Фармакофобия у больных с лекарственной аллергией

Фобии (греч. phobos — страх) представляют собой навязчивые переживания страха с четкой фабулой. Они крайне многообразны, а их содержанием может стать любое явление действительности. В американском словаре медицинских терминов насчитывается около 400 фобий

Одной из важнейших проблем современной медицины является лекарственная непереносимость. Это обусловлено постоянным ростом побочных эффектов медикаментозной терапии, их тяжестью, серьезностью осложнений [2]. Риск/польза, качество жизни, индивидуальная чувствительность, согласие на лечение — как общемедицинские понятия сформировали унификацию подхода к медикаментозному воздействию со смещением акцента с эффективности лечения на его безопасность [1]. Это переключило внимание врачей с назначаемого препарата на больного, принимающего его.

Анализ литературных данных показывает, что среди всех побочных реакций, вызываемых фармакологическими средствами, около 60% приходится на долю лекарственной аллергии [2, 6], наиболее грозными проявлениями которой являются анафилактический шок и острые токсико-аллергические реакции.

Как отмечают отечественные исследователи, пациенты, страдающие аллергией, могут создавать проблемы для врачей любых специальностей в связи с возможностью развития непрогнозируемых реакций разной степени тяжести при воздействии неспецифических факторов (медикаменты, рентгеноконтрастные и инструментальные исследования, оперативные вмешательства, физиотерапевтические процедуры и т. д.), что не только затрудняет работу врача или снижает эффективность лечения, но может и угрожать жизни больного.

При этом лекарственная аллергия является серьезным психотравмирующим фактором для пациентов, так как может способствовать возникновению страха перед приемом медикаментов из-за опасения развития тяжелой аллергической реакции и приводить к формированию фармакофобии.

Навязчивый страх, возникающий при определенной ситуации, появляется на фоне возникших вегетативных, сенсомоторных и аффективных расстройств. В начале фобии возникают в определенных идентичных ситуациях, затем происходит расширение условий возникновения страха. Это дало возможность Н. Б. Асатиани (1967) выделить три стадии развития фобического синдрома [4, 5].

Для первой стадии характерно возникновение страха непосредственно при столкновении с травмирующей ситуацией (например, при клаустрофобии — боязни замкнутого пространства — страх у больного возникает в лифте, туннеле метро и т. п.). Во второй стадии фобия появляется уже в преддверии психотравмирующей ситуации, то есть при ее ожидании. Третья стадия характеризуется возникновением страха только при одном лишь представлении о возможности встречи с травмирующей ситуацией.

К фобиям обычно присоединяются защитные действия-ритуалы. Больные начинают избегать ситуации, вызывающей страх. В дальнейшем защитные действия могут усложняться [5].

Несмотря на значительное число исследований, посвященных анализу формирования, течения, терапии фобического синдрома, а также множество научно-практических данных о медикаментозной аллергии, на сегодняшний день недостаточно сведений о причинах развития, особенностях клинической картины и лечебной тактики навязчивого страха перед приемом фармакологических препаратов.

Целью данной работы являлось изучение особенностей формирования и течения фармакофобии и оценка эффективности ее лечения у больных с различными проявлениями непереносимости медикаментов.

Мы обследовали 56 пациентов (42 женщины и 14 мужчин) Московской городской специализированной клинической больницы № 8 им. З. П. Соловьева «Клиника неврозов» с различными вариантами пограничных психических расстройств. Обследование проводилось в период 1998-1999 гг. Возраст больных колебался от 22 до 57 лет, большинство из них были в возрасте от 28 до 45 лет.

В соответствии с действующей в настоящее время в России МКБ, обследованные лица диагностированы в группе «аффективные расстройства» (F30-F39), «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48) и «специфические расстройства личности» (F60).

Всем больным проводилось общеклиническое, клинико-психопатологическое и аллергологическое обследование, результаты которого определяли выбор адекватной терапии. Структура выявленных психопатологических расстройств представлена в таблице, из которой видно, что у обследованных лиц ведущими являлись депрессивный, тревожно-фобический, ипохондрический синдромы.

Стойкое снижение настроения, часто с сопутствующей тревогой, ощущением внутреннего напряжения, снижением аппетита, характерным нарушением сна, чувством усталости, то есть депрессивные расстройства выявлены у 18 человек.

9 больных обращались по поводу множественных, вариабельных, повторно возникающих соматических симптомов, которым не было найдено адекватного объяснения врачами-интернистами. Эти расстройства диагностировались как соматизированные.

Ипохондрические расстройства в виде опасений по поводу наличия какого-либо одного или нескольких тяжелых соматических заболеваний были обнаружены у восьми человек. Они предъявляли соматические жалобы, которые, по их представлению, должны были соответствовать предполагаемому заболеванию. Отсутствие подтверждений диагноза объективными методами обследования лишь на некоторое время успокаивало больных, но чаще порождало недоверие к врачам.

В 12 случаях наблюдались различные фобические тревожные расстройства в виде полиморфных фобий, в том числе агорафобии с паническими атаками. Пять больных страдали генерализованным тревожным расстройством, симптомами которого были стойкая тревога генерализованного характера, внутреннее напряжение, дрожь, выраженные вегетативные реакции, предчувствие беды, всевозможных несчастий, страх скорой смерти. Состояния декомпенсации в рамках специфических расстройств личности были диагностированы у четырех пациентов.

У всех обследуемых присутствовала астеническая симптоматика в виде эмоциональной и вегетативной лабильности, повышенной утомляемости, ухудшения внимания, снижения памяти, работоспособности и проч.

У большинства обследованных лиц (38) была выявлена сопутствующая соматическая патология со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, опорно-двигательного аппарата, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы (артериальная гипертония, ИБС, хронический гастрит, желчекаменная болезнь, хронический бронхит, бронхиальная астма, остеохондроз позвоночника, миома матки и др.). Все 56 пациентов с различной психопатологической симптоматикой объединены нами в одну группу, так как у них наблюдался навязчивый страх перед приемом лекарств, связанный с опасением тяжелой аллергической реакции и страхом смерти от этого.

Следует отметить, что никто из пациентов не назвал страх перед приемом лекарств в качестве жалобы при поступлении в Клинику неврозов. Фармакофобия диагностировалась уже в клинике при назначении лечения. Пациенты, считая, что они «не переносят» лекарства, боялись и отказывались их принимать, настаивая на безмедикаментозной терапии: только психотерапевтические методы, физиотерапия, иглорефлексотерапия, лечебная физкультура и др.

Развитию фармакофобии способствовали тревожно-мнительные преморбидные черты характера, которые были выявлены у всех обследованных лиц.

Страх появлялся после возникшей однажды реакции, связанной у пациента с приемом лекарства (например, побочный холинолитический эффект некоторых психотропных средств). У части больных (8) фармакофобия развилась только оттого, что они узнали о тяжелых проявлениях медикаментозной аллергии у знакомых. Больные переставали принимать какой-либо препарат или любые медикаменты, считая, что у них аллергия.

В определенной ситуации, то есть когда возникала необходимость принять лекарство, пациенты испытывали сильное беспокойство, тревогу вплоть до паники, сопровождавшиеся выраженными вегетативными реакциями в виде ощущения нехватки воздуха, сердцебиения, дрожи, потливости, чувства жара, головокружения, резкой слабости, внутреннего напряжения и др. Иногда отмечались кожные проявления в виде зуда, гиперемии, дермографизма.

Вначале фобия возникала по механизму условного рефлекса в определенной ситуации, то есть в момент приема лекарства, затем страх появлялся в ожидании предстоящего лечения и, наконец, возникал только при одном представлении о возможном назначении медикаментов.

Типичным являлось постепенное расширение числа лекарств, вызывающих страх: вначале присутствовал страх перед приемом какого-либо одного препарата, который со временем трансформировался в страх пред приемом группы медикаментов и доходил до страха перед любыми лекарствами.

Защитные действия (ритуалы) у обследованных лиц носили характер так называемой прямой защиты (по Н. М. Асатиани), которая выражалась в том, что пациенты стремились избегать медикаментозного лечения. Некоторые больные вовлекали в свои защитные действия близких: родственники приходили к врачам с просьбой не назначать препараты, приносили целые списки лекарств, которые «не переносит» больной, поддерживали пациентов в их отказе от фармакотерапии.

Все вместе это приводило к усугублению течения как психических, так и соматических заболеваний.

Согласно литературным данным [3], в последние годы отмечается учащение тяжелых анафилактических и токсико-аллергических реакций на фармакологические препараты. Поэтому проводилось тщательное клиническое и аллергологическое обследование всех больных на предмет фармакофобии для выявления характера лекарственной непереносимости. При этом основной задачей являлось выделение истинных аллергических реакций, дифференциальная диагностика между ними и псевдоаллергическими реакциями на медикаменты, а также подбор препаратов, не вызывающих аллергии у данного пациента (психотропные средства, антибиотики, анестетики, анальгетики и др.)

Для установления диагноза медикаментозной аллергии использовались данные аллергологического и фармакологического анализа. Основную роль в специфической диагностике истинных аллергических реакций играл тест торможения естественной эмиграции лейкоцитов (ТТЕЭЛ) in vivo под воздействием лекарственного препарата. Следующим этапом аллергологического обследования были провокационные тесты с лекарственными препаратами, проводимые только в случае отрицательного ТТЕЭЛ.

Широко применялись тесты с плацебо (физиологическим раствором), значение которых весьма ценно как для диагностики (некоторые больные давали «положительные» реакции на плацебо), так и для проведения психотерапевтической коррекции, так как после отрицательного провокационного теста с плацебо больные спокойнее переносили обследование с настоящим препаратом.

В результате проведенных мероприятий аллергия на медикаменты была выявлена только у 15 из 56 пациентов. По частоте развития аллергических реакций преобладали антибиотики и нестероидные противовоспалительные препараты.

В остальных случаях имели место неаллергические реакции, которые распределялись следующим образом:

• реакции, обусловленные побочным действием препаратов, — у восьми пациентов
• токсические реакции, вызванные передозировкой фармакологических средств и/или полипрагмазией, — в четырех случаях;
• медикаментозная непереносимость, связанная с нарушением метаболизма препаратов вследствие заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени — у 10 обследованных лиц;
• психогенные реакции на лекарства — у 19 больных.

Основные причины реакций на медикаменты в структуре лекарственной непереносимости у больных с фармакофобией представлены на рис. 1. Причины реакций на фармакологические препараты многообразны, среди них аллергические реакции были выявлены только у 15 пациентов. Наиболее многочисленную группу — 19 — составляли психогенные реакции.

На первом этапе госпитализации в клинику основной упор делался на немедикаментозные методы лечения, главным образом психотерапию, которая проводилась параллельно с клиническим и аллергологическим обследованием. Только с помощью психотерапевтической коррекции удавалось убедить пациентов данной группы в безопасности проведения аллерготестов.

Комплексная психотерапия включала индивидуальную, рациональную, семейную, а также гипносуггестию, аутогенную тренировку и социально-ролевой тренинг, проводимый психологами, с использованием техник психодрамы, психосинтеза, трансактного анализа, нейролингвистического программирования, гештальт-терапии. Выбор психотерапевтических методик был строго индивидуальным. Психотерапия сочеталась с дополнительными немедикаментозными методами, такими как физиотерапия, массаж, лечебная физкультура, иглорефлексотерапия, релаксационная и лечебная гимнастика, диетотерапия, гипербарическая оксигенация и др.

Психотерапевтическое воздействие дало положительный результат уже на второй неделе пребывания в клинике, что позволило добавлять к лечению психотропные препараты. Схема лечения больных с фармакофобией представлена на рис. 2. Во всех случаях прием медикаментов начинали с плацебо, что давало возможность контролировать эмоционально-вегетативные реакции и убедить пациентов в хорошей переносимости лекарств.

Эффективность лечения оценивалась на протяжении всего периода госпитализации клинико-психопатологическим методом обследования.

Данные, представленные в современной медицинской литературе, подтверждают, что при лечении фобических расстройств ведущую роль играют антидепрессанты. В нашей работе широкое применение антидепрессантов объяснялось тем, что в клинической картине у большинства больных наиболее выраженной была депрессивная симптоматика, сочетавшаяся с фармакофобией. Депрессия также присутствовала при соматоформных, фобических, тревожных расстройствах. При необходимости антидепрессанты сочетались с транквилизаторами и нейролептиками.

При наличии у пациентов тревожно-депрессивной симптоматики назначался тианептин (коаксил) — трициклический антидепрессант сложной химической структуры — в дозе 37,5 мг/сут. Обладая отчетливыми тимоаналептическим и анксиолитическим эффектами без лишней седации, препарат хорошо переносился больными, выравнивал настроение, снижал общий уровень тревоги, уменьшал выраженность вегетативных нарушений.

Хороший эффект также наблюдался при применении мапротилина (лудиомил) — антидепрессанта сбалансированного действия тетрациклической структуры. В дозах 27-75 мг/сут. лудиомил редко вызывал нейровегетативные побочные реакции, что имело большое значение для лиц, страдающих фармакофобией. Препарат редуцировал к середине второй недели тревогу, внутреннее напряжение, выраженные сомато-вегетативные проявления, являвшиеся «масками» депрессии. К третьей-четвертой неделе он оказывал тимоаналептическое действие, уменьшал выраженность фобической симптоматики.

Наиболее мощным препаратом стал кломипрамин (анафранил) — классический трициклический антидепрессант. Лечение начиналось с 12,5-25 мг/сут. с постепенным увеличением дозы до 75-150 мг/сут. Наряду с антидепрессивным действием препарат обладает выраженным противотревожным и собственно антифобическим эффектом, снижая общий уровень тревоги, уменьшая ситуационный страх и склонность к избеганию. Помимо лечения депрессивной и обсессивно-фобической симптоматики, анафранил активно использовался в случаях панических расстройств, особенно при выраженности фобического компонента.

В совокупности с антидепрессантами использовались транквилизаторы. Альпрозолам (ксанакс) — триазоламовое производное бензодиазепина — применялся как в виде монотерапии, так и в сочетании с бета-блокаторами (анаприлин 20-40 мг/сут.), антидепрессантами (анафранил 37,5-50 мг/сут.) при лечении панических атак. Начальная доза составляла 2-3 мг/сут. и в течение одной недели повышалась до 4-6 мг/сут. Действие ксанакса отмечалось на второй неделе: наблюдалась редукция тревожной симптоматики и ее вегетативной составляющей. После четырех-пяти недель препарат отменяли, постепенно снижая дозировку. При необходимости сохранялась поддерживающая доза анафранила.

При выборе транквилизаторов отдавалось предпочтение анксиолитикам с выраженным противотревожным и собственно антифобическим действием: лоразепам (1,5-4 мг/сут.), феназепам (2-4 мг/сут.).

В случаях когда наблюдалась выраженная тревожно-депрессивная симптоматика в совокупности с ипохондрией, сенестопатиями, фобиями полиморфного содержания, применялось сочетание антидепрессантов, транквилизаторов с нейролептиками: эглонил (200-400 мг/сут.), терален (15-20 мг/сут.), сонапакс (20-50 мг,сут.). При наличии в клинической картине истерического радикала хороший эффект оказывал неулептил (3-6 мг/сут.).

Необходимо отметить, что уменьшение выраженности фармакофобии шло параллельно с редукцией основной психопатологической симптоматики. В свою очередь устранение эмоциональных нарушений, характерных для расстройств невротического уровня, выравнивание фона настроения, уменьшение вегетативной лабильности повышало эффективность психотерапевтического воздействия, в котором ведущую роль играла индивидуальная и рациональная психотерапия.

Как показано на рис. 2, сочетание психофармакотерапии с вышеперечисленными немедикаментозными методами позволяло дополнительно ввести медикаменты, необходимые для лечения сопутствующих заболеваний (кардиотропные, гипотензивные препараты, ферменты, антибиотики и др.). На дальнейшем этапе стало возможным осуществление диагностических и оперативных манипуляций с применением местных анестетиков (гастроскопия, экстракция зубов и др.), от которых пациенты раньше отказывались, опасаясь аллергических реакций на анестезирующий препарат.

Таким образом, наибольшая эффективность лечения фармакофобии у больных с различными психопатологическими расстройствами непсихотического уровня была достигнута при сочетании психотропных препаратов с психотерапевтическими методами.

Подводя итоги, следует отметить, что среди больных с различными проявлениями непереносимости медикаментов в сочетании с навязчивым страхом перед их приемом истинная аллергия на фармакологические препараты была выявлена только у 15 из 56 обследованных лиц, а у 19 пациентов отмечались психогенные реакции на лекарства.

Фармакофобия развивалась по общим механизмам формирования фобического синдрома и сочеталась с депрессивными, ипохондрическими, тревожными, обсессивно-фобическими, астеническими и другими непсихотическими расстройствами.

Психотерапия являлась необходимым компонентом как на начальном этапе, так и на протяжении всего курса лечения.

Наибольшая эффективность терапии данной группы больных была достигнута при использовании комплексных лечебных мероприятий: психотропных препаратов, психотерапии и дополнительных немедикаментозных методов (физиотерапия, иглорефлексотерапия, массаж, релаксационная и дыхательная гимнастика и др.).

Проведение аллергологического обследования, выявление наличия или отсутствия лекарственной аллергии у пациентов и подбор адекватного медикаментозного лечения, как основного, так и сопутствующих заболеваний, были возможны лишь при совместных действиях аллерголога и психиатра.

Литература

1. Аведисова А. С. Обзор современных концепций, приоритетных при психофармакотерапии больных с пограничными психическими расстройствами // Российский психиатрический журнал. 1999. № 2. С. 57-60.
2. Горячкина Л. А., Поспелова Р. А., Храмцова Н. Н. и др. Лекарственная аллергия. М., 1986.
3. Ильина Л. С., Воржева И. И. Анализ причин летальных исходов у больных с лекарственной непереносимостью // Сб. трудов 1-й Национальной конференции РААКИ. М., 1997, с. 426.
4. Карвасарский Б. Д. Неврозы. М.: Медицина, 1990.
5. Лакосина Н. Н., Трунова М. М. Неврозы, невротические развития личности и психопатии: клиника и лечение // М.: Медицина, 1994.
6. Лусс Л. В. Аллергические и псевдоаллергические реакции на медикаменты // Русский медицинский журнал. 1986. № 1.