Какие расстройства ЦНС сопровождают тяжелое течение БА у детей?
Возможна ли медикаментозная коррекция этих расстройств?
В настоящее время отмечается значительный рост заболеваемости и смертности от бронхиальной астмы (БА), в структуре которой преобладают тяжелое и среднетяжелое течение болезни [5, 7]. Исследования состояния центральной нервной системы детей, больных бронхиальной астмой, показали, что это тяжелое хроническое заболевание, протекающее у ряда пациентов с частыми периодами обострения (гипоксия, метаболические нарушения), сопровождается выраженными реакциями нервной системы [9]. Значительные функциональные расстройства ЦНС, среди которых ведущая роль принадлежит изменениям познавательной сферы, у детей главным образом с тяжелым и среднетяжелым течением БА существенно нарушают социальную адаптацию и снижают качество жизни данного контингента больных [4]. Одним из наиболее перспективных методов решения этой проблемы является медикаментозная коррекция познавательных нарушений с помощью препаратов, улучшающих метаболизм в нейронах головного мозга [2, 6, 8].
Динамика интеллектуальной работоспособности на фоне ноотропной терапии у детей с тяжелым течением БА (методика Бурдона) |
В соответствии с поставленными задачами на базе Морозовской детской клинической больницы было проведено исследование познавательных процессов и умственной работоспособности 69 детей в возрасте от 11 до 14 лет, которые условно были разделены на три группы. В первую группу вошли 38 детей с тяжелым течением БА, которые в межприступный период с целью коррекции познавательных нарушений получали в течение двух месяцев ежедневно пирацетам в средней суточной дозе 40-60 мг/кг. Вторая группа состояла из 17 детей с тяжелым течением БА, которые не получали ноотропные препараты. Продолжительность заболевания составляла от 1 до 5 лет; были выделены группы детей с длительностью болезни до 3 лет и более 3 лет. В клинике наблюдались дети после тяжелых приступов БА. Все дети обучались по программе соответствующего класса, большинство из них (61,8%) имели в школе преимущественно удовлетворительную успеваемость (средний полугодовой балл школьных оценок = 3,4); у остальных детей время от времени отмечались неудовлетворительные оценки. Третья группа состояла из 14 здоровых детей; средний полугодовой балл школьных оценок = 3,9.
Оценка познавательных процессов и интеллектуальной работоспособности проводилась с применением комплекса стандартных психолого-педагогических методов качественного и количественного анализа основных познавательных процессов. Особенности свойств внимания и умственной работоспособности в сложных мыслительных реакциях анализировались с помощью буквенного варианта корректурной пробы Бурдона и методики В. М. Когана [1, 3]. При изучении характера нарушений кратковременной и долговременной вербальной памяти использовалась проба на запоминание десяти слов (методика А. Р. Лурии) [1, 3].
Параллельно с психолого-педагогическим исследованием проводилась клиническая оценка состояния центральной нервной системы с использованием общепринятой методики скринирующего неврологического обследования в детском возрасте.
В ходе обследования были получены следующие результаты. В группе детей с тяжелым течением БА межприступный период характеризовался выраженными нарушениями интеллектуальной работоспособности и познавательных процессов.
У большинства детей интеллектуальная работоспособность была снижена в 1,5-1,9 раза по сравнению с возрастной нормой, при этом выявлялась высокая степень утомляемости, значительная истощаемость, медленный темп мыслительной деятельности на фоне выраженного снижения волевых усилий. Наряду с этим в 85,3% случаев (p<0,05) отмечались значительные изменения процессов внимания — резкое уменьшение продуктивности и сужение объема внимания, нарушение активности и устойчивости внимания, затруднение переключения внимания в сложных мыслительных реакциях.
Буквенный вариант корректурной пробы Бурдона выявлял типичную концентрацию ошибок в конце исследования, хар��ктерную для высокой утомляемости. Падение скорости выполнения заданий (количество информации, обработанной за единицу времени) особенно становилось заметным на 8-10-й минуте исследования (рис. 1). У детей с небольшой продолжительностью заболевания (21,8%) выявлялись относительно меньшие нарушения показателей внимания и работоспособности.
Исследование с помощью методики В. М. Когана у детей с тяжелым течением БА в межприступный период подтвердило существенное снижение интеллектуальной работоспособности, которое сочеталось с нарушением основных свойств внимания. Анализ темпа интеллектуальной деятельности у 74,5% детей с тяжелым течением БА показал увеличение общего времени тестирования относительно здоровых детей в 1,5-2 раза (р<0,05). В структуре нарушений умственной работоспособности преобладали нарушения по типу утомляемости (63,6%), при которых происходило плавное последовательное снижение скорости обработки информации уже на первых трех этапах сортировки карточек по цвету и форме, заметно возраставшее на четвертом, усложненном этапе исследования. В 36,4% случаев проявлялись изменения показателей работоспособности по типу истощаемости, при которых на каждом этапе тестирования динамическое наблюдение определяло колебания скорости обработки информации. Сопоставление общего времени четвертого этапа (Т4) и суммы временных интервалов второго и третьего этапов (Т2+Т3) позволило выявить значительные трудности переключения внимания в сложных мыслительных реакциях у 38,2% обследованных детей [Т4>> Т2+Т3 на 20-50%, р<0,05].
Значительные нарушения интеллектуальной работоспособности и внимания у большинства детей с тяжелым течением БА в межприступный период достоверно сочетались с выраженными расстройствами памяти (снижение объема кратковременной памяти в 1,5-1,8 раза, нарушение активного запоминания и устойчивости мнестической функции).
Тестирование в межприступный период по методике «заучивания десяти слов» (А. Р. Лурия) подтвердило наличие серьезных нарушений непосредственного запоминания, снижение объема и неустойчивость кратковременной памяти. Кривая запоминания у 70,9% детей в процессе тестирования опускалась вниз, указывая на повышенную утомляемость, у 29,1% — имела зигзагообразный характер, свидетельствующий о высокой истощаемости с неустойчивостью внимания. Коэффициент долговременной памяти, соответствующий нормальным показателям (80-100%), определялся всего у 27,4% детей; очень низкий уровень долговременной памяти (менее 30%) был выявлен у 11,3% детей; у 38,7% коэффициент колебался в границах 30-50% (низкий уровень) и у 22,6% детей определялся между 50 и 80% (средний уровень).
Данные познавательные нарушения достоверно сочетались с выраженной неврологической симптоматикой. В структуре неврологических расстройств у 85,5% детей преобладала астеническая симптоматика: частые головные боли (преимущественно церебрастенического и сосудистого характера), которые нарушали социальную адаптацию ребенка, высокая утомляемость и истощаемость, плохая переносимость обычных психоэмоциональных нагрузок.
С целью оценки эффективности проводимого лечения в первой группе детей регистрировались основные показатели познавательной сферы на 60-й день приема пирацетама и через два месяца после окончания ноотропной терапии; в эти же сроки психолого-педагогическое и неврологическое исследование проводилось во второй группе детей с тяжелым течением БА, которые не получали ноотропных препаратов, и в третьей группе здоровых детей.
Заметная положительная динамика показателей основных познавательных процессов в первой группе была выявлена у 52,6 % детей на 60-й день приема пирацетама. Мыслительная работоспособность возрастала примерно на 30- 60%, улучшались показатели памяти и внимания (на 30-50%). При проведении корректурной пробы отмечалось снижение объема ошибок на 20-30% при сохранении типичного временного спектра (постепенное увеличение или значительные колебания количества ошибок в ходе тестирования), который характерен для повышенной утомляемости или истощаемости, при этом продуктивность внимания возрастала в 55,3% случаев на 20-50% (см. рисунок) .
Заметно повышалась точность проводимой работы. Коэффициент точности 12-15 лет в 23,7% случаев не превышал 1-3%, у остальных детей находился в пределах возрастной нормы (соответственно менее 1% или 0,7%). Особенно быстро и полно улучшались показатели внимания и работоспособности у детей с относительно небольшой продолжительностью заболевания.
Анализ когнитивных показателей с помощью методики В. М. Когана у 44,7% детей с тяжелым течением БА в межприступный период на 60-й день приема пирацетама показал существенное улучшение интеллектуальной работоспособности и процессов внимания. Данные изменения совпадали с выраженным увеличением в структуре познавательных расстройств доли астенических реакций, для которых характерны значительные колебания темпа мыслительной деятельности (истощаемость) до 78,9%; нарушения интеллектуальной работоспособности по типу утомляемости встречались в 21,1% случаев. Уменьшилось относительное количество детей, имеющих значительные трудности переключения внимания в сложных мыслительных реакциях.
На 60-й день проведения ноотропной терапии исследование по методике «заучивания десяти слов» (А. Р. Лурия) обнаруживало заметное улучшение мнестических функций. Увеличение объема кратковременной памяти на 20 -30% выявлялось у 55,3% детей. Заметно улучшилась долговременная слуховая память. Коэффициент долговременной памяти, соответствующий нормальным показателям (80-100%), обнаруживался у 36,8% детей.
Такая положительная динамика регистрировалась на фоне уменьшения степени выраженности клинических неврологических симптомов. Астеническая симптоматика выявлялась у 47,4% детей, при этом отмечалось субъективное уменьшение цефалгических проявлений и утомляемости на фоне повышения устойчивости к обычным психоэмоциональным нагрузкам.
Отмеченные положительные тенденции показателей основных познавательных процессов в первой группе детей достоверно сохранялись при проведении психолого-педагогического обследования через два месяца после окончания ноотропной терапии. Наряду с этим динамическое психолого-педагогическое исследование детей второй и третьей групп, которые не получали ноотропных препаратов, не обнаружило статистически значимых изменений когнитивных показателей в течение всего периода наблюдения.
Литература
1. Битянова М. Р. с соавт. Работа психолога в начальной школе. М., 1998.
2. Петрухин А. С., Заваденко Н. Н., Суворинова Н. Ю. Дефицит внимания у детей: вопросы фармакотерапии. Тезисы доклада IV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М., 1997. С. 47.
3. Рубинштейн С. Я. Экспериментальные методики патопсихологии и опыт применения их в клинике. М., 1970.
4. Тюрин Н. А., Зайцев С. В. Особенности обучения детей, больных бронхиальной астмой // Российский педиатрический журнал. 1998. № 5.
5 .Bauman L. J., Drotar D., Leventhal J. M., Perrin E. C., Pless I. B. A review of psychosocial interventions for children with chronic health conditions // Pediatrics, 1997 Aug., 100(2 Pt 1): 244-51.
6. Blatia M. S. et al. Attention deficit disorder with hyperactive among pediatric outpatients // J. Child. Psyhol. Psychiatry. 1991. Vol. 32. P. 297-305.
7. Hambley J. Demographic and psyhosocial characteristics of asthmatic children // J. Asthma. 1989. Vol. 26. № 3. P. 167-175.
8. Petrukhin A. S., Zavadenko N .N., Suvorinova N. Yu. et all. Nootropics in the treatment attention deficit hyperactivity disorder // European journal of paediatric neurology. Vol. 1, № 2/3, 1997. P. A109.
9. Wjst M., Roell G., Dold S., Wulff A., Reitmeir P.; Fritzsch C., Seth V., Nicolai T., von-Mutius E., Bach H., Thiemann H. H. Psychosocial characteristics of asthma. // J. Clin. Epidemiol. 1996 Apr. 49(4): 461-6.
Обратите внимание!
- Дети с тяжелой формой БА имеют выраженные реакции со стороны нервной системы
- Ведущая роль в изменении функций ЦНС принадлежит нарушениям познавательной сферы
- У большинства детей с БА интеллектуальная работоспособность снижена в 1,5 — 1,9 раза по сравнению с возрастной нормой
- Нарушения интеллектуальной работоспособности часто сочетаются с выраженными расстройствами памяти
- Использование ноотропной терапии у детей в межприступный период тяжелого течения БА в комплексе реабилитационных мероприятий позволяет достигать стабильного улучшения основных показателей познавательной сферы
- Медикаментозная коррекция познавательных нарушений является основой профилактики школьной дезадаптации детей с тяжелым течением БА