Возможно ли снижение заболеваемости колоректальным раком

За последнее время в сфере диагностики и лечения колоректального рака наметились существенные изменения к лучшему. В данной статье нам хотелось бы дать практикующим врачам некоторые организационно-методические советы, которые помогут в решении проблемы профилактики развития колоректального рака. Достижения медицины позволяют оптимистически оценивать возможность прогнозирования развития, диагностики и лечения колоректального рака толстой кишки. Основанием для этого стало более глубокое познание генных механизмов регуляции нормальных и неопластических процессов развития колоректального рака (КРР), признание того, что достоверным предшественником развития КРР могут служить полипы толстой кишки. Условно полипы толстой кишки можно разделить на две группы:

Ко второй группе полипов относятся лимфоидные полипы, или воспалительные, реактивные «псевдополипы», встречающиеся при язвенном колите и болезни Крона. К этой группе можно отнести и гиперпластические полипы, на долю которых приходится от 30 до 60% всех колоректальных полипов.

К группе с высоким риском развития КРР относятся синдром Пейтц—Егерса, ювенильные и, конечно, аденоматозные полипы. Первые два типа полипов встречаются при аутосомальных врожденных нарушениях. Примерно у 10-20% пациентов с синдромом Пейтц—Егерса развивается гастроинтестинальная карцинома уже до сорокалетнего возраста. Считается, что в 15-20% случаях КРР развивается при ювенильном полипозе (Scott H. Saul., 1994). Аденоматозные полипы в 100% случаев через 10-15 лет перерождаются в карциному. У этого типа полипов путь передачи наследственной информации осуществляется по аутосомно-доминантному типу. Выделены гены, отвечающие за трансформацию нормальной клетки слизистой толстой кишки в карциному. К ним относятся:

• АРС-ген, мутация которого встречается в более 80% случаев КРР;
• К-ras-ген — в 50% случаев;
• р53- ген — в 75% случаев;
• DCC- ген — в 70% случаев;
• DNA MMR — в 15% случаев,

(E.Fearon, B.Vogelstein,1990), а также 5q-, 17p-,18q-гены (Scott H. Saul.,1994)

Процесс трансформации нормальной клетки слизистой кишки включает на первом этапе гиперпролиферативные изменения, затем возникает малая аденома, которая переходит в большую аденому, и в конечном счете образуется карцинома. Этот процесс занимает несколько лет.

Рисунок 1. Эндофото аденоматозного полипа толстой кишки в момент биопсии шипцами (фото автора)

Таким образом, оптимальным методом ранней диагностики и профилактики развития КРР явились бы колоноскопия и генная диагностика мутации ответственных онкогенов. Последняя доступна лишь ограниченному числу медучреждений, поэтому основной упор в практической работе нужно сделать на более расширенную рентген/эндоскопическую диагностику. Традиционно на первом этапе диагностики заболеваний толстого кишечника проводится ирригоскопия, затем — колоноскопия и взятие биопсийного материала. В этой схеме существует несколько уязвимых мест. При отрицательном результате ирригоскопии клиницисты порой отказываются от проведения колоноскопии. В то же время при мелких полипах и опухолях метод ирригоскопии имеет ограничение и результаты носят ложноотрицательный характер. Колоноскопия — более точный метод, она позволяет произвести забор биопсийного материала, осуществить малоинвазивные полипэктомии. Слабым местом колоноскопии и причиной ее недостаточно широкого назначения являются инвазивность методики, болезненные и/или болевые ощущения у ряда пациентов, длительность исследования (по нормам МЗ — 180 минут), негативное восприятие пициентами этой процедуры. Последние три фактора нам удалось свести к минимуму, когда исследования стали проводиться под внутривенной анестезией, осуществляемой анестезиологом. Схема анестезии состояла из внутривенной премедикации промедола 20 мг, димедрола 10 мг, атропина в соответствии с исходными данными (вес, частота пульса и т. п.) и дробного введения дормикума в средней дозе от 5 до 10 мг на процедуру. При необходимости анестезия усиливалась добавлением трамала. При этих дозировках сохраняется контакт с больным, адекватное спонтанное дыхание, стабильные гемодинамические показатели, пробуждение наступает по окончании исследования. На наш взгляд, применение этой схемы безопаснее для такого типа исследований, чем атаралгезия. Благодаря этой анестезии заметно сократилось время исследования. Снизилась эмоциональная нагрузка на эндоскописта. Пациенты не отмечали никаких болевых и негативных ощущений после пробуждения и выражали готовность на повторные исследование в случае, если оно окажется необходимо. Лечащие врачи сразу же стали более охотно назначать колоноскопию больным, находящимся в стационаре, даже по другим причинам. Благодаря этим мероприятиям удалось в 48% случаев выявить полипы и дивертикулы у 10-15% обследуемых больных, находящихся в стационаре с диагнозом, не связанным с патологией толстой кишки.

Аденоматозные полипы могут встречаться как единичные, так и множественные; тубулярные или ворсинчатые и смешанные по гистологическому строению; на ножке или плоские по форме. Множественный аденоматозный полипоз связан с генными нарушениями АРС-гена пятой хромосомы и проявляется как семейный аденоматозный полипоз, синдромом Гарднера или синдромом Таркота, при котором помимо полипоза толстой кишки развивается опухоль центральной нервной системы.

Одной из главнейших причин высокой смертности является поздняя диагностика; чаще всего выявляются запущенные формы КРР. В 41% случаев выявляется неинвазивный рак, в 35% — рак с метастазами в регионарные лимфатические узлы, в 16% — рак с отдаленными метастазами (F. Eckhouser, J. Knol, 1997), т. е. в 51% случаев речь идет об инвазивной стадии развития КРР. Клиническая картина полипоза и/или ранних форм КРР крайне скудная, отсутствуют специфические симптомы заболевания. Частой причиной обследования толстой кишки являются появившиеся осложнения этих заболеваний, такие как кишечное кровотечение, анемия неясного генеза и признаки кишечной непроходимости. Поэтому в повседневной практике лечащего врача для реального предотвращения развития КРР необходима активная тактика — направление пациентов на обследование толстой кишки. Практически все пациенты старше 50 лет должны пройти рентгенологическое либо эндоскопическое исследование толстой кишки. Особенно это касается родственников первой степени, в роду которых выявлены пациенты с КРР, полипами толстой кишки.

Большие надежды возлагались на опухолевые маркеры как на средство повышения степени выявляемости ранних форм КРР, но практика показывает, что чувствительность опухолевых маркеров обычно колеблется между 10 и 30% (В. Ф. Ризен, 1998), значительно увеличивается по мере нарастания клинической манифестации и может достигать 90%. Первичные опухолеассоциированные маркеры, такие как РЭА (раковоэмбриональный антиген), СА 19-9, СА 50, достигают чувствительности до 80% при КРР. Однако ни один из онкомаркеров не обладает 100-процентной чувствительностью и специфичностью, они не могут указывать на развитие опухоли в доклинической стадии, величина их сильно колеблется в зависимости от массы, стадии и метастазирования КРР. Поэтому онкомаркеры могут выступать лишь как средство определения стадии КРР, наблюдения за эффективностью лечения.

В возникновении КРР доказана роль генных нарушений, приводящих к нарушению процесса апоптоза эндотелиальных клеток толстой кишки. В литературе имеются данные, что проведение сигмоскопии в качестве метода скринингового обследования снижает смертность на 60-70%. Необходимо отметить, что лишь в 75% случаев КРР локализуется в левых отделах толстой кишки и доступен сигмоскопии. Колоноскопия с осмотром всех отделов толстой кишки позволяет практически со 100-процентной точностью установить диагноз на ранних этапах развития КРР. Основное средство профилактики КРР — избавление от полипов толстой кишки. Существуют эндоскопические малоинвазивные методики и открытые хирургические. И те и другие имеют недостатки и чреваты рядом осложнений. Поэтому крайне интересными и перспективными кажутся сообщения о клинических испытаниях применения мутанта аденовируса в качестве избирательного противоопухолевого агента клеток, в которых произошла мутация гена р53, как раз отвечающего за трансформацию аденоматозно измененных клеток в карциному (J. R. Bishoff, D. H. Kirn, A. Williams, 1996). А пока проведение колоноскопии как метода скрининга населения с высоким риском возникновения КРР при соответствующем организационном обеспечении (работа совместно эндоскописта и анестезиолога, возможность наблюдать пациента после исследования в однодневном стационаре и т. п.) позволят уменьшить психотравмирующее воздействие этого исследования на пациентов и практических врачей и сделать колоноскопию более распространенным исследованием, тем самым повысив выявляемость ранних предраковых состояний толстой кишки.