Пути оптимизации работы амбулатории врачей общей практики

Согласно концепции развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, на территории страны происходит поэтапное реформирование системы организации медицинской помощи населению. Меняются приоритеты — центр тяжести смещается с лечения на профилактику, со стационарной помощи на амбулаторное звено (Дмитриева Т. Б., 1998; Шевченко Ю. Л., 1999). В этих условиях врачам общей практики (ВОП), действующим в структуре амбулаторных учреждений, отводится основная роль в системе первичной медико-санитарной помощи, призванной осуществлять основной объем профилактической работы, удешевить процесс лечения, обеспечить определенный социальный эффект.

Для уменьшения экономических затрат на территории Самарского региона широко развиваются стационарзамещающие технологии (дневной стационар, стационар на дому), которые позволяют повысить доступность стационарной помощи, сократить сроки лечения, улучшить преемственность помощи между стационарами и поликлиникой, расширить возможности активного оздоровления и оптимизации лечения диспансерных групп больных, исключить стрессовый фактор пребывания в больничных условиях, уменьшить затраты на лечение (Болтенко Н. Н. и соавт., 1999).

Важное направление реформирования здравоохранения — внедрение института общих врачебных практик (ОВП). Целью создания юридически самостоятельных амбулаторий врачей общей практики (АВОП) на территории России явилось стремление повысить ответственность медицинских работников за каждого пациента, более эффективно и рационально использовать имеющиеся ресурсы в условиях недостаточного финансирования (Денисов И. Н., Иванов А. И. и соавт., 1996). Полученные ВОП знания, изменившийся юридический статус участкового врача дают возможность расширить объем медицинской помощи по узкопрофильным направлениям (ЛОР-заболевания, глазные болезни, неврология, хирургическая патология), в том числе оказание помощи подросткам и детям. Это позволяет снизить затраты на внешние консультации и акцентировать внимание узких специалистов на сложных диагностических ситуациях и ведении диспансерных групп больных (Галкин Р. А., Павлов В. В., Кузнецов С. И., 1996).

Целью нашего исследования явилась разработка комплексной научно обоснованной программы оптимизации работы АВОП по оказанию первичной медицинской помощи населению.

Предпринятые нами меры по организации первичной медико-санитарной помощи населению на базе АВОП Ленинского района г. Самары дала следующие результаты.

• Благодаря реализации на практике знаний и умений ВОП (критериально ориентированное обучение — сертификат ВОП) удалось изменить структуру амбулаторного приема. 3а 9 месяцев 2000 года в структуре приема 30,2% заняли больные неинтернистического профиля. Из них: 3,6% — болезни глаз; 4,7% — заболевания уха, горла и носа; у 14,6% — болезни нервной системы; 5,8% — хирургические заболевания; 1,5% — эндокринологическая патология. Это позволило уменьшить число внешних консультаций специалистов с 54 (1999 г.) до 28 в месяц (9 мес. 2000 г.); снизить затраты в среднем на 10 466 руб. в месяц без ущерба для качества ведения пациента (сроки, исходы лечения аналогичны таковым у узких специалистов по критерию законченного случая поликлинического обращения). Лечение у врача общей практики (по усредненному случаю) обходится на 18-26% дешевле, чем аналогичные услуги узких специалистов. Внимание последних было акцентировано на сложных диагностических и лечебных ситуациях. ВОП координирует действия всех консультантов, аккумулирует и вводит в единое русло разнородные направления вмешательства, реализует современное направление доказательной медицины «монотерапия при полипатологии».
• Внедрение стационарзамещающих технологий — дневного стационара (ДС) позволило за 9 месяцев 2000 года оптимизировать ведение 211 пациентов с различными заболеваниями (из них 118 — работающее население) в возрасте от 28 до 77 лет с хорошим и удовлетворительным конечным результатом терапии. Пролечено 38 человек с заболеваниями органов дыхания, 62 больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, 35 пациентов с заболеваниями органов пищеварения и гепатобилиарной системы, 12 человек, страдающих заболеваниями мочеполовой системы, 46 больных неврологического профиля, 18 человек с эндокринологической патологией.
  
  Медико-экономическую эффективность мы определяли при сравнении затрат по дневному стационару (затраты на медикаменты, заработную плату медицинских работников, коммунальные услуги) со стоимостью лечения в стационарах 1-й категории. Введение новой технологии позволило сэкономить 290 384 руб. средств амбулатории.
• Впервые в условиях дневного стационара амбулатории использован лекарственный тест для больных с наиболее распространенными на территории обслуживания заболеваниями — хроническими обструктивными заболеваниями легких (ХОБЛ) и артериальной гипертензией (АГ). Проведен подбор адекватной терапии препаратами из перечня льготных медикаментов у 41 больного с ХОБЛ и 49 лиц с АГ. Повышена эффективность лечения заболеваний за счет исключения ненужной дорогостоящей полихимиотерапии при хорошем и удовлетворительном конечном результате лечения, снижении коэффициента стоимость/эффективность. Экономическая эффективность составила 12 747 руб.
• Разработаны и внедрены программы семейной профилактики в 22 семьях, где родители страдали ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью с факторами риска (курение, ожирение, малоподвижный образ жизни, низкая толерантность к углеводам). У детей и подростков в этих семьях выявлены начальные признаки нейроциркуляторной дистонии, юношеского диспитуитаризма, избыточная масса тела, гиподинамия. Программа семейной профилактики включала диететику (снижение общего калоража, потребления жиров, углеводов, соли); дозированные физические тренировки; отказ от курения, психологический тренинг.
  
  В семьях с преимущественной патологической пораженностью родителей ХОБЛ (18 семей) дети и подростки болели респираторными аллергозами, частыми острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Реализованы программы гигиены жилища, одежды; диететики (пищевой дневник); санации хронических очагов инфекции; дозированных физических нагрузок, дыхательной гимнастики.
  
  Во всех семьях 1-й группы через 6-12 месяцев отмечено не только снижение частоты, длительности и тяжести обострений, уменьшение с 12 до 8 дней в год на одного работающего временной нетрудоспособности, отсутствие прогрессирования органных поражений, но и повышение индекса качества жизни (с -3,65±1,3 до -1,68±0,54 балла) детей и подростков. В семьях 2-й подгруппы добились не только снижения частоты приступов удушья, улучшения показателей функции внешнего дыхания, уменьшения периодов нетрудоспособности (с 11 до 6 дней в год на одного работающего) у взрослых, но и достоверного снижения частоты ОРВИ и обострений респираторных аллергозов у детей и подростков (сокращение пропуска занятий в школе с 28 до 17 дней на одного учащегося в год).
• Впервые в штат АВОП введен медицинский психолог. Отработана схема взаимодействия медицинского психолога с ВОП, по запросу врачей проведены 233 первичные консультации лиц с соматоформными расстройствами. Формулировка диагнозов осуществляется в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра и Психиатрическим синопсисом 4-го пересмотра. 121 консультация (52%) была связана с психосоматическими расстройствами; 56 пациентов (23%) страдали ипохондрией; у 37 человек (16%) выявлена скрытая депрессия, дистимические расстройства, сопровождающиеся соматическими нарушениями; у 19 больных (9%) — конверсионные расстройства. Психодиагностику осуществляли методами, наиболее приемлемыми в ОВП: личностный опросник Бехтеревского института «Тип отношения к болезни» (Личко А. Е., Иванова И. Я., 1980); цветовой тест Люшера; сокращенный многофакторный опросник для исследования личности; интегральный тест «Качество жизни» (КЖ) из пакета программ автоматизированных медико-психологических обследований «Медитест» (Лебедев В. Б., 1993).

Психокоррекцию проводили методами групповой и индивидуальной психотерапии, психотерапевтического потенцирования. Знания, полученные ВОП в области медицинской психологии, «малой психиатрии», позволяет ему ориентироваться в психосоматических болезнях, «телесных сенсациях» ипохондрического синдрома невротического уровня, соматизированных депрессиях монополярного типа.

Самостоятельно либо при содействии медицинских психологов ВОП избавлял пациентов от ненужной полихимиотерапии препаратами из «списка жизненно необходимых», что принесло существенный экономический эффект амбулатории (14 526 руб.).

Отказ от ненужной полихимиотерапии, подчас многолетней, за счет средств пациента — не только лучший способ профилактики лекарственной болезни, но и существенный элемент повышения качества жизни пациента и его семьи за счет экономии средств на покупку ненужных дорогостоящих лекарств. Оценка эффективности медико-психологической помощи проводилась по экономическим критериям и изменению КЖ. Расчет медико-экономической эффективности работы медицинского психолога осуществлялся исходя из возможных расходов на дополнительные методы диагностики, консультации узких специалистов, лечение у психотерапевта психоневрологического диспансера. Полученные цифры сравнивались с затратами на содержание медицинского психолога (заработная плата, коммунальные услуги, медикаменты). За 9 месяцев 2000 года достигнута экономия средств амбулатории в объеме 58 138 руб.

В результате данной работы научно обоснованы и реализованы основные пути оптимизации работы амбулатории врачей общей практики —снижение экономических затрат без ухудшения уровня диагностики, лечения, профилактики. Начали функционировать программы воспитания в семьях потребности в здоровье через привитие навыков здорового образа жизни, профилактики болезней «группы риска» в семье. У пациента появился «свой» врач, заинтересованный не только в излечении болезней, но и в сохранении здоровья конкретного пациента и его семьи, «медицинский адвокат», квалифицированно решающий его медицинские проблемы.