Семейный врач: состояние проблемы и обоснование необходимости ее решения программными методами
последние годы происходит ухудшение состояния здоровья населения, а кризис деятельности медицинских учреждений приближается к той черте, за которой следует распад всей системы здравоохранения, что отмечается также концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением правительства от 5.11.97 г. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации».
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает первичную медико-санитарную помощь (ПМСП) как один из ведущих инструментов стратегии здоровья для всех к 2000 году, так как она, осуществляя главную функцию системы здравоохранения и являясь ее центральным звеном, составляет неотъемлемую часть всего процесса социально-экономического развития общества. От состояния амбулаторно-поликлинической помощи зависит эффективность и качество деятельности всей страны, а также решение большинства медико-социальных проблем, возникающих на уровне семьи и у социально незащищенных групп населения: детей, инвалидов, престарелых и лиц пожилого возраста.
В результате происходящих в стране экономических и социальных процессов существующая амбулаторно-поликлиническая служба системы здравоохранения оказалась не в состоянии обеспечить население доступной и квалифицированной медицинской помощью на уровне первичного звена, на этапе которого начинают и заканчивают обследование и лечение до 80% населения, обращающегося за медицинской помощью. Стали очевидными недостатки ее организации. Существенные диспропорции в объемах финансирования амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи (соответственно 20-30% и 70-80% всех расходов за здравоохранение) ограничивают возможность развития материально-технической базы и внедрения современных ресурсосберегающих технологий оказания медицинской помощи на до- и послегоспитальном этапах и приводят к расширению показаний к стационарному лечению, удорожанию медицинской помощи. Не создается экономической мотивации развития стационарозамещающих видов помощи, утрачиваются комплексный подход к здоровью пациента и преемственность между врачами в обследовании и лечении, что влияет отрицательно на экономичность медицинского обслуживания и сохранность здоровья.
При развитии узкой специализации на догоспитальном этапе участковый врач не стал координатором лечебно-профилактической работы на своем участке, не обеспечивает постоянного контроля за состоянием пациента и его семьи и фактически не несет ответственности за объем и качество оказываемой помощи. У него уменьшился объем и спектр профилактических и лечебно-диагностических услуг, стали преобладать диспетчерские функции: частота направлений амбулаторных больных на консультации к узким специалистам достигла 40-50% (в западных странах — 10-12%). Затруднена преемственность в наблюдении за пациентами по возрастному и половому признакам при наличии хронических заболеваний: связь между педиатрами — подростковыми врачами — терапевтами, акушерами-гинекологами и терапевтами не всегда адекватна. Престиж участкового врача среди населения и медицинской общественности, его конкурентоспособность в условиях страховой медицины оказались низкими.
Необходимость реформирования системы организации амбулаторно-поликлинической помощи стала очевидна. С переходом к системе обязательного медицинского страхования сформировался социальный заказ на введение общей врачебной (семейной) практики — системы лечебно-профилактической помощи населению, основанной на семейном принципе, где базовым звеном является врач общей практики (семейный врач).
Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением правительства Российской Федерации от 5.11.97 года № 1387, определяется, что основными направлениями в совершенствовании организации оказания медицинской помощи является усиление ее первичного звена при ведущей роли в ее развитии общей врачебной (семейной) практики с одновременным проведением реорганизации стационарной помощи и перераспределением части объемов помощи из стационарного сектора в амбулаторный, развертыванием в амбулаторно-поликлинических учреждениях дневных стационаров и стационаров на дому, консультативно-диагностических комплексов, центров амбулаторной хирургии и медико-социальной помощи, отделений медико-социальной реабилитации и терапии и т. д. По данным анализа видов медицинской помощи и служб, ответственных за потери трудового потенциала в связи с преждевременной смертностью, за счет адекватного развития всех видов первичной медико-санитарной помощи, оказываемой общей врачебной (семейной) практикой, помощи на дому, скорой медицинской помощи, а также за счет повышения квалификации медицинского персонала и усиления служб реанимации и интенсивной терапии, особенно их передвижных форм, возможно существенное сохранение трудового потенциала страны.
Присущая врачу общей практики (семейному врачу) высокая профессиональная подготовка и его роль в оптимизации использования ресурсов, улучшении социального контакта с населением, а также рекомендуемые концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации реструктуризация и дифференциация коечного фонда (в зависимости от степени интенсивности лечебно-диагностического процесса) и широкое использование стационарно-замещающих технологий и дневных форм пребывания пациентов в стационарах позволят сместить расходы на внебольничную помощь с нынешних 20-30% до
40-50% всех расходов на здравоохранение при общем снижении и устранении не вполне оправданных случаев госпитализации.
В перспективе увеличение доли финансовых средств на оказание первичной медицинской помощи за счет устранения их нерационального использования в стационаре приведет к возрастанию примерно в два раза объемов амбулаторно-поликлинической помощи, менее ресурсоемкой, чем стационарная, к значительному увеличению объемов стационаро-замещающей помощи и снижению уровня госпитализации. Кроме того, в связи с большей доступностью для населения врача общей практики (семейного врача) и повышением уровня его компетенции и ответственности за здоровье прикрепленного населения вполне достижимо существенное уменьшение числа вызовов скорой медицинской помощи — наиболее ресурсоемкой по сравнению с другими видами помощи.
Рядом исследований доказано, что скорая медицинская помощь используется часто нерационально и выполняет функции, которые мог бы взять на себя врач общей практики (семейный врач). К ним относятся практикуемые вызовы к больным с острыми простудными заболеваниями или обострениями хронических заболеваний, не требующих экстренной медицинской помощи: снятие ЭКГ, инъекции больным, в том числе онкологическим, и т. д. Число необоснованных вызовов скорой медицинской помощи достигает от 50% (г. Пенза) до 63% (Санкт-Петербург). Экспертным методом установлено, что в условиях сельской местности до 40% необоснованных вызовов можно было бы передать врачу общей практики (семейному врачу), который должен и в состоянии осуществлять неотложную врачебную помощь.
В стране общая врачебная (семейная) практика начала формироваться с конца 80-х годов вначале в экспериментальном порядке, а затем на планомерной основе после издания приказа Минздрава России от 26.08.92 г. № 237 «О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача)». Данным приказом были введены специальность и должность врача общей практики (семейного врача), положение и квалификационная характеристика врача и медицинской сестры общей практики, типовые учебные планы и программы профессиональной подготовки специалистов.
С целью обеспечения методической и организационно-технологической поддержки регионов были проведены серии конференций (всероссийских и межрегиональных) по проблемам внедрения общей врачебной (семейной) практики, подготовлены и распространены методические материалы («Концептуальная модель внедрения семейной медицины в России», «Методические рекомендации по развитию службы врача общей практики (семейного врача)» и др.).
Исходя из международного и отечественного опыта, врач общей практики и семейный врач рассматриваются как идентичные понятия. «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» зафиксировано право семьи на выбор семейного врача, обеспечивающего ей медицинскую помощь по месту жительства, и дано определение статуса семейного врача как врача, прошедшего специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. В «Положении о враче общей практики (семейном враче)», утвержденном приказом Минздрава России от 26.08.92 г. № 237, дано определение: «Врач общей практики (ВОП) — специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. Врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от возраста и пола пациента, является семейным врачом (СВ)».
Как показывает мировая практика и накапливаемый опыт в регионах страны, особенно на таких территориях, как Санкт-Петербург, Ленинградская, Самарская, Тульская, Кемеровская области и др., врач общей практики (семейный врач) становится своего рода пусковым механизмом структурных преобразований в системе медицинской помощи и здравоохранения в целом. Переход к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача) ведет к значительному улучшению качества, доступности и экономичности медицинской помощи, эффективному использованию ресурсов и к изменению ориентации на профилактику заболеваний и укрепление здоровья в связи с тем, что общей врачебной (семейной) практике присущи, по определению ВОЗ, такие характерные черты, как всеобщность, доступность, интегрированность (лечебной и реабилитационной помощи, укрепления здоровья и профилактики болезней), а также постоянная основа, целостность и скоординированность, персональный характер и ориентированность как на обслуживаемый контингент, так и на семью.
Подавляющее большинство опрошенного населения и медицинских работников ряда территорий (Тульской, Самарской, Кемеровской, Свердловской и других областей) высказались за целесообразность широкого практического внедрения института общей врачебной (семейной) практики. Пациенты отметили существенные преимущества в работе врача общей практики (СВ) по сравнению с участковым терапевтом, в том числе его ответственность за состояние их здоровья и участие в решении проблем, не связанных с медицинской помощью (организация социальной помощи, решение психологических проблем в семье, решение проблем других членов семьи). Улучшается социальный контакт, характер взаимоотношений между врачами и пациентами и возрастает удовлетворенность населения медицинской помощью.
Опыт Тульской области по внедрению общей врачебной (семейной) практики показывает, что после соответствующей подготовки врач общей практики (СВ) смог бы взять на себя 22,7% посещений хирурга, 36,4% посещений офтальмолога, 41,0% посещений оториноларинголога и 46,6% посещений невропатолога. Общий объем помощи, оказываемой врачом общей практики (СВ) на дому, составляет 14%. Как правило, нагрузка у врача общей практики выше, чем у участковых терапевтов: количество посещений в год у врача общей практики (ВОП) — 3934, у врача в поликлинике — 3008, посещений на дому у ВОП — 1312, у участкового терапевта — 699. За пятилетний период на участках обслуживания ВОП отмечалось заметное снижение обращаемости в службу скорой медицинской помощи, в частности, больных с терапевтической патологией — на одну четверть, с патологией нервной системы — на 42% и больных хирургического профиля — на одну треть. За этот же период меньше стала обращаемость населения за специализированной помощью в поликлинике, например к хирургу — почти на одну треть, к оториноларингологу — на 13%.
Эффективность деятельности общей врачебной (семейной) практики набирает все больше доказательств в собственных и особенно совместных с международными организациями проектах (проект Европейского союза ТАСИС «Поддержка развития системы здравоохранения» и др.). По данным департамента охраны здоровья населения администрации Кемеровской области, эффективность деятельности общей врачебной (семейной) практики, введенной в городах и сельской местности области совместно с проектом ТАСИС «Поддержка развития системы здравоохранения», проявилась такими результатами, как снижение уровня госпитализации на 30%, обращаемости населения на станции скорой помощи на 40%, а к узким специалистам амбулаторно-поликлинического звена — в два раза. Получили заметное развитие патронаж, организация стационаров на дому, дневных стационаров; снизилось число дефектов медицинского обслуживания. Кроме того, на 50% увеличился объем реабилитационных мероприятий для инвалидов и на 80% — объем диспансеризации, стал почти полным охват населения прививками и флюороосмотрами. Отмеченные положительные сдвиги, а также экономический эффект за счет уменьшения расходов на оказание медицинской помощи и, кроме того, имевшее место повышение заработной платы врачам общей практики (СВ) подтверждают перспективность развития общей врачебной (семейной) практики, в том числе на базе участковых больниц и врачебных амбулаторий на селе.
В настоящее время в амбулаторно-поликлинических учреждениях работает более 1100 врачей общей практики (семейных врачей). Сейчас, на начальных стадиях введения общей врачебной (семейной) практики, получили распространение индивидуальная практика, партнерство (два врача общей практики), реже — групповая практика. В районах с неразвитой социальной инфраструктурой и сельской местности наиболее распространены амбулатории общей врачебной (семейной) практики, где ведется работа одним, реже двумя врачами совместно с сестринским персоналом (фельдшерами, медицинскими сестрами, в том числе акушерками и иногда — социальными работниками). На отдельных территориях (Самарская область, Санкт-Петербург и др.) для плавного перехода к общей врачебной (семейной) практике созданы акушерско-педиатрическо-терапевтические комплексы, интегрирующие все участковые службы (педиатрическую, терапевтическую и акушерско-гинекологическую).
В настоящее время наиболее перспективным вариантом признается финансирование общей врачебной (семейной) практики по принципу частичного фондодержания в сочетании с гонорарной оплатой отдельных приоритетных медицинских услуг.
Следует отметить, что реальной реформы первичного звена здравоохранения в стране не произошло в связи со сложностью проблемы, автоматическим вовлечением в реформирование не только первичного звена, а практически всех служб здравоохранения. Подавляющее большинство территориальных поликлиник продолжают оказывать помощь силами участкового врача, а новая формация так называемых врачей общей практики (СВ) еще далеко не соответствует параметрам, свойственным данному понятию. Врач общей практики (СВ) - ВОП/СВ не в полной мере действует как координатор направлений своих пациентов к врачам-специалистам или как лицо, регулирующее доступ к стационарному лечению. Медленно развиваются амбулаторные консультативные услуги при стационарном звене, поэтому ВОП/СВ вынуждены обращаться к услугам менее квалифицированных специалистов амбулаторно-поликлинического звена. Распространение общей врачебной (семейной) практики сдерживается также отсутствием полностью отработанных технологических моделей ее организации.
Несмотря на множество рекомендаций зарубежных специалистов, очевидна бесперспективность проработки и использования международного опыта без глубокого анализа особенностей и необходимой коррекции той социально-экономической среды здравоохранения в нашей стране и того режима использования медицинской помощи население, которые сложились традиционно и будут оказывать существенное, часто сдерживающее влияние на успешность развития общей врачебной (семейной) практики.
Внедрение общей врачебной (семейной) практике сдерживается недостаточностью ресурсов и несовершенством системы профессиональной подготовки кадров, неполной разработанностью правовой и финансовой базы и информационной поддержки, а также механизмов взаимодействия общей врачебной (семейной) практики со службами здравоохранения, страхования и социальной защиты населения.
Для ускорения реформы первичного звена здравоохранения на основе внедрения общей врачебной (семейной) практики требуется прежде всего решение следующих проблем:
- создание нормативно-правовой, материально-технической и организационно-методической базы для внедрения общей врачебной (семейной) практики;
- создание комплексной системы профессиональной подготовки и переподготовки кадров для общей врачебной (семейной) практики;
- информационное обеспечение внедрения общей врачебной (семейной) практики;
- рассмотрение семьи как объекта общей врачебной (семейной) практики, единицы здоровья с введением использования характеристик семьи (социально-демографических, медико-биологических, психологических, правовых и др.) и на этой основе
- обработка принципов, форм и методов профессиональной деятельности врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер общей практики в обслуживаемых семьях в зависимости от типа, фаз развития и особенностей данных семей;
- разработка системы мониторинга за развитием общей врачебной (семейной) практики в субъектах Российской Федерации; ее апробация на базовых территориях для научного сопровождения реформы первичного звена здравоохранения;
- разработка и апробация системы оценок (по комплексу показателей) медицинской и социально-экономической эффективности перехода первичного звена здравоохранения территории на систему общей врачебной (семейной) практики.