Органосохраняющая сочетанная лучевая терапия и комбинированное лечение с ампутацией полового члена и последующим пластическим восстановлением, по нашим наблюдениям, не только позволяют излечить больных, но и являются основными факторами психологического положительного воздействия на них
 |
Так как процент заболеваемости невелик, снизилась онкологическая настороженность врачей. Урологи редко встречаются с этой категорией больных, а порой заболевание выявляют лишь после амбулаторных операций по поводу фимоза. Судя по литературным данным, эта локализация рака протекает злокачественно и в результате позднего обращения или неадекватного лечения больные быстро погибают. К тому же далеко не многие лечебные учреждения располагают всеми возможностями лечения рака полового члена.
В Российском научном центре рентгенорадиологии наблюдались 22 пациента, страдающие раком полового члена. Возраст больных колебался от 42 до 65 лет. У всех больных опухоль располагалась на головке полового члена, в области венечной борозды или на внутреннем листке крайней плоти и в дальнейшем распространялась на смежные структуры. Как правило, опухолевому процессу сопутствовал рубцовый фимоз или хронический баланопостит. Размеры опухоли колебались от 5 мм до 7см в наибольшем измерении. В 50% случаев до лечения определяли увеличенные паховые лимфатические узлы с одной или обеих сторон.
При поступлении больных раком полового члена в РНЦ РР одной из основных задач, которые совместно решают урологи, радиологи, химиотерапевты, помимо радикальности лечения, является сохранение органа. В арсенале врача — оперативное лечение, внутритканевая лучевая терапия, близкофокусная рентгенотерапия, дистанционная гамма-терапия, химиотерапия. Наш опыт сделал нас сторонниками органосохраняющей сочетанной или комбинированной терапии.
Рак полового члена требует высокой техники лучевой терапии и хирургического лечения.
В большинстве случаев лечение начинается с дистанционной гамма-терапии. Облучению подвергается половой член и подвздошно-бедренные зоны. Половой член для облучения помещается в «кроватку» из пенополиуретана, которая позволяет облучать головку полового члена спереди или сзади, с одного переднего или с двух встречных полей размерами 4х4, 4х5, 4х6 см. «Кроватка» выводит 100-процентную изодозу на кожу (опухоли, как правило, поверхностные или экзофитные), а также позволяет отграничить зону облучения от бедер и мошонки. Мошонка дополнительно прикрывается свинцовым защитным блоком. Разовая доза составляет 2 Гр, суммарная доза облучения — 20 Гр. Дозу выше 20 Гр подводить не следует из-за развития тяжелой местной лучевой реакции. Одновременно проводится облучение зон регионарного метастазирования обычным фракционированием до суммарных очаговых доз 36-46 Гр. При небольших поверхностных или экзофитных опухолях без инфильтрации подлежащих тканей такую же дозу можно подвести за счет близкофокусной рентгенотерапии.
На втором этапе проводится внутритканевая гамма-терапия штырьковыми источниками Со60 с повышенной активностью на концах способом ручного последовательного введения. При внутритканевой гамма-терапии мы также используем защитные прокладки из пенополиуретана, которые служат для компенсации наклонных поверхностей. При этом часть активной длины источников может оказаться в тканеэквивалентном материале. Мощность дозы 0,6-1,0 Гр в час. Очаговая доза ~40 Гр. В дальнейшем развивается местная лучевая реакция, которая исчезает через 1-1,5 месяца. По истечении этого срока можно установить, излечена ли первичная опухоль. Под нашим наблюдением находятся больные, которым проводилась сочетанная лучевая терапия и у которых сроки безрецидивного течения превышают 5-10 лет.
В случае если сохраняется остаток опухоли или опухоль первоначально была таких размеров и имела такую степень распространения, что после дистанционной гамма-терапии (СОД не должна быть >36 Гр) оказалось технически невозможно провести внутритканевую гамма-терапию (стадии опухоли Т3-4), показана ампутация полового члена. В случае наличия подозрительных на метастатическое поражение лимфоузлов регионарных областей (по данным УЗИ) показана двусторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия — операция типа Дюкена. Мы являемся сторонниками обязательной двусторонней паховой лимфаденэктомии при сочетанной лучевой терапии или комбинированном лечении рака пениса, так как, по нашим наблюдениям, почти у 1/3 больных во время операции были выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах.
При наличии неподвижных, «вколоченных» метастатических лимфоузлов в паховых областях, когда оперативное вмешательство не представляется возможным, лучевая терапия может быть продолжена с локальных полей до СОД ~60-65 Гр на глубине 3 см. Если после этого метастатические узлы приобретают подвижность, мы проводим операцию. В противном случае прибегаем к химиотерапии. Химиотерапию назначаем также при наличии отдаленных метастазов.
Рак пениса подчас требует неординарных решений. Так, одному пациенту с запущенным процессом произвели экстирпацию полового члена с выведением уретры на промежность в виде «бутоньерки» и с мочеиспусканием по женскому типу.
В заключение хочется сказать, что сочетанная лучевая терапия и комбинированное лечение позволяют провести радикальное лечение больных раком пениса. Органосохраняющая сочетанная лучевая терапия и комбинированное лечение с ампутацией полового члена и последующим пластическим восстановлением, по нашим наблюдениям, не только позволяют излечить больных, но и являются основным фактором психологического положительного воздействия на них.
Так можно ли сохранить орган при раке полового члена? Можно, если подходить к решению этого вопроса комплексно и технически грамотно использовать все современные возможности лечения.
Литература:
- Бырзу И., Григореску Шт. Рак пениса // Радиотерапия в клинике. Бухарест: Мед. изд-во, 1981, с. 646-648.
- Матвеев Б. П., Гоцадзе Д. Т. Химиотерапия рака полового члена // Урол. и нефрол. 1981. № 4. С. 39-42.
- Е. С. Киселева, Г. В. Голдобенко, С. В. Канаева и др. Лучевая терапия злокачественных опухолей. Руководство для врачей. М.: Медицина, 1996. 464 с.
- Оперативная урология / Под ред. А. Н. Лопаткина, И. П. Шевцова. Л.: Медицина, 1986.
- Руководство по урологии / Под ред. Н. А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998.
- Potter R., Muller R.-P., Luttke G. Behandlungsergebnisse bei chirurgisch radiologischer Therapie des Peniskarzinoms. Strahlenther // Oncology. 1988. Vol. 164. № 5. P. 260-265.
- Talyancic B., Konstantinovic M., Rosin A. Et al. Modificirana metoda zracenja karcinoma penica // Med. an. 1986. Vol. 12. № 2. P. 193-196.