Эшли Вудкок, доктор медицины,
член Королевской коллегии врачей
Северо-Западный легочный центр,
Витеншейвский госпиталь, Манчестер
Какие источники аллергенов наиболее значимы?
Каковы способы ограничения контактов с аллергенами?
 | |
Рисунок 1. Домашний пылевой клещ наряду с кошками и собаками является главной причиной развития астмы в Великобритании Реклама | Рисунок 2. Клещевые фекалии — основной источник аллергенов домашнего пылевого клеща. Фекалии, как правило, имеют достаточно крупные размеры, часто более 20 мкм в диаметре |
За последние десятилетия увеличилась заболеваемость астмой и другими аллергическими болезнями в высокоразвитых странах.
Население этих стран большую часть времени сегодня проводит в домах, которые стали более герметичными и энергоэкономичными, что создает идеальные условия для размножения домашнего пылевого клеща. Низкий уровень вентиляции, а также увеличивающаяся концентрация в воздухе различных веществ внутри помещения, вероятно, приводят к тому, что количество вдыхаемых аллергенов растет.
Увеличивается и количество домашних животных. Сейчас в домах в Великобритании живет 15 миллионов собак и кошек.
Рисунок 3. Кошачьи и собачьи аллергены сохраняются в воздухе продолжительное время; симптомы аллергии могут развиться в течение нескольких минут после того, как человек попадает в помещение, где находится кошка или собака |
Большое внимание уделяется также свойствам аллергеноносителей, так как знание аэродинамических характеристик частиц, на которых содержатся аллергены, важно для понимания клинических черт болезни и разработки успешных методик, позволяющих избегать вредных контактов.
К наиболее важным источникам аллергенов внутри помещений в Великобритании относятся домашний пылевой клещ, кошки и собаки. Характеристики частиц, переносящих эти аллергены, к сожалению, очень различны.
Самые высокие уровни клещевых аллергенов обнаруживаются в кроватях и переносятся на крупных частицах, поэтому они оказываются в воздухе, когда постель сильно встряхивают, и вскоре оседают вниз.
Контакты с этими аллергенами являются постоянными и в основном приходятся на время сна. Зачастую пациенты не подозревают о связи между аллергией на клещей и симптомами их астмы.
Напротив, около четверти кошачьих и собачьих аллергенов переносятся по воздуху малыми частицами (диаметром менее 5 мкм). Они длительное время остаются в воздухе и с легкостью попадают в дыхательные пути [1, 2]. У пациентов с аллергией на кошек или собак может развиться приступ буквально через несколько минут после того, как они окажутся в доме, где содержатся эти животные.
Связь между контактами с аллергенами и аллергической сенсибилизацией подтверждена в ряде исследований, проводившихся в разных странах (см. раздел «Контакт с домашними аллергенами и астма: факты»). Однако достаточно сложно продемонстрировать доза-зависимую связь между контактом с аллергеном и тяжестью астмы.
Многие астматики имеют аллергию более чем на один аллерген, «вклад» каждого из которых в развитие воспаления воздухоносных путей неясен.
Существенно утяжелять течение астмы могут такие триггерные факторы, как вирусы, загрязнение воздуха, физическая и эмоциональная нагрузка. Кроме того, некоторые сенсибилизированные пациенты реагируют на минимальное присутствие аллергена, в то время как для развития симптомов требуется гораздо более высокое его содержание.
В Австралии у детей с аллергией на пылевого клеща, живущих в районах с высоким его содержанием, наблюдается более тяжелое течение астмы, чем у таких же больных детей, но живущих в районах с менее высоким уровнем пылевого клеща.
Мы обнаружили небольшую, но значимую корреляцию между концентрацией клещевых аллергенов в постели и объективными характеристиками тяжести астмы (неспецифической гиперреактивностью бронхов, объемом форсированного выдоха за одну секунду и изменениями объемов выдыхаемого воздуха) у взрослых больных с аллергией на домашнего пылевого клеща. Но это не относится к пациентам с негативной кожной пробой на клещей [3].
На основании этих фактов представляется вероятным, что пациенты с более массивными контактами с аллергеном болеют астмой в более тяжелой форме.
Однако избегать контактов с аллергенами рекомендуется только тем пациентам, у которых аллерген точно установлен на основании кожных проб или уровня специфических IgE сыворотки. В общей практике кожная проба является наиболее доступным и дешевым методом. Мы рекомендуем кожные пробы на домашнего пылевого клеща, кошек, собак и смесь из цветков восьми трав. Поскольку наиболее высокие уровни клещевых аллергенов выявлены в кровати, где человек проводит по 6-8 часов в сутки в тесном контакте с матрацами, подушками и постельным бельем, снижение здесь контакта с аллергеном является критичным. Способы избежать таких контактов, которые мы рекомендуем нашим пациентам-астматикам с аллергией на домашнего пылевого клеща, перечислены в табл. 1.
Эффективные | Эффективные в некоторых случаях | Неэффективные |
Непроницаемые для клещей обивки матрацев, наволочки и пододеяльники | Вакуумная очистка (двойные пакеты и фильтры) | Воздушные фильтры и ионизаторы |
Избавление от среды обитания | Танниновая кислота (акарицид) | Вентиляционные системы |
Переезд в Швейцарию | Жидкий азот (акарицид) | Осушители* |
* Как правило, не осушают воздух вне помещения в достаточной мере для того, чтобы уменьшить рост популяции клеща | ||
Для владельцев домашних животных с соответствующей аллергией лучшим выходом было бы избавиться от своего питомца. В нашей практике нам редко удавалось уговорить пациента поступить подобным образом; в этом случае можно дать несколько советов, основанных на известных методах по уменьшению содержания аллергенов в воздухе (табл. 2).
|
*Ожидается, что эти меры будут клинически эффективны, хотя еще ни одно исследование этого не подтвердило |
Стоимость лечения астмы постоянно растет. Терапия астмы строится на сочетанном применении ингаляционных кортикостероидов (таких как будесонид и флютиказон) и b2-агонистов. В Англии при нетяжелой астме по-прежнему применяются только b2-агонисты короткого действия. Однако при утяжелении течения астмы требуется дополнительное назначение ингаляционных кортикостероидов. Если невозможно контролировать состояние и астма переходит в среднетяжелую форму, приходится значительно увеличивать дозу кортикостероидов или дополнительно вводить b2-агонисты длительного действия. Однако многие пациенты предпочитают не увеличивать дозу стероидных препаратов, опасаясь побочных эффектов. В таких случаях хорошо зарекомендовал себя сальметерол (например, сальметер), который существенно восстанавливает функцию легких. В любом случае подбор медикаментозной терапии сложен, необходим индивидуальный подход, а сами медикаменты дороги. Поэтому лучшим подходом здесь является интегративный, при котором противовоспалительная терапия (как правило, заключающаяся в адекватной дозе вдыхаемых стероидов) дополняется мерами по контролю за содержанием аллергена в окружающей пациента среде.
Рисунок 4. В редких случаях пациент готов расстаться со своим домашним животным, но методы, позволяющие избежать контактов с его аллергенами, могут оказаться эффективными |
Успешные, простые и широко применимые методы контроля за окружающей средой могли бы принести немалую пользу. Однако по-прежнему существует острая необходимость проведения в Великобритании массовых исследований, которые позволили бы избежать контактов с антигенами (например, использование чехлов для матрацев, непроницаемых для клещей) и выявить, как эти мероприятия повлияют на симптомы болезни, ее обострения, прием лекарств и общее состояние больного.
Если усиленный контакт с клещевыми и другими аллергенами внутри помещений провоцирует рост заболеваемости астмой, важно установить, можно ли предотвратить развитие астмы путем удаления различных аллергенов из домов.
Первичное избегание контактов с аллергенами может уменьшать сенсибилизацию и ее проявления в виде аллергического заболевания; в настоящее время проводится наблюдение за несколькими группами пациентов, которое позволит ответить на этот вопрос.
Литература
1. Custovic A., Smith A., Pahrii H., Green K. M., Chapman M. D., Woodcock A. Distribution, aerodynamic characteristica and removal of the major cat allergen // Fel. d. 1 in British homes. Thorax 1998; 83: 38-38.
2. Custovic A., Green R., Fletcher A., Smith A., Pickering C. A. C., Chapman M. D., Woodcock A. Aerodynamic properties of the major dog allergen Can f 1; distribution in homes, concentration and particle size of allergen in the air // Am. J. Respir. Crit. Can. Med. 1997; 155: 94-98.
3. Cultotic A., Taggart SCO, Franch H. C., Chapman M. D., Woodcock A. Exposure to home dual mite allergens and the clinical activity of asthma // J/ Allergy Clin/ Immunol/ 1996; 98: 64-72.
4. Wahn U., Lau S., Bergmann R., Kulig M., Forater J., Bergmann K. et al. Indoor allergen exposure ia a risk factor for sensitisation during the first three years of life // J. Allergy Clin. Immunol. 1997; 99: 763-769.
5. Munir A. K. M., Kjellman N. I. M., Bjorksten B. Exposure to indoor allergens in early infancy and senaitization // J. Allergy Clin. Immunol. 1997; 100: 177-181.
6. Sporik R., Holgate S., Platts-Mills T. A. E., Coglwell J. Exposure to house dust mite allergen (Der p l) and the development of asthma in childhood // New Engl. J. Med. 1990; 323: 502-507.
7. Peat J. K., Tovey E. R., Toelle B. G. et al. House dust mite allergens: a major riak factor for childhood asthma in Austalia // Am J. Respir. Crit. Can. Med. 1996; 152: 144-146.
8. Ingram J. M., Sporik R., Rose G., Honsinger R., Chapman M. D., Platts-Mills T. A. E. Quantitative assessament of exposure to dog (Can f 1) and cat (Fel d 1) allergens: relationship to sensitsation and asthma among children living in Los Alamos, New Mexico // J. Allergy Clin. Immunol. 1995; 96: 449-456.
Контакт с домашними аллергенами и астма
огласно обширным эпидемиологическим данным, домашние аллергены, особенно аллергены домашних пылевых клещей, играют основную роль в развитии астмы.
Во французских Альпах, где контакты с аллергенами домашних пылевых клещей нечасты (вследствие относительно низкой влажности, задерживающей рост популяции клещей), у местных жителей наблюдается низкая, по сравнению с живущими на уровне моря, заболеваемость астмой, вызванной аллергией на клещей.
Многосторонее исследование атопии, проведенное в Германии, охватывало большое количество новорожденных, у которых изучали влияние контактов с домашними аллергенами на развитие атопической сенсибилизации [4]. Оказалось, что у детей с развившейся аллергией на домашнего пылевого клеща уровень клещевого аллергена дома был в четыре раза выше, чем у здоровых детей. То же самое относится и к аллергии на кошек.
В сообществах, где численность домашнего пылевого клеща низкая, в аллергической сенсибилизации доминируют другие аллергены. По данным последних исследований, проведенных в Швеции, где пылевых клещей очень мало, только у одного из 86 детей, родители которых страдают атопическими заболеваниями, развилась аллергия на домашнюю пыль, а у 11 — аллергия на кошек [5].
Даже в областях с низким количеством клещей (таких, как Стокгольм, Швеция) положительные кожные пробы и наличие специфических сывороточных IgE-антител против клещей напрямую связаны с тем, что домашние клещи были обнаружены в матрацах и пыли.
Контакт с аллергеном в младенчестве часто приводит к первичной сенсибилизации. В Пуле (Доросет) оценили степень контактов с пылевыми аллергенами у детей, за которыми впоследствии продолжали наблюдение. При проведении кожной пробы у детей в возрасте десяти лет было обнаружено, что те из них, кто имел ограниченные контакты с клещевыми аллергенами в младенчестве, не страдают аллергией к клещам или астмой. Напротив, у половины детей, подвергшихся воздействию высоких концентраций аллергена в раннем возрасте, к десяти годам наблюдалась аллергия на клещей.
На восточном побережье США, где пылевой домашний клещ чрезвычайно распространен, аллергия на клещей служит важнейшим фактором риска развития астмы у детей среднего школьного возраста. Точно так же прослеживается четкая связь между аллергией на клещей и острым астматическим приступом у детей, госпитализированных в английские больницы.
Результаты последних исследований в Австралии доказывают роль контактов с домашним пылевым клещом в развитии детской астмы.
В шести областях Нового Южного Уэльса проводилось наблюдение за детьми, в домах которых были установлены различные уровни аллергенов. Удалось выявить взаимосвязь между уровнем аллергенов в области и ростом числа детей, страдающих пылевой аллергией. У детей с положительной кожной реакцией на пыль возрастал риск развития астмы, который был тем больше, чем выше оказывалась концентрация аллергена у них дома.
С удвоением концентрации пылевых аллергенов вдвое увеличивается и риск развития астмы, если, конечно, отсутствует аллергия на другие агенты.
Кошки и собаки
В Лос-Аламосе (Нью-Мексико, США) уровень клещевых аллергенов незначителен, но более трех четвертей семей держат кошку или собаку. В Лос-Аламосе около 67% детей, страдающих астмой, сенсибилизированы к собакам, и около 62% — к кошкам. Низкий уровень аллергенов клещей и тараканов отражается низким уровнем сенсибилизации.
В некоторых районах Скандинавии с очень низким уровнем клещевых аллергенов аллергия на домашних животных непосредственно связана с заболеваемостью астмой.