Клиническое значение транскутанных вмешательств на органах забрюшинного пространства и малого таза под контролем ультразвукового сканирования

Эффективность использования транскутанных пункционных методов с диагностической и лечебной целью несомненна. Для контроля за проводимой пункцией наиболее часто используется ультразвуковой метод, что связано с появлением усовершенствованных ультразвуковых аппаратов последнего поколения со специальными датчиками наведения на пунктируемый орган. Это, а также использование автоматических биопсийных игл и пистолетов резко упрощает инвазивные манипуляции, уменьшает процент осложнений.

Техника проведения манипуляции

Инвазивные вмешательства выполнялись под контролем ультразвукового аппарата SOL-77фирмы Toshiba, а в последние годы — под контролем аппарата компании B@K Medical Пантера-2002 конвексным датчиком для абдоминального сканирования (5 МГц) с помощью пункционной насадки. Для биопсии и пункции использовались тонкостенные иглы 18-23 G с мандреном, в последние годы для биопсии применялись автоматические иглы диаметром от 0,6 до 0,8 мм и биопсийный пистолет фирмы Circon.

Пункционные нефростомии выполнялись с помощью специальных наборов, выпускаемых компаниями Cook и Nefrofix. Перед пункцией определялся наиболее удобный подход к пунктируемому очагу, после чего выполнялась обработка операционного поля и местная анестезия в месте пункции. Под непосредственным визуальным контролем пункционную иглу подводили к пунктируемому очагу, после чего в зависимости от характера инвазивного вмешательства проводились дальнейшие действия. При пункционной биопсии опухолевых образований и использовании биопсийного пистолета биопсийная игла выстреливала в очаг. До использования автоматических игл применялись пункционные иглы, перед введением которых в патологический очаг удалялся мандрен, с помощью шприца создавалось разряжение, и иглу несколько раз погружали в патологический участок на глубину 0,5-1,0 см, поворачивая на 90-1800. В обоих случаях после удаления иглы визуально оценивался полученный материал, который и направлялся для дальнейшего цитологического и гистологического исследования. При необходимости манипуляция повторялась. При пункции кистозных образований игла с мандреном легко проваливалась в полость, удалялся мандрен, происходило быстрое выделение жидкости из иглы каплями. После эвакуации содержимого кисты с помощью шприца оценивалась эффективность процедуры с помощью ультразвукового сканирования, после чего в полость кисты вводился 96%-ный спирт в объеме от 10 до 20 мл, в зависимости от объема удаленного содержимого. Содержимое кист в обязательном порядке направлялось на цитологическое исследование. При нефростомии пунктировалась лоханка через среднюю группу чашечек; после удачной пункции моча выделялась быстрыми каплями, проводилась антеградная пиелография, пункционный канал бужировался, затем устанавливался и фиксировался нефростомический дренаж.

Показания к манипуляции.

Обсуждение результатов

За период с 1989 по 1999 год было выполнено 356 инвазивных вмешательств у 204 мужчин и 152 женщин. Выполнено 267 биопсий у больных со злокачественными опухолями; в том числе четыре биопсии произведены у больных с метастазами. В 17 случаях биопсии выполнялись больным с доброкачественными опухолями, в 43 — с кистами. Биопсия почки и надпочечников произведена 276 больным. Результаты биопсий приведены в табл. 1.

Как видно из табл. 1, эффективность ��иопсии составила 95,4%, в 4,6% были получены отрицательные результаты, обусловленные отсутствием либо клеточного материала, либо специфических клеток. В этих случаях прибегали к повторной биопсии, которая была выполнена у 24 больных. Осложнения отмечены у 13 больных (5,2%) после биопсии почки. У одной пациентки отмечена выраженная макрогематурия, с потерей около 1,5 литров крови, что потребовало немедленного восполнения кровопотери. У остальных пациентов макрогематурия была купирована обычной гемостатической терапией. Причем нужно отметить, что с момента использования автоматических биопсийных игл каких-либо осложнений не наблюдалось. Всем оперированным больным в последующем проводилось заключительное морфологическое исследование удаленных органов, и только у 6 пациентов было расхождение с диагнозом по данным пункционной биопсии.

Успешное применение биопсии под контролем УЗИ послужило определенным стимулом к разработке и внедрению методики лечебных вмешательств, таких как пункция кист почек, пункционная нефростомия. Показанием для пункции кист почек были боль в поясничной области, гипертония, частые атаки пиелонефрита, а также объективные исследования (изотопная ренография, допплерография сосудов почек в различных положениях), определяющие нарушение гемодинамики в окружающих кисту тканях почки. Кроме того, в случае с так называемыми асимптомными кистами к пункции имеются определенные показания. Так, если имеют место кисты с толстыми или кальцифицированными стенками, а также многокамерные кисты, их желательно пунктировать с диагностической целью. В свете вышесказанного размеры кисты не имеют большого значения. Мы уверены, что поликистоз и мультикистоз не могут служить показанием для пункции кист. Всего нами было выполнено 43 пункции кист с последующей склеротерапией. Стоит отметить, что в пяти случаях при цитологическом исследовании были найдены злокачественные клетки. В дальнейшем этим больным выполнена нефрэктомия, при заключительном гистологическом исследовании рак почки был подтвержден во всех случаях. Пациенты с «простыми» кистами почек после склеротерапии в последующем проходили динамическое ультразвуковое обследование один раз в 6 месяцев. Только у трех больных, которые находились под наблюдением 2, 4 и 8 лет, отмечен рецидив кисты. Таким пациентам выполнена повторная склеротерапия. Осложнений при выполнении пункции кист мы не наблюдали.

Методика пункционной нефростомии применяется в нашем центре последние два года. Дренирование мочевых путей данным способом было выполнено у 29 пациентов. В некоторых случаях нефростомия проводилась молодым пациентам с первичным гидронефрозом в качестве предоперационной подготовки перед предстоящей пластической операцией. В других случаях нефростомия была единственным способом спасти жизнь больного при обструкции терминальных отделов мочеточников. В табл. 2 представлено распределение по заболеваниям пациентов, которые подверглись пункционной нефростомии.

У запущенных онкологических больных пункционная нефростомия не может быть методом выбора для дренирования мочевых путей, в чем мы неоднократно убеждались на собственном опыте. У таких больных она может быть выполнена только по жизненным показаниям.

Обратите внимание!

• В урологической и онкологической практике метод ультразвукового исследования, если оно выполняется квалифицированным специалистом с помощью усовершенствованного диагностического аппарата, оснащенного также набором вспомогательных инструментов, является удобным и надежным
• Перкутанные вмешательства на почках под УЗ-контролем в 95% случаях дают положительные результаты в лечении и диагностике
• Дооперационная морфологическая верификация диагноза имеет большое значение для правильного выбора способа лечения
• Пункционная нефростомия не может быть методом выбора дренирования мочевых путей у запущенных онкологических больных и должна выполняться у таких больных только по жизненным показаниям