффект от применения соевых смесей проявляется, как правило, через 3-4 недели после начала их использования. При этом обязательно исключение из рациона молочных, кисломолочных продуктов и творога [6].
При аллергии к белкам коровьего молока и сое, наблюдающейся у 15-20% детей, назначаются специализированные гипоаллергенные лечебные смеси, приготовленные на основе гидролизатов молочного белка с высокой степенью гидролиза — «Прегестимил», «Нутрамиген», «Алиментум», «Пепти-Юниор», «Альфаре», «Пептиди-Туттели» [6]. Используются также гидролизаты белков молочной сыворотки с низкой степенью гидролиза белка — «Фрисо-пеп», « Хумана-ГА 1», Хумана-ГА 2», «Хипп-ГА».
Элиминационные диеты не утрачивают своего значения и у детей старшего возраста. Подходы к диетотерапии атопического дерматита у них являются также многоплановыми, требуют индивидуального подхода, максимально полного выявления непереносимых пищевых продуктов и тщательного подбора рациона. Успешное решение проблемы диетотерапии у детей старшего возраста во многом зависит от наличия специализированных продуктов, не уступающих элиминируемым [3]. При составлении диет у детей старшего возраста необходимо исключение из рациона таких напитков, как пепси-кола, кока-кола, фанта, игристые и шипущие вина, жевательная резинка, которые нередко являются причиной обострения кожного процесса.
Среди других элиминационных мероприятий у детей с атопическим дерматитом очень важны снижение уровня экспозиции к аллергенам жилищ, домашних животных, а также уменьшение контакта с причинно-значимой пыльцой растений.
Фармакотерапия атопического дерматита является одной из труднейших задач в педиатрии. До настоящего времени эта проблема далека от разрешения, несмотря на значительный прогресс в создании новых противоаллергических средств.
Полиорганность аллергических поражений при атопическом дерматите требует комплексного подхода к терапии этих детей, в связи с чем медикаментозная терапия предусматривает использование лекарственных средств, воздействующих на различные стороны патогенеза данного заболевания [12].
При назначении патогенетической и симптоматической терапии необходимо учитывать период заболевания: острый, подострый и ремиссию.
Для купирования острых клинических проявлений атопического дерматита назначаются антигистаминные препараты. Они представлены группой медикаментозных средств, конкурирующих с гистамином на уровне Н1-рецепторов. Связываясь с Н1-рецепторами, эти препараты предупреждают или сводят к минимуму аллергические реакции, блокируя индуцируемые гистамином эффекты. К антигистаминным препаратам относятся средства первого (тавегил, супрастин, диазолин, фенкарол) и второго (терфенадин, астемизол, лоратадин, цетеризин) поколений. Недавно на российском рынке появился первый препарат третьего поколения — телфаст, являющийся активным метаболитом антигистаминов второго поколения.
Эффективность антигистаминных препаратов первого поколения при лечении атопического дерматита установлена давно. Их лечебное действие проявляется быстро, в течение 15-20 минут; острые проявления аллергии купируются. Эти лекарства обладают рядом побочных эффектов: седативным и холинергическим (сонливость, сухость слизистых оболочек, особенно в области глаз, задержка мочи, запоры, тахикардия).
Антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, зиртек и др.) избирательно действуют на периферические Н1-рецепторы, обладают меньшей нейротоксичностью и седативным эффектом и в последние годы широко используются в терапии острого и подострого периодов атопического дерматита.
Появление первого антигистаминного препарата третьего поколения — телфаста — открывает новые возможности в терапии пациентов с аллергией. Телфаст действует высокоизбирательно на Н1-рецепторы. Являясь активным метаболитом, он не требует предварительной биотрансформации в печени, что отличает его от препаратов первого и второго поколений, и это обусловливает его более высокую эффективность и безопасность. Так, при приеме телфаста полностью отсутствует сонливость, его можно назначать одновременно с другими препаратами (антибиотиками и противогрибковыми средствами). При приеме данного препарата действие наступает быстро и сохраняется в течение 24 ч, что позволяет принимать его один раз в день. Не вызывает привыкания.
В терапии атопического дерматита применяются лекарственные средства, действие которых направлено на торможение секреции медиаторов аллергии — кетотифен (задитен) и кромогликат натрия (интал, налкром). Включение задитена в лечебный комплекс при атопическом дерматите уже с середины второй недели лечения приводит к улучшению общего состояния, аппетита, двигательной активности, уменьшению или исчезновению кожных высыпаний и ослаблению зуда. После трехмесячного применения задитена положительный результат отмечается у большинства детей с экссудативным компонентом воспаления кожи. Длительное лечение задитеном — от 6 до 12 месяцев — применяется у детей с поливалентной аллергией и у больных с частыми обострениями болезни.
Интенсивный зуд, раздражительность, беспокойство, нарушение сна обусловливают применение препаратов, обладающих седативным эффектом. Некоторые антигистаминные (тавегил, супрастин, диазолин, фенистил) и антисеротониновые (фенкарол, перитол, бикарфен) препараты обладают противозудным и седативным действием, в связи с чем они продолжают широко использоваться в терапии атопического дерматита. В некоторых случаях показано применение транквилизаторов (тазепам, седуксен, сонопакс, реланиум) и нейролептиков (резерпин, аминазин), антидепрессантов (мелипрамин, амитриптилин), которые, снижая возбудимость и нормализуя сон, способствуют разрешению патологических изменений на коже. Однако их назначение требует строгих обоснований; прежде всего необходимо учитывать психический статус больного.
Отчетливо прослеживающаяся связь между обострениями кожного процесса при атопическом дерматите и нарушениями функционального состояния органов пищеварения является обоснованием для назначения препаратов, устраняющих и нормализующих патологические процессы в желудочно-кишечном тракте. С этой целью используются различные ферментные и желчегонные препараты, улучшающие работу пищеварительных желез и моторику желудочно-кишечного тракта. Мероприятия по восстановлению нарушенных функций желудочно-кишечного тракта, нормализации процессов пищеварения проводятся обязательно, но дифференцированно, в зависимости от выявленных в процессе клинического обследования отклонений [14]. Диагностированный дисбактериоз кишечника у детей первого года жизни является показанием для целенаправленного воздействия на микрофлору с селективным уничтожением и заселением кишечника недостающими представителями флоры (препаратами бифидумбактерий, лактобактерий, колибактерий). Весьма важным моментом является общее воздействие на микрофлору с целью создания в кишечнике условий, неблагоприятных для нежелательных микроорганизмов и благоприятствующих заселению недостающими.
Оправданно использование в комплексной терапии атопического дерматита витаминных препаратов (бета-каротин, витамин А, витамин Е, В6, аскорбиновая кислота), улучшающих межуточный обмен, способствующих повышению адаптационных возможностей организма. Нецелесообразно применение комплексных поливитаминных препаратов, являющихся достаточно частой причиной обострений атопического дерматита.
Одним из перспективных направлений терапии атопического дерматита является фармакологическая коррекция нарушений иммунной системы с применением иммуномодулирующих препаратов, направленных на стимуляцию или угнетение функций клеток, участвующих в иммунном ответе.
У больных с атопическим дерматитом при схожей клинической картине могут быть разные иммунологические показатели, в связи с чем выбор конкретного иммуномодулятора селективного действия является одним из главных условий повышения эффективности иммуномодулирующей терапии и контроля за ее проведением. Разработаны показания для дифференцированного применения таких иммуномодулирующих средств, как тималин, тактивин, вилозен, зиксорин, нуклеинат натрия, противоаллергический иммуноглобулин, сандглобулин, специфическая иммунотерапия [9, 13]. В зарубежной литературе имеются сообщения об успешном применении циклофосфана при лечении больных с тяжелыми формами атопического дерматита. Однако данное направление терапии атопического дерматита требует дальнейших исследований и разработки четких показаний для назначения препарата.
Общую терапию атопического дерматита следует проводить в сочетании с наружным лечением. Рациональное использование наружных лекарственных средств с учетом морфологии и стадии заболевания в значительной степени повышает эффективность проводимого лечения и оказывает благоприятное влияние на регресс кожных проявлений аллергии. Ей уделяется большое внимание еще и в связи с тем, что используемые при этом лекарственные препараты оказывают не только местное, но и общее воздействие на организм через нервно-рецепторный аппарат посредством всасывания их через кожу. Исчезновение или уменьшение — с помощью местных лекарственных средств — кожных проявлений аллергии, а также таких субъективных ощущений, как зуд, боль, жжение, положительно сказывается на общем и психоэмоциональном состоянии ребенка.
Несмотря на огромное число лекарственных средств для наружной терапии, многие аспекты ее остаются спорными и не решены до сих пор. Частое и необоснованное изменение применяемых наружных средств ухудшает кожный процесс.
В острой стадии атопического дерматита с явлениями гиперемии, отека, везикулезно-папулезных высыпаний, регионального лимфаденита следует назначать примочки из крепкого настоя чая, коры дуба, 1%-ного раствора танина, 1-3%-ного раствора резорцина, 1-2-%-ного водного раствора метиленовой сини, фукарцина или жидкости Кастеллани. Пиогенные высыпания целесообразно тушировать спиртовыми растворами анилиновых красок или аэрозолей с антибиотиками. На очаги поражения без явлений везикуляции и мокнутия накладывают кремы, пасты-мази, содержащие серу, деготь, нафталан с противозудными средствами.
В настоящее время существует огромный арсенал кортикостероидных препаратов для наружной терапии атопического дерматита [5, 15], различающихся по силе противовоспалительного действия. Среди них в настоящее время выделяют препараты первого класса со слабым противовоспалительным и антиаллергическим эффектом. К ним относятся гидрокортизоновая, преднизолоновая и деперзолоновая мази. Латикорт, лоринден, локакортен, ультралан —это препараты второго класса, обладающие средним противовоспалительным действием. Адвантан, элоком, локоид, целестодерм, бетновейт, полькортолон относятся к третьему классу и являются сильнодействующими. Дермовейт, кутивейт — это препараты четвертого класса с очень сильным воздействием.
Несмотря на существующую «кортикофобию», местные кортикостероидные препараты продолжают занимать лидирующее положение в наружной терапии атопического дерматита. В большинстве случаев они назначаются, если традиционная наружная терапия не оказывает положительного эффекта.
Среди современных кортикостероидных препаратов наружного применения особого внимания заслуживают адвантан и элоком, обладающие выраженной биологической активностью и высокой степенью безопасности. Данные препараты могут быть использованы у детей раннего возраста. Эти местные кортикостероидные препараты применяются один раз в сутки, курс лечения составляет не более 14 дней.
Успехи в применении наружных кортикостероидных препаратов во многом определяется знанием механизмов их действия, химической структуры, фармакокинетики и фармакодинамики, а также учетом местных и системных побочных эффектов. На современном этапе терапии атопического дерматита местные кортикостероидные препараты назначаются в острый период заболевания, курс лечения составляет 5-7 дней, как правило, прием один или два раза в сутки.
После купирования острых проявлений на коже применяются пасты или кремы на основе дегтя или нафталана. В ряде случаев для устранения кожного зуда применяются мази или гели, содержащие антигистаминные средства (фенистил). В период ремиссии применяются кремы, содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, витамины, средства, блокирующие медиаторы аллергии.
В комплексе лечебных мероприятий, направленных на оздоровление детей с атопическим дерматитом, важное место принадлежит санаторно-курортному лечению. Для реабилитации детей с атопическим дерматитом показано пребывание как в санаториях, так и на курортах с морским климатом (Анапа, Сочи-Мацеста, Евпатория). Детям с хроническим течением атопического дерматита, имеющим сопутствующую патологию со стороны органов пищеварения, показана реабилитация в санаториях гастроэнтерологического профиля (Пятигорск, Ессентуки, Минеральные Воды).
Залогом успешной терапии атопического дерматита у детей является комплексное лечение, направленное на коррекцию различных звеньев этого заболевания, а также обеспечение систематического наблюдения у специалистов.
Литература
1. Авдеенко Н. В. Экологические факторы и аллергия у детей: Автореф. дис... канд. мед. наук. М. 1989, с. 21.
2. Балаболкин И. И. Современная концепция патогенеза и терапии атопического дерматита у детей. В cб.: Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. М., 1998., с. 113-119.
3. Боровик Т. Э. Медико-биологические основы диетотерапии при пищевой непереносимости у детей раннего возраста: Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 1994.
4. Воронцов И. М., Маталыгина О. А. Болезни, связанные с пищевой сенсибилизацией у детей. Медицина, 1986. 272 с.
5. Гребенюк В. Н., Балаболкин И. И. Прогресс в наружной кортикостероидной терапии атопического дерматита у детей // Педиатрия. 1998. № 5. С. 88-91.
6. Обухова Н. А. Переносимость соевых продуктов детьми первого года жизни с пищевой аллергией: Автореф. дис... канд. мед. наук. М., 1998.
7. Олисова О. Ю. Значение иммунного статуса в диагностике атопического дерматита: Тез. докл. VII Рос. съезда дерматол. и венерол. Казань. 1996. Ч. 1. С. 57
8. Потемкина А. М. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей. Казань. 1990. 320 с.
9. Ревякина В. А. Атопический дерматит у детей: Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 1993.
10. Сергеев Ю. В. Иммунные механизмы патогенеза и обоснование дифференцированных подходов к иммунокорригирующему лечению и профилактике атопического дерматита: Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 1990.
11. Ситкевич А. Е., Казеко А. Г. Профилактика и лечение аллергических заболеваний кожи у детей: Cправ. пособие. Минск, 1997.
12. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами (Практ. рук-во для врачей) / Под общ. ред. Л. Ф. Казначеевой. Новосибирск, 1999. 112 с.
13. Стасий Е. Д. Этиологическая структура, клинико-патогенетические варианты и терапия пищевой аллергии у детей: Автореф. дис... докт. мед. наук. М., 1997.
14. Торопова Н. П., Синявская О. А. Экзема и нейродермит. Екатеринбург, 1993, с. 447.
15. Шахтмейстер И. Я., Шварц Г. Я. Новые лекарственные препараты в дерматологии. М., 1995, С. 5-21.
16. Хаитов Р. М., Лусс Л. В., АриноваТ. У., Лысикова И. В., Ильина Н. И. Распространенность бронхиальной астмы, аллергического ринита и аллергодерматозов у детей по критериям ISAAC // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1998. № 9. С. 58-69
17. Dotterund L. K., Kvammen B., Boile R., Falk E. S. A survey of atopic diseases among school chidren in Sos-Varangar community: possible effects of subartic climate and industrial polution from Russia // Acta dermatol. Venerol. Scand. 1994/ N74. P. 124-128.