Воспалительные заболевания полового аппарата у женщин требуют тщательного диагностического обследования, ибо процент диагностических ошибок при этой патологии чрезвычайно высокий. Особенно часто это наблюдается при туберкулезном поражении внутренних половых органов, анаэробной инфекции и актиномикозе. Однако наиболее актуальным в настоящее время является туберкулезное поражение полового аппарата, по данным ряда авторов [1, 2], встречающееся в 10-15% случаев. Чаще всего болеют женщины от 15 до 30 лет. Однако это заболевание встречается и у лиц старшего возраста, в отдельных случаях климактерического или даже постклимактерического периода жизни.
Заражение полового аппарата женщины при туберкулезе, как правило, возникает вторично, гематогенным или лимфогенным путем в зависимости от формы туберкулеза (первичный, постпервичный гематогенный, вторичный). Чаще всего у такого контингента больных поражаются фаллопиевы трубы, далее процесс переходит на тело матки. Возникает туберкулезный эндомиометрит. Несколько реже, чем тело матки, страдают яичники.
 |
Клиническая картина туберкулеза половых органов отличается значительным разнообразием, особенно у лиц пожилого возраста. В большинстве случаев заболевание протекает торпидно, без отчетливых признаков воспаления. Основными симптомами являются ноющие боли внизу живота. Менструации становятся нерегулярными, возможны гипо-, олиго- или аменорея. Весьма вероятны бесплодие или выкидыши. В целом ряде случаев диагноз ставится после гистологического исследования соскоба полости матки или после исследования операционного материала.
Учитывая относительную редкость поражения полового аппарата у женщин туберкулезным процессом, а также трудности клинической диагностики данной патологии и некоторые особенности течения заболевания у пожилой женщины, мы решили предложить вниманию коллег результаты проведенного нами клинического наблюдения.
Больная К., 70 лет. Находилась на лечении в гинекологическом отделении рязанского онкологического диспансера по поводу подозрения на опухоль фаллопиевой трубы справа. Больна около 1,5 года, тогда впервые стала отмечать кровянистые и гноевидные выделения из влагалища. Обратилась к врачу. Проводилось противовоспалительное лечение гентомицином, трихополом. Был исследован аспират из полости матки. В аспирате гипоплазированный эндометрий с явлениями гнойного воспаления. При УЗИ органов малого таза было обнаружено расширение правой маточной трубы до 26 мм в диаметре. Было высказано предположение о наличии опухоли в правой маточной трубе. Больная госпитализирована в областной онкологический диспансер. В стационаре проведено лапароскопическое исследование, при котором возникло подозрение на рак фаллопиевой трубы с перитубарным спаечным процессом. Предложена операция, на которую больная согласилась. Произведена лапаротомия, при которой обнаружено незначительное расширение правой маточной трубы. Яичник справа в спайках, увеличен до 4 см в диаметре. На разрезе представлен множеством мелких кист, заполненных густым гнойным содержимым. Ткань яичника плотно сращена с телом матки в области перешейка. Произведена экстирпация матки с придатками, резерцирован сальник, дренировано забрюшинное пространство через влагалище. Матка вскрыта. В полости ее обнаружено инородное тело в виде "рыбной чешуи" или "тонкой рыбьей кости". Эндометрий гладкий с фибринозно-гнойным налетом. Послеоперационный период протекал без особенностей. Выяснить происхождение инородного тела у больной не удалось.
При микроскопическом исследовании операционного материала выяснилось туберкулезное поражение эндометрия, миометрия и яичника в виде гранулематозного воспаления. Обнаружены милиарные туберкулезные эпителиоидные бугорки с казеозны�� некрозом в центре и наличием гигантских клеток Пирогова — Лангханса. Морфологическая картина обнаруженных изменений говорит о наличии у больной гематогенного милиарного туберкулеза. Для выявления туберкулезного очага и уточнения диагноза с последующим специфическим лечением больная переведена в областной противотуберкулезный диспансер. При рентгенологическом исследовании у больной обнаружена группа увеличенных обызвествленных бронхопульмональных лимфоузлов вокруг правого нижнедолевого бронха, довольно крупные уплотненные и обызвествленные очаги в 10-м сегменте правого легкого, облитерации правого переднего костодиафрагмального плеврального синуса.
Реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л — папула 17 мм. Анализ периферической крови соответствует срокам послеоперационного периода. В мокроте микобактерий туберкулеза не обнаружено.
Таким образом, авторами приводится редкое наблюдение, характеризующееся туберкулезным поражением внутренних половых органов. В ткани яичника и матки обнаружена специфическая туберкулезная воспалительная реакция в виде гранулематозного процесса. Обнаружены множественные туберкулезные эпителиоидные бугорки, характеризующие милиарный постпервичный туберкулез. Источником милиарного процесса являются очаги в легком, лимфатические узлы в области 10-го сегмента правого легкого и бронхопульмональные лимфоузлы.
Инородное тело в полости матки источником туберкулезного воспаления быть не могло и является случайной казуистической находкой неуточненного характера с невыявленным сроком попадания в полость матки.
Наблюдение представляет определенный клинический интерес в связи с относительной редкостью туберкулезного поражения внутренних половых органов и трудностями клинической диагностики постпервичного милиарного туберкулеза.
Литература
1. Бодяжина В. И., Жмакин К. Н. Гинекология. М.: Медицина, 1977, с. 195-206.
2. Мендельштам А. Е. Семиотика и диагностика женских болезней. М.: Медицина, 1964, с. 572-574.
3. Хмельницкий О. К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. 1994.