ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ при оказании медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти на амбулаторном и стационарном этапах

Проблема оказания медицинской помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями пальцев и кисти остается актуальной, так как распространенность этой патологии в России достаточно высока. Предупредить длительную нетрудоспособность и инвалидизацию при панарициях и флегмонах кисти возможно при оказании медицинской помощи даже на уровне поликлиники, так как в подавляющем большинстве случаев причиной их развития является оставленная без должного внимания микротравма. К сожалению, уровень хирургического лечения больных с гнойной патологией пальцев и кисти на амбулаторном этапе часто не соответствует современным достижениям хирургии кисти.

В ГКБ № 4 Москвы функционирует специализированное отделение хирургии гнойной патологии пальцев и кисти, где концентрируются больные с гнойной инфекцией верхних конечностей. Только в течение 1998 года оказана стационарная помощь 1500 больным. Анализируя качество оказания медицинской помощи, которую получали пациенты до поступления в стационар, мы выделили ряд характерных ошибок. Во избежание их повторения мы позволили себе представить рекомендации о рациональных, с нашей точки зрения, подходах к лечению панарициев и флегмон кисти на амбулаторном этапе.

Ошибки при хирургической обработке случайных гнойных ран

Наиболее характерной ошибкой поликлинических хирургов является отказ от первичной хирургической обработки случайных гнойных ран. Гнойная рана обязательно должна подвергаться хирургической обработке — под проводниковой анестезией выполняется некрэктомия с ревизией всех поврежденных структур. Особого внимания требуют раны на тыльной поверхности пальцев и кисти в проекции межфаланговых и пястно-фаланговых суставов. Если рана получена при ударе о зубы, в большинстве случаев следует ожидать проникновения раны в полость сустава с дальнейшим развитием деструкции суставных концов. Мы наблюдали 13 пациентов, у которых амбулаторно были произведены разрезы на тыльной поверхности кисти по поводу флегмоны, развившейся после травмы о зубы, но ни у одного из них не было диагностировано повреждение капсулы пястно-фалангового сустава.

Поэтому, если в ходе ревизии выявлено повреждение капсулы сустава, следует произвести артротомию с тщательной санацией полости сустава антисептиками, а операцию завершить дренированием полости сустава.

Ошибки диагностики. Для установления правильного диагноза на уровне поликлиники не требуется дорогостоящего оборудования или выполнения сложных анализов. Вполне достаточно собрать анамнез, внимательно осмотреть больного и выполнить рентгенограмму кисти. Неправильный диагноз формы панариция или флегмоны кисти влечет за собой неадекватное оперативное пособие и в конечном итоге может привести к прогрессированию заболевания. Не останавливаясь на клинической картине заболеваний, изложенной во многих руководствах, считаем необходимым выделить ряд важных аспектов, которые помогут поставить правильный диагноз.

Гнойное воспаление на ладонной и тыльной поверхностях пальцев и кисти протекает по-разному вследствие различного строения подкожной клетчатки. На тыле кисти распространение гнойного экссудата происходит в основном по плоскости, тогда как на ладонной поверхности зона некроза быстро распространяется в глубину тканей, вовлекая в деструктивный процесс сухожильные и костные структуры. Строение клетчатки ладонной поверхности по типу «сот» делает бесперспективными попытки консервативного лечения гнойных ран этой локализации без хорошей некрэктомии, тогда как на тыле консервативные мероприятия в ряде случаев могут быть оправданны.

При длительном гнойном отделяемом из раны дистального отдела ногтевой фаланги пальца (в течение пяти и более дней) следует учесть возможность развития костного панариция с поражением гребешка ногтевой фаланги, даже при отрицательной рентгенологической картине. В этой зоне процесс очень быстро распространяется до кости, а изменения на рентгенограмме, как правило, запаздывают и проявляются на 10-14-й день заболевания.

При локализации ран и воспалительных явлений на пальцах в проекции сухожильных влагалищ сгибателей следует обязательно проверять наличие болезненности при пальпации пуговчатым зондом в проекции «слепого заворота» сухожильных влагалищ даже при неизменных кожных покровах в этой области. Выраженная болезненность по ходу сухожилий сгибателей, обусловленная скоплением воспалительного экссудата, позволяет заподозрить развитие сухожильного панариция, а при этой патологии оперативное пособие должно быть выполнено как можно раньше во избежание развития некроза сухожилий.

Появление патологической боковой подвижности и крепитации в межфаланговом суставе, особенно при локализации ран в проекции сустава, позволяет с большой уверенностью поставить диагноз суставного или костно-суставного панариция.

Раны в проекции пястно-фаланговых суставов после удара о зубы требуют тщательной ревизии, так как часто проникают в полость сустава, что остается нераспознанным при осмотре. В дальнейшем, когда развиваются деструктивные очаги в сочленяющихся костных структурах, функция сустава и пальца бывает необратимо потеряна.

Ошибки при выполнении анестезии. Одной из часто встречаемых ошибок является неадекватная анестезия. Больные долго помнят чувство боли во время операции и в дальнейшем со страхом ждут повторения своих ощущений, что в ряде случаев служит поводом для отказа от операции.

Кроме того, метод анестезии не всегда выбирается правильно. С нашей точки зрения, при гнойно-воспалительных заболеваниях пальцев и кисти местная инфильтрационная анестезия не должна применяться, как не обеспечивающая адекватного обезболивания. Показано выполнение проводниковой анестезии на различных уровнях (на уровне пястных костей, лучезапястного сустава, верхней трети предплечья, подмышечной ямки), причем место инъекции анестетика должно быть расположено вне зоны воспаления. Считаем категорически противопоказанным многократное введение местноанестезирующих растворов с антибиотиками в воспаленные отечные ткани в качестве лечебной манипуляции, так как эта процедура приводит к дальнейшему повышению внутритканевого давления с последующим некрозом мягких тканей.

Ошибки при выборе операционного доступа. В наших наблюдениях встречались пациенты с двумя и тремя параллельными разрезами по ладонной поверхности одной фаланги пальца. При этом кожные «мостики» некротизировались, разрезы не обеспечивали адекватного оттока экссудата, а самое главное, подобные раны затрудняют дальнейшее выполнение радикальной некрэктомии.

Доступ при операции по поводу гнойно-воспалительных заболеваний пальцев и кисти должен выбираться в зависимости от наличия или отсутствия ран. При уже имеющихся повреждениях кожных покровов на тыльной или ладонной поверхности дефект кожи необходимо экономно иссечь и разрез моделировать по типу Z-образного на пальцах и дугообразного или S-образного на кисти. При ранах на боковых поверхностях пальца разрез расширяем по «нейтральным линиям». При неповрежденных кожных покровах доступ на пальцах должен осуществляться по боковым поверхностям или Z-образно с тыльной поверхности. Ладонную поверхность пальца необходимо максимально щадить. Категорически неприемлемо проводить длинные продольные разрезы по ладонной и тыльной поверхностям как пальцев, так и кисти, поскольку в дальнейшем это приводит к выраженным рубцовым контрактурам и резким расстройствам чувствительности.

Ошибки при обработке гнойного очага. Грубейшей и, к сожалению, наиболее часто встречаемой ошибкой является выполнение кожного разреза без иссечения некротизированных тканей в надежде на дальнейшее самостоятельное отторжение некрозов на перевязке. Такая тактика порочна, так как после вскрытия давление в тканях снижается, уменьшаются боли, что врачом и пациентом расценивается как положительная динамика, а в это время гнойно-деструктивный процесс прогрессирует в глубь тканей, поражая важные анатомические образования. В дальнейшем радикальная некрэктомия может вылиться в ампутацию пальца или фаланги.

Некрэктомия — обязательное условие хирургического лечения панарициев и флегмон кисти.

Любое удаление нежизнеспособных тканей на пальцах и кисти должно выполняться при полном обескровливании, что достигается наложением резинового жгутика на основание пальца или манжеты от тонометра на предплечье. Допустимо также использование резинового бинта на предплечье, который накладывается по спирали. Манипулирование в тканях «вслепую» может привести к повреждению сосудисто-нервного пучка и сухожильных структур со всеми вытекающими отрицательными последствиями.

Ошибки при завершении операции и ведении послеоперационного периода. Некрэктомия на пальцах и кисти завершается санацией полости растворами антисептиков и рыхлым выполнением раны марлевыми полосками или салфетками с мазями на водорастворимой основе (левосин, левомеколь и т. д.). Использование линимента по Вишневскому, а также ихтиоловой мази на современном этапе неприемлемо, так как эти средства способствуют прогрессированию гнойно-деструктивного процесса.

При отсутствии признаков ухудшения местного процесса полоска из раны удаляется на второй-третий день. Визуально оценивается состояние полости. В случае адекватной некрэктомии стенки полости в эти сроки уже чистые, появляются грануляции, отделяемое из раны скудное, серозно-гнойное. Если же рана с обильным гнойным отделяемым, с некротическими тканями, перифокальным воспалением без тенденции к купированию, необходимо решать вопрос о повторной некрэктомии.

Обратите внимание!

• В условиях поликлиники целесообразно выполнять оперативные вмешательства по поводу поверхностных форм панариция или ограниченных флегмон кисти с поражением одного клетчаточного пространства. При глубоких формах панариция и обширных поражениях кисти целесообразна госпитализация, лучше в специализированное отделение
• При отсутствии положительной динамики после первой операции, при гнойном отделяемом из раны, а тем более при ухудшении состояния дальнейшее лечение также должно осуществляться в стационаре
• Только преемственность в работе амбулаторной и стационарной служб позволит избежать многих осложнений в лечении достаточно сложной и разнообразной патологии, каковой являются гнойные заболевания пальцев и кисти