САХАРНЫЙ ДИАБЕТ как фактор риска цереброваскулярных заболеваний

Каков патогенез поражения мозга при диабете?
Какова частота возникновения при диабете инфарктов мозга тромботического и нетромботического характера?
Какие особенности клиники острых нарушений мозгового кровообращения наблюдаются у больных диабетом?

Внастоящее время сахарный диабет (СД) является широко распространенным заболеванием. Так, в Российской Федерации в 1991 году было зарегистрировано 1 826 738 больных, но и этот высокий показатель далеко не полностью отражает положение дел — на самом деле процент таких больных значительно выше [1].

В 1995 году опубликованы результаты эпидемиологического и клинико-статистического изучения инсульта (И) в разных странах:

Великобритании, Китае, США, Франции и Японии. Среди факторов, влияние которых на исходы заболевания могло быть изменено, указан СД, увеличивавший относительный риск развития различных типов И в 1,5-3 раза как у мужчин, так и у женщин [15]. Приведем и другие примеры, свидетельствующие о влиянии СД на возникновение цереброваскулярной патологии. В эпидемиологическом исследовании, проведенном в восточной части Финляндии, установлено, что риск инсульта при СД второго типа у мужчин был в 3 раза, а у женщин — в 5 раз выше, чем в контрольной группе. Наличие гипергликемии и повышенное содержание гемоглобина А-1 в два раза увеличивало вероятность И [14]. В ходе другого исследования, проводившегося в той же стране в течение приблизительно 16,4-летнего периода и охватившего большие группы населения среднего возраста, удалось выявить, что заболеваемость СД увеличивала смертность от И в 6 раз у мужчин и в 8,2 раза у женщин. Если же СД отсутствовал в начале проспективного наблюдения, а был выявлен позже, то вероятность И с летальным исходом уменьшалась [20]. Роль СД как фактора риска в возникновении первого И продемонстрирована в популяции 55-84 лет на основе десятилетнего наблюдения в г. Фремингам (США).

В возрасте старше 40 лет острые нарушения мозгового кровообращения возникают у больных СД в 1,5-2 раза чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, а в возрасте до 40 лет — в 3-4 раза чаще, причем среди заболевших значительно преобладают женщины. В возрасте до 40 лет при недлительном течении СД при гипогликемической коме развивается кровоизлияние в мозг, а при длительном (более 15-20 лет) — инфаркт мозга. Нередко, особенно у пожилых больных инсультом, СД не диагностируется, хотя может встречаться у 50% пациентов. У страдающих СД существенно выше летальность при инсульте.

По данным патологоанатомических исследований, инфаркт мозга при СД наблюдается в 3-4 раза чаще, чем кровоизлияние, что почти вдвое превышает это соотношение у лиц, не страдающих СД. В то же время, по клиническим данным, частота инфаркта мозга у больных СД в 5-6 раз выше, чем кровоизлияний. У 72-75% больных СД с инфарктом мозга отмечается нетромботический характер размягчения, а среди всего населения этот показатель достигает лишь 60% [3].

Различают две формы СД: инсулинзависимую, или СД I типа, который возникает в детстве и может передаваться по наследству, и инсулиннезависимую (СД II типа, развивающийся в более старшем возрасте).

По данным эпидемиологических исследований, уровень заболеваемости инсулинзависимым СД во многих странах повысился за последние 10-20 лет. В России в целом средняя заболеваемость инсулинзависимым СД ниже среднеевропейской и составляет 7 на 100 000 детей в год. Распространенность инсулиннезависимого СД в среднем составляет 3-5%, но в ряде популяций достигает 20% и выше. При этом, по данным экспертов ВОЗ, реальная заболеваемость в 2-3 раза превышает официально зарегистрированную. Инсулиннезависимый СД встречается в 8-10 раз чаще, чем инсулинзависимый.

Многообразные изменения сосудистой системы головного мозга при СД, обозначаемые термином «церебральная ангиопатия», включают нарушения сосудистого тонуса (дистонию), макроангиопатию (поражение крупных сосудов) и микроангиопатию. Сосудистые церебральные нарушения возникают также под влиянием гипогликемии и кетоацидоза.

В развитии сосудистых осложнений при СД важное значение имеют гемореологические расстройства. Их основу, вероятно, составляют структурно-функциональные изменения мембран тромбоцитов, эритроцитов и эндотелиоцитов под влиянием избыточных концентраций глюкозы, свободных жирных кислот и липопротеинов, накапливающихся в плазме крови больных СД.

Предполагают, что при СД усиление процессов перекисного окисления липидов как в плазме крови, так и в мембранах клеток под действием метаболических факторов приводит к изменению липидного компонента клеточных мембран и развитию микроциркуляторных нарушений.

Выраженные формы сосудистой патологии мозга при СД с наличием атеросклеротических изменений клинически сходны с соответствующими нарушениями при церебральном атеросклерозе у лиц, не страдающих сахарным диабетом. Тем не менее у больных СД церебральный атеросклероз возникает раньше и развивается быстрее, что сопровождается изменениями в других участках сосудистой системы. Чаще наблюдается артериальная гипертония (АГ) и развивается инфаркт мозга, особенно нетромботического характера, реже наблюдается кровоизлияние в мозг, а также выявляются особенности в течении И, рассмотренные ниже.

До 75% всех случаев смерти больных СД обусловлены сердечно-сосудистыми заболеваниями. Атеросклеротические изменения сосудов у больных СД возникают на 10-12 лет раньше, чем у лиц с нормальными показателями теста на толерантность к глюкозе. Наиболее частые локализации атеросклеротических поражений при СД — артерии головного мозга, сердца и ног. По данным эпидемиологических исследований, ишемический инсульт у больных СД встречается в 2-5, ИБС — в 2-3, а перемежающаяся хромота — в 4-7 раз чаще, чем в популяции в целом.

Клинические, эпидемиологические и экспериментальные исследования свидетельствуют о том, что в патогенезе атеросклероза при СД участвуют гормональные, метаболические, иммунологические и генетические факторы, а также факторы внешней среды. В основе патогенеза ангиопатий, которыми сопровождаются осложнения СД, лежат процессы атеросклероза, гипергликемия, различные гормонально-метаболические нарушения. У больных инсулиннезависимым СД уже на ранних стадиях болезни отмечается гиперлипопротеидемия, чаще на фоне декомпенсации углеводного обмена. При этом в сыворотке крови повышается уровень холестерина, общих липидов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Эти нарушения липидного обмена характерны для СД и рассматриваются как фактор риска атеросклеротических осложнений. С гиперлипопротеидемией при СД тесно связаны нарушения кислородно-транспортной функции крови, вызывающие гипоксию.

Основная причина обменных и эндокринных расстройств при СД — это недостаточное поступление инсулина к клеткам-мишеням. Тканевая инсулиновая недостаточность приводит к нарушениям обмена не только углеводов, но и белков и жиров. Кроме того, в условиях инсулиновой недостаточности нарушается регуляция секреции контринсулярных гормонов: глюкагона, соматостатина, глюкокортикоидов и катехоламинов.

Имеются различные объяснения не только этиологии и патогенеза АГ при СД, но и ее частоты. АГ и СД являются взаимными факторами риска. Развитие АГ любого генеза при СД осложняет его течение, способствует прогрессированию микро- и макроангиопатий, провоцирует развитие застойной кардиомиопатии и увеличивает смертность. Повышенная концентрация глюкозы в крови на фоне АГ увеличивает вероятность мозгового инфаркта, субарахноидальных кровоизлияний и геморрагического инсульта. Выраженная гипергликемия может способствовать трансформации ишемического очага в геморрагический. Повышенное кровяное давление у больных СД может привести к развитию множественных инфарктов мозга, а заболевания сердца — как множественных, так и единичных.

Среди пожилых людей с изолированной систолической АГ заболевание СД и курение являются важными факторами риска лакунарного инсульта, тогда как каротидный шум и возраст ассоциируются с атеросклеротическим и эмболическим И соответственно [6].

Гипергликемия и злоупотребление алкоголем являются дополнительными факторами риска повторного И у пациентов с заболеваниями сердца и АГ, что, в частности, было отмечено в популяции Северного Манхэттена (США) [15].

У амбулаторных больных СД первого типа, которым в течение 24 часов периодически измерялось АД, по сравнению с лицами без СД повышенное АД регистрировалось в два раза чаще; среднее АД в контрольной группе значительно снижалось ночью, но не при наличии СД [21].

На фоне гипогликемии при пониженном АД в ходе эксперимента выявлена гибель нейронов коры разного типа без вовлечения клеток глии и эндотелия.

Ведущими звеньями патогенеза поражения мозга при диабетических обменных и сосудистых нарушениях являются острая и хроническая гипоксии (тканевая и гемическая). Заметное влияние на ткань мозга оказывает только выраженная микроангиопатия (значительно меньшее, чем церебральный атеросклероз). Механизм ее влияния в основном заключается в снижении местного кровотока и нарушении капиллярной проницаемости.

Причинами увеличения частоты инфаркта мозга тромботического характера у больных СД являются значительные атеросклеротические изменения сосудов мозга, повышение вязкости крови и нарушение ее коагуляционных свойств (угнетение антисвертывающей и активация свертывающей системы). При этом депрессия защитных антисвертывающих реакций организма находится в прямой зависимости от длительности СД, выраженности и распространенности поражения сосудистой системы.

В развитии более частого нетромботического инфаркта мозга у больных СД ведущая роль принадлежит хронической мозговой сосудистой недостаточности, среди причин которой следует отметить поражение симпатических вазомоторных нервов, понижение окислительных процессов и гипокапнию. Нетромботический И нередко возникает у больных при активной деятельности, когда существенно возрастает потребность в увеличении кровоснабжения мозга, вследствие чего создаются условия для появления цереброваскулярной недостаточности.

Патология симпатической вазомоторной иннервации играет важную роль и в развитии преходящих нарушений мозгового кровообращения, обусловленных дисциркуляцией в сосудах мозга. Патогенез нетромботических инфарктов мозга и преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных СД сходен, это подтверждается тем, что И нередко развивается после повторных преходящих цереброваскулярных эпизодов в том же сосудистом бассейне.

Таким образом, наличие выраженных церебральных макро- и микроангиопатий, поражения симпатических вазомоторных нервов, характерных сдвигов в свертывающей и антисвертывающей системах крови позволяют объяснить причины увеличения частоты ишемических инсультов у диабетиков при относительной редкости кровоизлияний в мозг, которые возникают преимущественно при небольшой длительности заболевания и продолжительной гипогликемической коме у больных молодого возраста.

Существенную роль в развитии цереброваскулярных нарушений играет патология магистральных артерий головы: сонных и позвоночных артерий, которые при СД часто поражаются атеросклерозом. Важное значение для изучения влияния глюкозы и инсулина на толщину мышечного слоя артерий (индекс IMT) имеют работы по международной программе IRAS. Увеличение этого показателя по сравнению с контрольной группой, выявленное при проспективных наблюдениях с использованием ультразвуковой сонографии, не только свидетельствует о наличии атеросклероза, но и позволяет судить о влиянии различных факторов риска у больных СД. Причем обнаружена значимая корреляция как с низкой, так и с высокой концентрацией инсулина таких факторов, как пол, индекс массы тела, толерантность к глюкозе, уровень триглицеридов, апо-липопротеидов А-1 и В-1, фибриногена, кровяного давления. Гиперинсулинемия и гипоинсулинемия оцениваются как независимые факторы риска каротидного атеросклероза. Чем ниже уровень инсулина, тем больше выражен атеросклероз внутренней сонной артерии.

Исследование резистентности к инсулину после нагрузки глюкозой у лиц, не имеющих диабета, позволило предположить, что выраженность атеросклеротических изменений больше связана с концентрацией в крови проинсулина, чем инсулина, возможно за счет влияния плазминогена I, и что проинсулин скорее является маркером атеросклероза, чем причиной его возникновения.

Окклюзия или стеноз внутренней сонной артерии ведут к гипоперфузии мозга. Утолщение стенок сонных артерий при СД II типа сопровождается развитием микроваскулярных нарушений. Гипергликемия способствует образованию гликопротеидов и отложению их в стенках сосудов, гликолизированию белков с развитием гипоксии тканей и накоплением сорбитола в сосудах и нервах.

Выделяют два типа циркулирующих иммунных тел. Первые состоят из инсулина и инсулиновых комплексов, а другие включают также липопротеиды низкой и очень низкой плотности, проникающие в эндотелий сосудов. Комплексы, имеющие в своем составе инсулин- и антиинсулиновые антитела, могут приводить к развитию иммунного воспаления; при изменении тромбоцитов и повышении выделения простагландина Е-2 повышается их агрегация [2].

Эндотелий играет важнейшую роль в регуляции гемостаза и взаимодействии между клеточными и неклеточными компонентами циркулирующей крови. При повышенном кровяном давлении у больных атеросклерозом и СД эндотелий модулирует действие вазоактивных субстанций: катехоламинов, брадикинина, серотонина и ангиотензина. Повреждение эндотелиальных клеток вследствие АГ сопровождается последующей пролиферацией клеток гладких мышц средней оболочки, что воздействует на тромбоциты, которые прилипают к поврежденной поверхности и выделяют пластиночный фактор роста. Для таких больных характерны резистентность к инсулину и нарушение толерантности к нагрузке глюкозой.

Следует отметить, что в условиях продолжительного метаболического контроля у больных с I типом заболевания в отличие от пациентов, страдающих СД II типа, не выявлено нарушений функции эндотелия сонных артерий [8].

Ассоциация между факторами риска и каротидным атеросклерозом меньше выражена у пожилых, чем у молодых. Максимальный стеноз и максимальная толщина стенок общей и внутренней сонной артерий с возрастом увеличиваются больше у мужчин, чем у женщин, и лучше коррелируют с данными о перенесенных инсульте и коронарной болезни сердца. Выявлена связь этих показателей с систолическим АД, гипертрофией левого желудочка сердца, концентрацией холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы и инсулина, а уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и величина диастолического АД имели обратную связь с максимально возможными показателями IMT внутренней сонной артерии и степенью стеноза артерий [17].

Практическое значение имеет и анализ взаимодействия между отдельными факторами риска атеросклероза магистральных артерий головы. Так, у пациентов в возрасте 45-54 лет отмечена положительная ассоциация между метаболизмом глюкозы, абдоминальным ожирением, недостаточной физической активностью и величиной индекса IMT, что указывало на повышенный риск развития атеросклероза [9].

У пожилых больных СД II типа IMT в области бифуркации общей сонной артерии был больше, чем в контрольной группе, и коррелировал с уровнем инсулина в плазме (спустя 1 час после нагрузки глюкозой), концентрацией в сыворотке крови липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и апопротеина В. Основным фактором, влияющим на IMT при СД, является уровень инсулина после нагрузки глюкозой с нарушением профиля липопротеидов и синдромом резистентности к инсулину [16].

Оценка гормональных влияний у женщин до и после развития менопаузы показала, что в младшей группе среди факторов риска, независимо связанных с IMT, были повышенные АД, уровень триглицеридов, индекс массы тела и высокий процент курящих.

С учетом приведенных данных оцениваются и возникающие в виде осложнений сосудистые поражения мозга у больных СД.

При прогнозировании цереброваскулярных поражений у больных СД учитывается влияние глюкозы и инсулина на мозг. Существуют два основных пути возникновения обменных нарушений в мозговой ткани: ацидотоксический, с превращением глюкозы в молочную кислоту в условиях недостатка поступления кислорода, и экзайтотоксический — при накоплении аминокислот. Повреждаются функции нейротрансмиттеров, по крайней мере моноаминов, а возможно, и других, включая нейропептиды. Мозг приспосабливается к этим нарушениям, особенно к обмену глюкозы и кетоновых тел в условиях гипер- и гипогликемии, но эта адаптация недостаточна.

В комплексе биохимических изменений у страдающих СД определено значение К, Nа, Са, связанных с аденозинтрифосфатом, участия норэпинефрина, дофамина, простагландинов, лейкотриенов. Нарушается синтез белка с необратимыми изменениями мозгового вещества.

Гипергликемия, предрасполагающая к церебральному инфаркту на фоне ишемии и аноксии, ухудшает прогноз сосудистых поражений мозга, в том числе при кровоизлияниях. В экспериментальных исследованиях обнаружено, что гипергликемия вызывает значительные цереброваскулярные изменения как во время ишемии, так и при реперфузии, что может резко усилить поражение мозговой ткани.

Методом магнитно-резонансной томографии у больных с гипогликемической комой в период от 7 до 14 дней после ее развития выявлены изменения в базальных ганглиях с двух сторон, мозговой коре, черной субстанции и гиппокампе, что позволяет судить об особой чувствительности этих областей к гипогликемии. Предполагают, что очаговые повреждения имеют дегенеративный характер, включая селективную гибель нейронов, пролиферацию глиальных клеток, накопление парамагнитного контраста и аккумуляцию липидов.

В отличие от постишемической энцефалопатии, при которой выявляются регионарные геморрагии, при гипогликемической энцефалопатии они отсутствуют [11].

Представляют интерес данные оценки толерантности к нагрузке глюкозой в развитии фатальных инсультов и инфарктов миокарда. У лиц от 40 до 74 лет после стандартизации показателей по полу, возрасту, образованию, АГ, уровню холестерина, массе тела и курению обнаружено, что в контрольной группе в отличие от больных СД тест с нагрузкой глюкозой не увеличивает распространенность этих заболеваний [19].

Изменения, вызванные макро- и особенно микроангиопатиями у больных СД, не только являются ведущими в клинической картине заболевания, но и служат основной причиной их смерти. Наблюдающееся сегодня увеличение продолжительности жизни приводит к росту числа лиц с суб- и декомпенсацией заболевания, выраженными изменениями показателей углеводного, жирового, белкового и витаминного обмена, церебро- и кардиоваскулярной патологии.

При прогнозировании течения и исходов И в острой стадии на фоне гипергликемии учитывают значение стресса. Связь между уровнем глюкозы и исходом И характеризует скорее отношение между стрессом и тяжестью заболевания, чем повреждающее влияние глюкозы на нейроны. Некоторые исследователи связь между гипергликемией и стрессом считают маловероятной или недоказанной.

Увеличению кровоизлияния в мозг при СД способствует ряд условий. При небольшой гематоме (<25 см) спустя более 6 часов после развития И к увеличению кровоизлияния в мозг существует несколько не зависящих друг от друга предрасположений: перенесенный в прошлом инфаркт мозга, заболевания печени, повышение после нагрузки глюкозой ее концентрации в плазме >141 мг% при систолическом давлении при поступлении в госпиталь >200 мм. рт. ст. и реакции на гликолизированный гемоглобин АIC >5,1 [13].

У больных с внутримозговым кровоизлиянием, развившимся в первые три часа от начала И, при повторных компьютерно-томографических исследованиях в 26% случаев выявлялся рост гематомы; тенденция к ее увеличению наблюдалась среди больных СД в анамнезе [5].

Увеличивали вероятность летального исхода при спонтанных супратенториальных кровоизлияниях, по данным компьютерной томографии, смещение шишковидной железы на 3 мм и больше, гипергликемия при поступлении >8 ммоль/л, глазные и двигательные нарушения, оцениваемые по шкале Глазго в 6-10 баллов или меньше [10]. Однако темпы роста внутримозговой гематомы в течение первого часа у больных СД достоверно не различались [5].

У больных И раннее прогрессирование заболевания связано с уровнем систолического АД, а позднее — зависит от его тяжести.

Возможна трансформация ишемических очагов в мозге в геморрагические, связанная с наличием выраженной гипергликемии.

Проведенное с помощью магнитно-резонансной томографии исследование выраженности сигналов с белого вещества мозга в зависимости от метаболизма глюкозы и состояния когнитивных функций с учетом показателей систолического АД позволило установить прогностическое значение увеличения объема желудочков, уменьшения объема мозга и снижения когнитивных функций [7].

У мужчин среднего возраста установлена связь между заболеванием СД и фатальными исходами вследствие И. Неблагоприятное значение имели повышение уровня глюкозы в крови и увеличение индекса массы тела [12].

Анализ банка данных инсульта Национального института неврологических и коммуникативных болезней США позволил заключить, что АГ и СД значительно чаще приводят к развитию множественных, а не единичных лакун в мозге. В то же время патология сердца ассоциируется как со множественными, так и с единичными лакунами. Диастолическая АГ, в отличие от систолической, способствует возникновению множественных лакунарных инфарктов.

В ряде исследований значению сахарного диабета как фактора риска инсульта отводится 4-7-е место после возраста, артериальной гипертонии, транзиторных ишемических атак, ИБС, болезней периферических сосудов, избыточной массы тела, отягощенной наследственности (инсульт у ближайших родственников), курения, злоупотребления алкоголем, использования оральных контрацептивов.

Резистентность к инсулину в сочетании с компенсаторной гиперинсулинемией и дислипидемией при СД приводит к развитию атеротромботического инфаркта. Однако в ходе проспективного 27-летнего наблюдения за финскими полицейскими, не имевшими заболеваний сердечно-сосудистой системы и СД, установлено, что, хотя гиперинсулинемия и является фактором риска И, ее влияние зависит от других факторов, особенно от ожирения верхней половины тела [17].

Роль гиперинсулинемии как маркера атеросклероза должна определяться только по результатам нагрузочной пробы с инсулином. Устойчивость к инсулиновой нагрузке, особенно у лиц с нарушенной толерантностью к вводимой глюкозе, свидетельствует об атеросклеротических изменениях.

У больных СД по сравнению с лицами, не страдающими этим заболеванием, имеется ряд особенностей в клинике острых нарушений мозгового кровообращения. Инфаркт мозга у них чаще возникает днем, в период активности на фоне повышенного АД; сопровождается более высокой летальностью; у некоторых больных он имеет псевдотуморозное течение. При кровоизлияниях в мозг отмечаются очень высокая смертность, выраженная декомпенсация диабетических нарушений; у половины больных наблюдаются длительные коматозные состояния. Паренхиматозные кровоизлияния нередко развиваются постепенно; при субарахноидальном кровоизлиянии начало не острое, сопровождающееся нерезко выраженными менингеальными симптомами и умеренным психомоторным возбуждением.

Следует отметить, что у лиц, не страдающих СД, часто в остром периоде инсульта, особенно при кровоизлияниях, возникают преходящие нарушения углеводного обмена по диабетическому типу.

У всех больных с тяжелым течением И (летальный исход), а также у большинства лиц с более легким течением заболевания выявляются гипергликемия натощак и диабетический тип сахарной кривой при нагрузке глюкозой. Даже в восстановительном периоде у 25% больных сохраняются указанные нарушения углеводного обмена, что обусловлено снижением уровня инсулина и повышением концентрации соматотропного гормона в плазме крови. Эти нарушения углеводного обмена трудно дифференцировать от СД.

Летальность при И у больных сахарным диабетом составляет 40,3-59,3% — это выше среднего показателя в основной группе населения, а при кровоизлияниях достигает 70-100% [3]. Среди причин частых летальных исходов можно назвать затрудненную диагностику (при И ошибочно ставят диагноз диабетической или гипогликемической комы и др.), декомпенсацию диабетических обменных нарушений, диабетические сосудистые изменения, сопутствующие заболевания и осложнения СД (инфаркт миокарда, нефропатия, повышенная ранимость кожных покровов и др.), обширность очагов инфаркта мозга, трудности проведения рациональной терапии в связи с одновременным лечением по поводу инсульта и СД.

Прогноз у больных сахарным диабетом, перенесших И, хуже, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием; выше процент инвалидов I и II групп, повторных И, нередко заканчивающихся летально. Значительно ухудшается и течение СД.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения мероприятий по раннему выявлению, активной диспансеризации, использованию современных диагностических возможностей и адекватному лечению больных сахарным диабетом с целью профилактики прогрессирования болезни и развития осложнений, в том числе цереброваскулярной патологии.

Литература

1. Балаболкин М. И. Сахарный диабет: возможно ли обуздать его распространение и частоту осложнений? // Терапевтический архив. 1993. № 10. С. 4-9.
2. Ефимов А. С. Диабетические ангиопатии // Сессия общего собрания Академии медицинских наук СССР 17-19 января 1990 г. Ленинград. Сб. IX. Тезисы докладов. С. 64-68.
3. Прихожан В. М. Поражение нервной системы при сахарном диабете (основы нейродиабетологии). 2-е издание. М.: Медицина. 1981. С. 296.
4. Brott Th., Broderrick J., Kothare R. et al. Early hemorrhage growth in patients with intracerebral hemorrhage // Stroke. 1997. Vol. 28. № 1. P. 1-5.
5. Davis B. R., Vogt Th., Frost Ph. H., Burlando A. et al. Risk factors and type of stroke in persons with isolated systolic hypertension // Stroke. 1998. Vol. 29. P.1333-1340.
6. De Carli C., Murphy D. G. M., Trench M. et al. The effect of white matter hypointensiti volume on bra in structure, cognitive performance and cerebral metabolism of glucose in 51 healthy adults // Neurology. 1995. Vol. 45. P. 2077-2084.

7. Enderle M. D., Benda N., Schmuelling R. M., Haering H. U., Pfol M. Preserved endothelial function in IDDM patients but not in NIDDM patients, compared with healthy subjects // Diabetes care. 1998. Vol. 21. P. 271-277.
8. Folsom A. R., Eckfeldt J. H., Weiterman Sh. et al. Relation of carotid artery wall thickness to diabetes mellitus, fasting glucosae and body size and physical activity // Stroke. 1994.Vol. 25. P. 66-73.
9. Frank C. L.. v. Swieten J. C., Algra A., van Giun J. Prognostic factors in patients with intracerebral haematoma // J. Neurol., Neurosurg., Psychiatr. 1992. Vol.55. P. 653-657.
10. Fujioka M., Okuchi K., Hiramatsu K. et al. Specific changes in human brain after hypoglycemic injury // Stroke. 1997. Vol. 28. P. 584-587.
11. Haheim L. L., Holme I., Hjermann I., Leren P. Nonfasting serum glucose and the risk of fatal stroke in diabetic and nondiabetic subjects. 18-year follow-up of the Oslo study // Stroke.1995. Vol. 26. P. 774-778.
12. Kazui S., Minematsu K., Jamamoto H., Sawade T., Yamaguchi T. Predisposing factors to enlargment spontaneous intracerebral hematoma // Stroke. 1997. Vol. 28. P. 2370-2375.
13. Lehto S., Ronnemaa T., Pyorala K., Laakso M. Predictors of Stroke in middle-aged patients with non-insulin dependent diabetes // Stroke. 1996. Vol. 27. P. 63-68.
14. Merrits textbook of neurology. Ninth Edition. Lewis P, Rowland. Williams a. Wilkins. Baltimore. Phyladelphia etc. 1995. P. 237-245.
15. Niskanen L., Rauramas R., Miettinen H. et al. Carotid artery intima- media thickness in elderly patients with MIDDM and in nondiabetic subjects // Stroke. 1996. Vol.27. P. 1986-1992.
16. O Leary D. H., Polak J. F., Kronmal R. A. et al. Distribution and correlates of sonographicalli detected carotid arteri disease in the cardiovascular health study // Stroke. 1992. Vol. 23. P. 1752-1760.
17. Pyorala M, Miettinen H., Laakao M., Pyorala K. Hyperinsulinemia and the risk of stroke in healthi middle-aged men. The 22- jear follow-up results of the Helsinki policemen study // Stroke. 1998. Vol. 29.P. 1860-1866.
18. Qureschi A. I., Giles W. H., Croft J. B. Impared glucosae tolerance and the likeihood of nonfatal stroke and myocardial infarction.- The third National Health and Nutrition Examination // Stroke. 1998. Vol. 29. P. 1329-1332.
19. Tuomilehto J., Rastenyte D., Jousilahti P. et al. Diabetes mellitus as a risk factor for death from stroke. Prospective study of the middle-aged Finnisch population // Stroke. 1996. Vol. 27. P. 210-215.
20. Wiegmann Th. B., Herron K.G., Chonko A.M. et al. Recognition of hypertension and abnormal blood pressure burden with ambulatory blood pressure recordings in type I diabetes mellitus // Diabetes. 1990. Vol. 39. P. 1556-1560.