МУКОЛИТИКИ в комплексном лечении ХОБЛ

Рисунок 4. Динамика ОФВ₁ в общей группе ХОБЛ

Хроническая обструктивная болезнь легких, в самом определении которой заложен малоперспективный прогноз для больного, чаще всего нозологически представляется хроническим бронхитом, эмфиземой и бронхиальной астмой. Смертность при ХОБЛ в развитых странах колеблется в диапазоне 90 — 400 на 100000 среди мужчин и 20 — 200 на 100000 у женщин [6] в возрасте 65–74 лет. За 40 лет в США смертность от ХОБЛ выросла в пять раз, от эмфиземы в шесть раз, оставаясь стабильной при хроническом бронхите и бронхиальной астме [7]. Больные ХОБЛ начинают регистрироваться врачами в возрасте 25 лет и старше, а пик заболеваемости приходится на 65–75 лет.

Курильщики табака заболевают ХОБЛ в шесть раз чаще, чем некурящие, и эта зависимость тем наглядней, чем больше и дольше курит человек [20]. Таким образом, этиологически хронические обструктивные болезни легких связаны с ингаляциями полютантов, а факторами риска являются генетическая предрасположенность, возраст, ОФВ₁-антитрипсиновая недостаточность, инфекция и т. д. [8, 20]. Патогенетически уменьшение бронхиальной проходимости обусловлено бронхоспазмом, отеком слизистой, обтурацией слизью просвета бронхов, коллапсом мелких бронхов на выдохе и склерозом стенки бронхов. Учитывая главное — функциональный критерий ХОБЛ, а также патогенез болезни, основные усилия врачей направлены на уменьшение бронхиальной обструкции при проведении бронхолитической терапии [1, 9, 10, 11, 12].

Эффективность муколитиков при ХОБЛ продолжает активно изучаться [1, 2, 3, 4, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19].

Хорошо обоснованных рекомендаций на сегодня не существует. Именно это и явилось основанием для исследования эффективности муколитика амброксола (халиксола) у больных ХОБЛ.

Амбулаторно было обследовано 39 больных, 11 женщин и 28 мужчин в возрасте 43–71 лет. Критерием включения в исследование был ОФВ₁< 70% при наличии клиники прогрессирующей малообратимой или необратимой бронхиальной обструкции.

Исключались пациенты, имеющие или имевшие в течение предыдущих двух недель активный инфекционный процесс в дыхательных путях. В исследуемой группе были представлены следующие нозологические формы: хронический бронхит (24 человека), бронхиальная астма (11 человек), хронический обструктивный бронхит в сочетании с бронхиальной астмой (14 человек). Ингаляционные кортикостероиды в дозе 500-1000 мкг/сут. получали 16 пациентов. Из 24 больных хроническим бронхитом 12 были курильщиками. Бронхолитики входили в базисную терапию всех больных. Халиксол назначали в дозе 90 мг/сут. в течение двух недель. Оценка эффективности проводилась по данным ОФВ1 с интервалом в одну неделю, по выраженности дискринии и по самочувствию пациентов, оцениваемому ими самими по пятибалльной шкале.

При сравнении данных ОФВ₁ до и после лечения в общей группе больных ХОБЛ (39 человек) достоверных отличий не было получено: 56,87±13,6% до лечения и 70,12±22,41% после лечения. Достоверные отличия показателей ОФВ1 зарегистрированы в группе больных, не получавших стероиды (61,65±11,6% до лечения и 77,52±19,64% после), и в группе больных с хроническим гнойно-обструктивным бронхитом (56,18±10,57% до лечения и 76,64±19,3% после). Группы с достоверным приростом показателей ОФВ

₁ во время лечения амброксолом сравнимы по одному главному критерию — это больные с хроническим бронхитом. Показатели дискринии и оценка самочувствия в баллах во всех сравниваемых группах больных (получающие и не получающие стероиды, хронический бронхит — бронхиальная астма, общая группа больных ХОБЛ) были высокодостоверны. Положительная оценка больным эффективн��сти лечения не соответствовала недостоверным показателям оценки эффективности по ОФВ₁ ни в общей группе больных ХОБЛ, ни в группе «получающие — не получающие стероиды».

Из общего количества статей, зарегистрированных в Medline по теме «ХОБЛ — муколитики» (687 статей всего и 7 статей в 2000 году), на долю ХОБЛ амброксол приходится 61 статья всего и 1 за 2000 год. Продолжающиеся исследования не позволяют однозначно оценить эффективность муколитиков при ХОБЛ [1].

Если принимать во внимание основной механизм защиты легких — мукоцилиарный транспорт, то препараты, влияющие на цилиарную активность (ксантиновые производные, β₂-агонисты и холинолитики), являются препаратами выбора при лечении ХОБЛ, и это доказывается многочисленными публикациями [5-9]. Другое звено (слизеобразование и слизеотделение) также страдает при хроническом воспалении в бронхах и соответственно требует коррекции в ходе лечения. Назначаемое традиционно лечение — гидратационная терапия, гипертонические ингаляции, препараты йода и др. — оказывает клинический эффект. Современные муколитики — амброксол, ацетилцистеин, карбоцистеин имеют обоснование для применения in vitro, не всегда подтверждаемое в исследованиях in vivo. Неоднозначные данные исследований по ХОБЛ не позволили включить эти средства в перечень препаратов базисной терапии [1, 20]. Полученные в данном исследовании результаты не выявили достоверного увеличения ОФВ

₁ в общей группе ХОБЛ, но балльная оценка пациентами своего самочувствия и дискринии показывает достоверную положительную динамику. Увеличение ОФВ₁ в группе больных, не получавших ингаляционные кортикостероиды, и в группе больных хроническим обструктивным бронхитом совпадает с положительной оценкой пациентов по самочувствию и дискринии. Полученные результаты вероятнее всего связаны с тем, что муколитик амброксол (халиксол) не может быть универсально действующим препаратом, а его хорошие муколитические свойства, уменьшающие адгезию слизи, полнее реализуются у больных с дис- и гиперкринией, т. е. у больных с хроническим бронхитом. Там, где патогенетически бронхиальная обструкция связана с бронхоспазмом, отеком и дискинезией в большей степени, чем с дискринией, применение амброксола нецелесообразно.

Литература

1. Matthias Salathe, Thomas G., Adam Wanner. Treatment of mucociliary dysfunction // Chest 1996; 110: 1048-57.
2. Dechant K. L., Noble S. Endostine // Drugs 1996; 52(6): 875-882.
3. Ziment I. Acetelcystein: a drug that is much more than a mucokinetic // Biomed Pharmacother. 1988; 42: 513-519.
4. Melville G. N. Ismail S., Sealy C. Tracheobronchial function in health and disease. Effect of mucolytic substances // Respiration 1980; 40: 329-336.
5. Feinleib V., Rosenberg H. V., Cillons J. G., Delosier J. E., Pokras R., Chevarley F. M. Trends in COPD morbidity and mortality in the United States // Am. Rev. Res. Dis., 1989; 140: S9-S18.

6. Thom T. J. International comparisons in COPD mortality // Am. Rev. Respir. Dis. 1989; 140: S27-S34.
7. Cullinan P. Respiratore disease in England and Wales // Thorax 1988; 43: 949-954.
8. Buist A. S. Risk factors for COPD // Eur. Respir. Rev. 1996:6: 253-258.
9. Doll R. Peto R.,Wheatley K., Gray R., Sutherland I. Mortality n ralation to smoking: 40 years observations in male British doctors // Br. Med. J. 1994; 309:901-911.
10. Belman V. J., Botnick W. C., Shin J. W. Inhaled bronchodilators reduce dynamics hyperinflation during exercise in patiants with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996; 153: 967-975.
11. Anthonisen N. R., Wright E. C. and IPPB trial Group. Bronchodilator respons in chronic odstructive pulmonary disease // Am. Rev. Respir. Dis. 1986; 133: 814-819.
12. Nisar M., Earis J. E., Pearson M. G., Gal verley PMA. Acute bronchodilator trials in chronic obstructive pulmonary disease // Am. Rv. Respir. Dis. 1992; 146: 555-559.
13. Levin D. S., Little K. S., Laughlin K. R., et al. Addition of antichonergic solution prolongs bronchodilator effect of beta 2 agonists in patients with chronic obstructive pulmonary disease // Am. J. Med. 1996; 100: 405-485.
14. Teramoto S. Effects of ambroxol on spontaneous or stimulated generation of reactive oxygen species by bronchoalveolar lavage cells harvested from patients with or without chronic obstructive pulmonary diseases // Pharmacology 1999 Sep; 59(3): 135-41.
15. Gillissen A. Nacystelyn, a novel lysine salt of N-acetylcysteine, to augment cellular antioxidant defence in vitro // Respir Med 1997 Mar; 91(3): 159-68.
16. Musil J., Vnitr Lek. Fundamentals of hospital treatment in exacerbations of chronic obstructive lung disease // 1996 Oct; 42(10): 717-23
17. Michnar M., Milanowski J. Clinical evaluation of efficacy and tolerance of oral treatment with ambroxol in patients with chronic bronchitis.
18. Michnar M., Milanowski J. Clinical evaluation of efficacy and tolerance of oral treatment with ambroxol in patients with chronic bronchitis.
] 19. Lusuardi M., Capelli A., Salmona M., Tacconi M.T., Cerutti C.G., Donner C.F.Bronchitis after treatment with Ambroxol // Biopharm Drug Dispos 1995 Jul; 16(5): 393-401.
20. Puscinska E., Radwan L., Zielinski J. Effect of intravenous ambroxol hydrochloride on lung function and exercise capacity in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease //Respiration 1992, 59 Suppl 1:28-32

---

Обратите внимание!

• При выборе терапии у больных ХОБЛ следует ориентироваться на конкретную нозологическую форму с учетом степени выраженности того или иного патогенетического механизма: дискриния, бронхоспазм, обтурация.
• Назначение муколитиков оправданно при проведении комплексной терапии ХОБЛ
• Амброксол (халиксол) является активным муколитическим препаратом в группе больных ХОБЛ, имеющих дискринию
• При наличии синдрома дискринии наиболее объективным критерием эффективности муколитика в терапии ХОБЛ является ОФВ₁