ДИРОФИЛЯРИОЗ в Астраханской области

К вопросу о диагностике и лечении

Принято считать, что дирофиляриоз — редкая у человека глистная инвазия, однако практика последних лет показывает явную тенденцию к росту данной патологии. Так, группа авторов (Т. И. Авдюхина, А. Я. Лысенко, В. Г. Супряга, В. Ф. Постнова, 1996) по данным литературы с 1915 по 1995 год вместе с собственными наблюдениями проанализировали 110 случаев дирофиляриоза на территории России. Из них 23 случая были зарегистрированы в Астраханской области. С 1996 года в лаборатории госсанэпиднадзора г. Астрахани для исследования поступило 26 подобных гельминтов, удаленных из разных участков тела человека хирургами области.

Задачей настоящего исследования не являлось изучение эпидемиологии этого гельминтоза. Авторы данного сообщения проанализировали лишь случаи, которые наблюдали в процессе практической работы. Всего было 13 больных в возрасте от 11 до 59 лет (из них три мальчика в возрасте 11-14 лет, остальные женщины старше 22 лет). Обращает на себя внимание факт, что при первичном обращении больных к врачам разных специальностей (хирурги, терапевты, невропатологи) гельминтоз не выявлен своевременно ни в одном случае. Сложность раннего выявления связана с трудностью дифференциальной диагностики и низкой осведомленностью врачей об этой разновидности гельминтоза.

Выставлялись диагнозы: «атерома мягких тканей лба», «поствакцинальная олеома», «нейрофиброма мягких тканей левой голени», «опухоль передней грудной клетки», «реактивная лимфоаденопатия», «идиопатическое расширение сосудов области глазницы справа» и др. Во всех случаях основной жалобой больного было наличие «мигрирующей опухоли» в разных участках тела. Обращает на себя внимание выраженная подвижность паразита. Так, у больной Н., 22 лет, дирофилярия диагностирована, когда гельминт в очередной раз появился в области левой глазницы под кожей. При прикосновении к коже в этой области паразит быстро скрылся в глубине глазницы. В последующем в течение четырех месяцев гельминт появлялся в области лопатки справа, грудной железы слева, в области виска. Удалить паразита удалось из подкожной клетчатки левого предплечья (удаленный гельминт представлен на фото, длина — 110 мм, диаметр 1 мм). Во всех случаях дирофиляриоза локализация паразита в момент удаления была: в области лба, височной области, голени, в области предплечья, в подлопаточной области, в области передней грудной клетки, правой щеки. В одном случае (предположительный диагноз — реактивная лимфоаденопатия) при диагностической пункции опухолевидного образования после извлечения иглы из пункционного отверстия извлечен паразит длиной 70 мм, после чего инфильтрат мягких тканей самостоятельно разрешился в течение двух дней. В трех наблюдениях паразит был в центре удаленной опухоли в полости капсулы. Диагнозы до операции: «атерома мягких тканей области правой щеки», «атерома подлопаточной области», «атерома области лба».

Обращает на себя внимание наличие у больных общих симптомов: слабость, недомогание, головные боли, плохой сон. После удаления паразита уже на следующий день отмечалось значительное улучшение самочувствия, что можно объяснить не только интоксикацией продуктами обмена гельминта, но в значительной степени психотерапевтическим эффектом операции по удалению гельминта. В связи с последним особого внимания заслуживают случаи, когда после неоднократных обращений к врачам разных специальностей с жалобами на «переползающую опухоль» больные попадают в психдиспансер (одно наблюдение), онкодиспансер (семь наблюдений) с направительным диагнозом соответствующего профиля. Следует также отметить, что промежутки времени между фиксируемыми визуально появлениями паразита в разных участках тела могут достигать двух месяцев. Возникает вопрос: где же в этот промежуток времени находится гельминт?

Таким образом, целью данного сообщения является желание привлечь внимание врачей к редкому гельминтозу — дирофиляриозу, который особенно часто стал встречаться в южных районах России.

Единственным методом лечения филяриоза является хирургическое удаление паразита. Операцию можно проводить под местной анестезией в условиях поликлиники. Исключением могут являться случаи нахождения гельминта в сложных анатомических областях (орган зрения). Обращает на себя внимание, что во всех случаях у больных обнаружена только одна особь паразита (самка), что подтверждено дальнейшим наблюдением за больными в течение двух лет и более.

Следует отметить, что не все удаленные паразиты или их фрагменты идентифицированы в отделе паразитологии Центра госсанэпиднадзора, что не позволило их суммировать с вышеуказанными 26 случаями. Так, после их удаления в областном онкодиспансере в 6 из 7 случаев проводился гистологический анализ удаленного образования (паразита и/или его капсулы), и после исключения злокачественной опухоли диагноз «дирофиляриоз» устанавливался по косвенным морфологическим признакам. Это подчеркивает неосведомленность практикующих врачей о необходимости паразитологического исследования и регистрации каждого случая органами санэпиднадзора.

Краткая справка о биологии паразита по данным литературы

«Из большой группы трансмиссивных (передающихся через насекомых) гельминтозов-филяриидозов на территории России выявляется только один — дирофиляриоз, вызываемый Dirofilaria repens — паразитом собак и кошек, включая диких животных семейства псовых и кошачьих. Для человека дирофиляриоз — зоонозная инфекция. Переносчиками возбудителей являются комары родов Ahopheles, Culex, Aedes. Паразитирующая самка дирофилярии живородящая. Микрофилярии локализуются в крови животных и во время кровососания комаров проникают в их кишечник и гемоцеле. В теле комара они развиваются, проходя последовательно стадию личинки 1, 2 и 3-го возраста. При укусе комара личинки 3-го возраста выпадают на поверхность кожи и активно внедряются в подкожную клетчатку. Здесь они линяют еще раз, превращаясь в течение 10-15 дней в личинки 4-го возраста. Еще через два месяца они становятся молодыми неполовозрелыми особями. Их размер на этой стадии достигает 1-2 см. Молодые гельминты активно мигрируют по подкожной клетчатке, превращаясь во взрослых особей. Длина взрослой самки-паразита достигает обычно 170 мм (единичный экземпляр — 200 мм), ширина — 1 мм. Больной человек не является источником заражения и не участвует в распространении этой инвазии (В. Г. Супряга соавт., 1996).

Таким образом, из доступной литературы мы не узнали:

• чему равна продолжительность жизни паразита в теле окончательного хозяина? По данным В. Ф. Постновой, в одном наблюдении срок максимально длившегося заболевания до удаления живого паразита равен 12 годам;
• какой срок проходит с момента заражения (укуса комара) до формирования взрослой особи?
• какие методы лечения, кроме хирургического, можно применять для лечения гельминтоза, особенно если велик риск травматизма от вмешательства (например, орган зрения) или локализация гельминта неизвестна?
• возможна ли серологическая диагностика этого гельминтоза у человека и животных?

Литература

1. Авдюхина Т. И., Лысенко А. Я., Супряга В. Г. и др. // Вестник офтальмологии. 1999. № 3. С. 36-39.
2. Постнова В. Ф., Абросимова Л. М., Ковтунов А. И. и др. // Медицинская паразитология. 1996. № 4.
3. Эпштейн Ш. И., Лычманов Н. Г. // Медицинская паразитология. 1954. № 2. С. 175-176.

Комментарий к статье «Дирофиляриоз в Астраханской области»

Дирофиляриозы — трансмиссивные гельминтозы, которые чаще всего паразитируют в подкожной клетчатке животных семейства псовых. Заражение человека происходит в местах распространения комаров, встречается редко, так как у человека гельминт обычно не достигает половозрелости. Наиболее частая зона поражения — область вблизи глаза, возможно в связи с тем, что эта область наиболее открыта для комаров. Редко дирофилярии можно найти в необычных для этого паразита местах: головном мозге, брюшной полости, подкожных тканях и спинном мозге.

Заболевание встречается на юге Европы, в Италии, Венгрии, в странах Балканского полуострова, в Турции, а в последние два десятилетия его чаще регистрируют в США и Шри-Ланке, на территории нашей страны дирофиляриоз встречается в Средней Азии, Узбекистане, Казахстане, Армении, Грузии и на юге Украины. Ранее северная граница местных случаев заражения дирофиляриозом проходила на широте 53-54° с. ш. (Московская, Тульская области; Алтайский край), а в 1998 году дирофиляриоз зарегистрирован в Новосибирске (55° 10

^/

Клиническая картина заболевания определяется местом нахождения гельминта. Дирофиляриоз может протекать с поражением легких, быть причиной тяжелого кашля, реже поражается сердце. Развиваясь под кожей, гельминт образует характерные резко болезненные узлы с выраженной эозинофильной инфильтрацией вокруг паразита. Глазные поражения при дирофиляриозе возникают наиболее часто. Обычно образуются узлы под кожей век или под конъюнктивой. Иногда такие узлы распространяются вглубь глазницы. Образование узла может сопровождаться отеком века, хемозом конъюнктивы. Заболевание может служить причиной выраженной и упорной гиперемии конъюнктивы. При развитии узлов в глазнице могут развиться тенонит, отек, эритема, выраженные боли, экзофтальм. Из других глазных симптомов отмечаются слезотечение и диплопия.

Диагностика затруднена, в ряде случаев установлению диагноза помогает подробный анамнез. Для диагностики успешно используют микроскопию нативного мазка крови или сыворотки крови, модифицированный метод Кнотта, а также иммунологические исследования (МНИФ, ИФА). Метод непрямой иммунофлюоресценции (МНИФ) используется для обнаружения антител к микрофиляриям и имеет специфическую полноценность при диагностике истинного дирофиляриоза, а также тех случаев, когда личинки отсутствуют из-за иммунного разрушения. При помощи иммуноферментного анализа (ИФА) можно обнаружить антитела к дирофиляриям или сам антиген. МНИФ и ИФА разработаны за рубежом, где получили широкое распространение благодаря их точности, чувствительности, специфичности и быстроте диагностики. После успешной терапии дирофиляриоза методы ИФА (1 год) и МНИФ (6 месяцев) дают положительный результат при определении антител.

Рентгенография грудной полости хотя и не является хорошим методом обнаружения дирофилярий, но позволяет косвенно определить степени инвазии по оценке легочных паренхиматозных изменений. Рентгенографические изменения, которые развиваются на ранних стадиях болезни, присутствуют приблизительно в 85% случаев. Рентгенографические изменения включают увеличение правого желудочка (60% случаев), расширение легочной артерии в месте ее выхода из сердца (70%), расширение и увеличение рентгенографической плотности легочных артерий (50%), а также извитость легочной артерии (50%). Если при этом имеет место сердечная недостаточность, то отмечается увеличение синуса полых вен, печени и селезенки, а также наблюдается плевральный выпот или асцит.

Наиболее часто при дирофиляриозе встречаются гипохромная анемия, нейтрофилия (20-80% случаев), эозинофилия (85%) и базофилия (60% случаев).

Лечение и профилактика. Рекомендуется хирургическое удаление узлов под местной анестезией. В Японии разработан метод механического удаления паразита с применением гибких щипцов (этот метод эффективен в 90% случаев). В порядке исключения гельминт может быть извлечен через разрез; он может также выйти самостоятельно после спонтанного вскрытия абсцесса. Поскольку дирофиляриоз поражает главным образом животных и заболевания человека носят случайный характер, то обычно у человека обнаруживают только одного гельминта.

В связи с тем что в организме человека дирофилярия не достигает половой зрелости, а следовательно, не отрождает микрофилярий, применение микрофилярицидных препаратов не показано. Несмотря на это, некоторые авторы считают, что назначение диэтилкарбамазина (ДЭК) позволяет обездвижить гельминта, который склонен к миграции и способен спонтанно выйти из узла, что может привести к осложнениям. ДЭК применяют внутрь в дозе 2 мг/кг три раза в день в течение 10 -30 дней. Антибиотики показаны при вторичной бактериальной инфекции.

В отдельных случаях ДЭК может вызвать аллергическую реакцию на погибших гельминтов (лихорадка, кожная сыпь, воспаление лимфатических узлов). При возникновении такой реакции назначают кортикостероиды и другие противоаллергические препараты.

Для профилактики дирофиляриоза необходимо ежегодно обследовать собак в ветеринарных учреждениях.

Несмотря на кажущуюся экзотичность для России такой гельминтной инвазии, как дирофиляриоз, работа, посвященная клиническим и другим аспектам данного заболевания, в настоящее время имеет несомненный научно-практический интерес в связи с усиленной миграцией населения на территории нашей страны, в том числе и с территорий, эндемичных для данной нозоформы.

Л. И. Мельникова, кандидат медицинских наук МГМСУ, Москва