Эффективность иммуномодулирующей терапии у больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких

Т. В. Латышева, доктор медицинских наук, профессор
Н. Х. Сетдикова, кандидат медицинских наук
ГНЦ — Институт иммунологии МЗ РФ, Москва

Ухудшение экологической ситуации, влияние на организм неблагоприятных факторов окружающей среды привели к росту заболеваемости населения, увеличению инфекционных, аллергических, аутоиммунных и других патологий. Изменилось и клиническое течение различных заболеваний человека, увеличился процент атипичных и стертых форм, чаще отмечается хронизация процесса, чаще встречаются заболевания, резистентные к общепринятым методам терапии, нередко условно-патогенные микробы становятся патогенными для человека [2]. В настоящие годы в клинической практике мы все чаще встречаемся с термином «вторичные, или приобретенные, иммунодефициты», под которым понимают нарушение иммунной защиты организма, развившееся в постнатальном периоде вследствие действия ненаследственных индукторных факторов (внешних или внутренних) [3]. Фактически это синдром, сопутствующий многим известным заболеваниям или действию повреждающего фактора — воздействию окружающей среды, лекарственных препаратов, радиации, стресса и др. Практически все заболевания, все процессы в организме в той или иной степени связаны с изменениями в различных звеньях иммунного ответа, который обусловлен биологической индивидуальностью и механизмами, направленными на ее сохранение. Реализация защиты организма осуществляется через специфические и неспецифические факторы защиты, которые тесно взаимодействуют между собой. Разработка новых препаратов, направленных на восстановление нарушенных звеньев иммунного ответа, а также способных мобилизовать резервные механизмы защиты, в настоящее время является очень актуальной.

ГНЦ — Институтом иммунологии Минздрава России был разработан принципиально новый синтетический иммуномодулятор полиоксидоний, обладающий не только иммунотропной активностью, но также и выраженным детоксицирующим действием, которое не определяется активацией иммунных механизмов. Антитоксическая активность препарата связана с его полимерной природой, которая и определяет высокие адсорбционные свойства. Препарат способен блокировать как растворимые токсические вещества, так и микрочастицы, оказывающие токсическое действие в отношении живых клеток. Полиоксидоний повышает устойчивость мембран клеток к цитотоксическому действию, тем самым снижая токсичность лекарственных препаратов при их совместном введении. Повышая адгезивную активность полиморфноядерных лейкоцитов крови и их способность вырабатывать активные формы кислорода при контакте с опсонированными фрагментами организмов, полиоксидоний обладает и выраженным антиоксидантным действием. Таким образом, учитывая четыре уникальных и необходимых для организма, находящегося в период дезадаптации (заболевания), действия — иммуномодулирующие, антиоксидантное, детоксицирующие и мембранстабилизирующие, полиоксидоний использовался нами у различных групп больных, находящихся как в периоде обострения, так и в периоде ремиссии основного заболевания.

Мы использовали полиоксидоний в комплексной терапии у 351 больного, из них в остром периоде заболевания у 232 больных. Препарат был использован у 132 пациентов с выраженным интоксикационным синдромом (перитонит, операционный сепсис различной этиологии, холангиты, острые токсико-аллергические реакции на медикаменты различной степени тяжести, выраженное обострение атопического дерматита), у 48 больных с хроническим бронхитом (ХБ), у 68 больных с бронхиальной астмой (БА), у 93 больных с хроническим рецидивирующим фурункулезом (ХРФ), у 10 больных с первичной иммунологической недостаточностью (агаммаглобулинемия — ОВИН).

Полиоксидоний использовался нами по трем схемам. Первая схема — разовая доза 0,006 г через день в/м, от 5 до 10 инъекций. Вторая схема — разовая доза в начале лечения — 0,012 г в/м, во 2, 5, 8, 11, 14-й дни введения, курсовая доза 0,072 г. И третья схема индивидуальная: полиоксидоний у больных в острой ситуации использовался в дозе 12 мг в/м или в/в в день 3-5 дней, в дальнейшем при стабилизации состояния препарат отменялся, при вялотекущем процессе и медленной положительной динамике продолжались инъекции в дозе 6 мг через день до 10 инъекций.

В настоящем сообщении мы остановимся только на группе больных с хроническими неспецифическими заболеваниями легких (ХНЗЛ).

Нами проанализирована группа, состоящая из 150 больных с хроническим бронхитом (ретроспективный анализ больных, находящихся в отделении иммунопатологии взрослых с 1995 по 1999 год), из них 82 поступили в стадии обострения и 68 человек обследовано в фазе ремиссии. Им было проведено полное клинико-иммунологическое обследование до и после лечения. Эта группа больных была сопоставима по возрасту, степени выраженности процесса, длительности заболевания и частоте обострений. Из этой группы 48 больных получали полиоксидоний (28 в фазе обострения, 20 в фазе ремиссии), 79 получали нуклеинат натрия (44 — обострение, 35 — ремиссия), 23 больных получали плацебо по схеме полиоксидония (10 — обострение, 13 — ремиссия). Основными критериями обострения процесса при ХБ были: температурная реакция, наличие гнойно-слизистой мокроты, изменения в общем анализе крови (в 22% — лейкоцитоз, в 45% — палочкоядерный сдвиг), бронхоскопическое исследование (выраженность эндобронхита: диффузный I степени — 36,4%, II степени — 47,3%), посев бронхосмыва на флору (степень и характер обсеменения) и чувствительность к антибронхиальным препаратам. Всем больным проводилось расширенное иммунологическое исследование до и после лечения. Все больные получали комплексную терапию: антибактериальную по чувствительности флоры, муко- и бронхолитическую, витаминотерапию, физиотерапию. В комплексную терапию включался иммуномодулятор. У этих же больных в стадии ремиссии проводилось аналогичное обследование. Как правило, у них отсутствовала температурная реакция, кашель был сухой в 48% случаев, со слизистой мокротой в 30,9% и отсутствовал в 20,6% случаев; при бронхоскопии, как правило, отмечался эндобронхит очаговый или I степени, посевы бронхосмыва с низкими титрами бактериальной или грибковой флоры; в общем анализе крови патология не выявлялась. Анализ характера высеваемой флоры при ХБ в обострении и ремиссии был аналогичным, высевалась преимущественно условно-патогенная флора: Aureus, Str. Epidermidis, Pr. Mitralis, Kl. Pneumonia. Различие отмечалось в степени обсемененности.

Изменения в иммунном статусе у больных ХБ как в обострении, так и в ремиссии были неоднозначны; наиболее выраженные изменения отмечены в функциональной активности нейтрофилов: в 48,3% случаев в период обострения и в 60,8% — в период ремиссии.

Вялое, затяжное, постоянно рецидивирующее течение ХБ, отсутствие адекватного ответа на антибактериальную терапию и выявленные изменения в иммунном статусе послужили показанием к назначению иммуномодуляторов.

При сравнении эффективности полиоксидония, нуклеината натрия и плацебо в период обострения хороший эффект соответственно отмечался в 87,5; 54,5 и 0% случаев, удовлетворительный — в 12,5; 31,8 и 60% соответственно [1].

В группе больных бронхиальной астмой, находящихся на лечении в период обострения, в комплексной терапии назначался полиоксидоний. Характеристика группы: 68 человек в возрасте от 40 до 70 лет, страдающих тяжелой глюкокортикостероидно (ГКС)-зависимой формой бронхиальной астмы (30 — смешанная форма, 38 — инфекционно-аллергическая), длительность заболевания более 15 лет, все больные использовали ингаляционные ГКС, 48 пациентов получали периодически системные ГКС-препараты парентерально или внутрь, 20 больных получали постоянно системные ГКС от 2,5 до 10 мг из расчета на преднизолон. У 5 больных сформировался стероидный диабет, инсулинозависимый. Всех больных характеризовало упорное течение инфекционного процесса (хронический гнойно-обструктивный бронхит, хронический гнойный гайморит, слизисто-кожный кандидоз, рецидивирующая герпетическая инфекция); эта группа больных наблюдается в институте с 1983 по 1985 год и неоднократно проходила комплексное лечение антибактериальными, антимикотическими препаратами.

Развитие вторичной иммунной недостаточности у этой категории больных носит сложный характер (супрессорное воздействие ГКС, нестабильное течение стероидного сахарного диабета, формирование устойчивой микробной флоры вследствие неоднократного использования антибактериальной терапии и др.). У этой категории больных в комплексной терапии мы использовали полиоксидоний по схеме 0,012 г через день трижды, потом по 0,006 г через день до 10 инъекций. Нами отмечено более быстрое купирование обострения заболевания за счет повышения резистентности в отношении инфекционных агентов, удлинились периоды ремиссии и удалось снизить дозы системных ГКС, что также способствовало более благоприятному течению. Учитывая широкий спектр факторов при лечении этих больных, влияющих на показатели иммунитета, выделить непосредственное воздействие полиоксидония представляется проблематичным.

Наиболее интересную группу составили десять больных с врожденной формой иммунной недостаточности — общей вариабельной иммунологической недостаточностью (ОВИН), агаммаглобулинемией. Сроки начала клинических проявлений колебались от раннего детского возраста до 45 лет. У семи больных в клинической картине превалировал хронический гнойно-обструктивный процесс в легких, у трех — хронический гнойный гайморит, хронический бронхит. В одном случае отмечена аутоиммунная тромбоцитопения. Тяжесть выраженности клинических проявлений коррелировала со сроком давности заболевания, возможностью использования заместительной терапии в адекватных дозах и т. д. У всех больных было истощено клеточное звено защиты. Для попытки стабилизации состояния в комплекс терапии у двоих включались гранулоцитарно-макрофагально-колониестимулирующие препараты (лейкомакс, нейпоген), однако достичь стойкой ремиссии не представлялось возможным. С октября 1999 года этим больным начата терапия полиоксидонием в дозе 12 мг в/м по схеме: 1, 2, 3, 5, 7, 9, 11-й день. На фоне лечения отмечалось достоверное повышение количества лейкоцитов (до 4, 5 тыс.), нормализовались показатели функциональной активности нейтрофилов. В настоящее время эти больные получают поддерживающую дозу полиоксидония 6 мг в/м один раз в неделю. Это позволило стабилизировать состояние и вернуть им трудоспособность.

Таким образом, полиоксидоний, имеющий широкий спектр воздействия, может быть использован в комплексной терапии у больных с вторичными иммунодефицитными состояниями в период обострения, вплоть до тяжелых реанимационных ситуаций. При анализе лечения больных хроническим бронхитом установлен дозозависимый эффект [1], поэтому целесообразно в тяжелых случаях начинать терапию с дозы 12 мг в сутки и при необходимости переходить на поддерживающую дозу 6 мг в сутки через день или по индивидуальной схеме в зависимости от основного заболевания.

Независимо от нозологии выявлено преимущественное влияние полиоксидония на фагоцитарное звено иммунитета; характер воздействия — нормализация измененных показателей.

У больных ОВИН в комплекс терапии может быть включен полиоксидоний по индивидуальной схеме. При декомпенсации клеточного звена целесообразно начинать лечение с 12 мг в сутки (курсовая доза 84 мг) с переходом на поддерживающую терапию 6 мг в сутки один раз в 7 — 14 дней.

Литература

1. Лактионова Л. В. Клинико-иммунологическая оценка эффективности терапии полиоксидонием у больных хроническим бронхитом и хроническим рецидивирующим фурункулезом. Дис. ... канд. мед. наук. М., 1998. 177 с.
2. Хаитов Р. М., Пинегин Б. В. Вторичные иммунодефициты: клиника, диагностика, лечение // Иммунология. № 1. С. 14-17.
3. Ярилин А. А. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. 606 с.