Психотерапия ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Является ли никотинизм вариантом токсикомании?
Каковы специфические черты табачной зависимости?
Каковы принципы лечения табачной зависимости?

Курение табака нередко называют эпидемией, чумой XX века. И действительно, в большинстве стран Европы свыше 50% мужчин выкуривают в среднем по 15 сигарет в день. Число курящих женщин колеблется от 10 до 50%, превышая во многих странах 30%-ный рубеж [8]. На территории бывшего СССР насчитывается свыше 70 млн. курильщиков [4]. По данным, полученным в 80-е годы, в СССР курили около 75% мужчин и 20% женщин. Несмотря на то что в последние годы доля курящих в большинстве стран уменьшается, абсолютное их число растет, главным образом за счет женщин и молодежи [8].

Ежегодно во всем мире от болезней, связанных с курением, умирает 3 млн. человек. В текущем десятилетии от этих болезней только на территории бывшего СССР умрет около 5 млн. человек [5]. В США потери, связанные с курением, составляют почти 26 млрд. долл. в год, то есть 11,3% от урона, наносимого всеми заболеваниями.

Несмотря на важность обсуждаемой проблемы, изучена она далеко не достаточно. Слабо разработанными остаются многие вопросы клиники и лечения табачной зависимости. Отчасти это может быть связано с отношением общества к курению как к социально приемлемой привычке. Вместе с тем большинство специалистов считают, что никотинизм является вариантом токсикомании, причем одним из наиболее упорных и трудно поддающихся лечению [3, 9]. Так же как и большинство других токсикоманий, никотинизм проходит через фазы психологической и физической зависимости с формированием на заключительной стадии абстинентного синдрома, характеризующегося появлением ряда соматических и психических неприятных ощущений при прекращении курения.

Однако табачной зависимости присущ и ряд специфических черт, отличающих ее от других токсикоманий. Так, при ней не развивается выраженных психических нарушений и изменений личности, что, очевидно, и делает этот вид патологического пристрастия социально терпимым. Кроме того, при никотинизме роль психологических факторов в становлении пристрастия, по-видимому, выше, чем при любой другой токсикомании. До сих пор неясно, каким образом никотин может оказывать эйфоризирующее действие. В некоторых работах доказывается, что, хотя никотин и играет определенную роль в формировании табачной зависимости, она весьма мала по сравнению со значением психологических факторов [15].

Отсюда с очевидностью вытекает ведущее место методов психологического воздействия в лечении никотинизма. Терапия этого состояния — весьма сложная, комплексная задача, в основном разрабатываемая психиатрами и психотерапевтами. Вместе с тем несомненно, что в российских условиях далеко не каждый больной обратится к психиатру с просьбой избавить его от пристрастия к курению. Поэтому действия врача общей практики, а также узких специалистов в различных областях соматической медицины в отношении этой категории пациентов также имеют немаловажное значение.

• Врачебные рекомендации и рациональная психотерапия как методы борьбы с табакокурением

Очевидно, что даже такая простейшая мера, как совет врача прекратить курение, оказывается достаточно действенной: в 9,7% случаев больные бросают курить на срок 12 месяцев и более. Цифра впечатляющая, особенно если учесть громадную численность курильщиков. Тем не менее, хотя большинство курильщиков признаются, что совет врача был бы для них самым важным мотивационным фактором для прекращения курения, только 40-50% из них когда-либо получали такую рекомендацию. И лишь 4% врачей считают, что они могут эффективно влиять на курильщиков в плане отказа от вредной привычки.

С чем же связана столь пессимистическая оценка медиками своего потенциала? Быть может, она обусловлена тем, что не все врачи дают по-настоящему квалифицированный совет курильщикам. Действительно, практически любой больной и безо всяких рекомендаций знает о том, что “курить вредно”. Другое дело, что далеко не каждый пациент имеет представление о том, какой именно вред курение наносит лично его здоровью. Поэтому, на наш взгляд, совет врача должен быть максимально индивидуализирован.

Курение оказывает отрицательное воздействие практически на все органы и системы. Вред, наносимый курением дыхательной и сердечно-сосудистой системам, общеизвестен. Этот факт отмечается практически всеми касавшимися данной темы авторами. Помимо этого существуют работы, в которых описывается негативное воздействие курения на органы желудочно-кишечного тракта [7, 12], эндокринной системы (в том числе половые железы), органы зрения и слуха, систему крови [8], нервную систему [13] и т. д. Таким образом, практически любой специалист располагает информацией, которую он мог бы применить в психотерапевтической работе со своими курящими пациентами. В ходе этой работы не следует пренебрегать данными инструментальных и лабораторных методов исследования, которые играют роль своего рода наглядного пособия при демонстрации пациенту вреда, наносимого его здоровью курением. Важно не только то, что пациент должен знать о риске, которому он подвергает свой организм. Не менее, и даже более важно то, что он должен глубоко осознавать этот риск и брать на себя ответственность за него.

Вместе с тем следует учитывать, что не для каждого человека фактор здоровья является ведущим в иерархии ценностей. Многим субъективно более важным кажется сохранение ощущения психологического комфорта и контроля над своим эмоциональным состоянием, что и достигается с помощью курения. Другим максимально значимым представляется то, как они выглядят в глазах коллектива [16]. Каждый из этих моментов может способствовать началу и продолжению курения. Но одновременно каждый из них можно использовать для того, чтобы помочь больному избавиться от вредной привычки.

Например, пациенту, применяющему табак в качестве релаксационного (или, наоборот, стимулирующего) допинга, можно объяснить, что таким образом он получает состояние лишь иллюзорного, или, если можно так выразиться, “патологического” комфорта, вызванного воздействием наркотического вещества. Следовательно, он не только не обретает контроль над собой и над ситуацией, но, напротив, теряет его, попадая в зависимость от наркотика. Ребенку или подростку, подражающему курящим взрослым в стремлении “выглядеть старше” в глазах сверстников, можно дать понять, что, прибегая к курению, он всего лишь проявляет себя как зависимая и незрелая личность, идущая на поводу у большинства. Не следует забывать, что для многих больных чрезвычайно значимыми являются такие моменты, как внешность, работоспособность, здоровье близких (имеется в виду “пассивное курение”) и др.

Своеобразный прием психотерапии табачной зависимости, названный автором “парадоксальной стратегией”, предложил С. М. Сенченок [10]. Начиная с третьего-четвертого сеанса психотерапии на фоне дискомфорта, вызванного частичным прекращением курения, врач начинает отговаривать больного от борьбы с курением и предлагает отказаться от дальнейших усилий. Очевидно, что такой прием пригоден для работы лишь с некоторыми курильщиками, а именно с теми, в характере которых прослеживаются черты ригидности, упорства, настойчивости. Парадоксальный совет врача возбуждает в людях такого типа внутренне свойственный им дух противоречия, что ведет к формированию твердой установки на прерывание курения. При этом важно, чтобы врач, во-первых, правильно подобрал больных, а во-вторых, чтобы он не переусердствовал в своем мнимом стремлении отговорить пациента от дальнейших усилий. И то и другое требует определенного мастерства и психотерапевтического опыта.

• Заместительная терапия

В случае если пациент принял решение бросить курить, следует предложить ему по возможности безвредную и физиологичную замену тому допингу, которого он лишается. Здесь первостепенную роль играет обучение больного приемам аутогенной тренировки. Так, если пациент использует курение с целью расслабления и отдыха, можно порекомендовать ему освоить релаксационные упражнения. В этот комплекс должны входить упражнения, направленные на мышечное расслабление (последовательная релаксация всех крупных мышечных групп, с уделением особого внимания мимической мускулатуре) и на психическую релаксацию. В качестве одного из возможных вариантов приведем упражнение, описанное В. Л. Леви [6]:
“Вы просто закрываете глаза и стараетесь ни о чем не думать. Это не удается, так как возникают самопроизвольные мысли, представления, воспоминания и т. д. Тогда вы делаете... следующее: лишь только возникла какая-то мысль, образ, вы стараетесь мягко “соскользнуть” на что-то другое, с этого на третье и т. д... Теперь вы думаете ни о чем, потому что думаете обо всем”.

Одновременно можно использовать методику “освобождения дыхания”: фиксацию внимания на ритме дыхательных движений с параллельным самовнушением положительных эмоций в течение приблизительно 10 минут.

Если больной использует курение в качестве стимулирующего средства, показаны тонизирующие упражнения аутотренинга. Один из многочисленных примеров такого рода упражнений приводится ниже. Пациенту предлагается мысленно проговаривать следующую формулу самовнушения с одновременным максимальным “вчувствованием” в слова:

“Наливаюсь упругой силой... ощущаю небывалый прилив бодрости... сгусток энергии... концентрат воли... весь заряжен... реакция молниеносная... внимание, взрыв!” (цит. по [6]).

У некоторых больных релаксационные и стимулирующие методики можно сочетать друг с другом (сначала выполняются упражнения первой, а затем второй группы). Все упражнения первоначально проводятся под руководством врача, а в последующем самостоятельно два-три раза в день и при возникновении желания закурить.

Существует достаточно обширная группа пациентов, для которой наиболее привлекательным в курении кажется не само воздействие никотина на психику, а те манипуляции, которыми акт курения сопровождается: возня с сигаретными пачками, спичками, зажигалками и прочей курительной атрибутикой. В первую очередь это молодые люди с еще не установившейся физиологической зависимостью от никотина. Вместе с тем и для курильщиков с большим стажем данный фактор нередко имеет большое значение. Об этом говорит хотя бы тот факт, что пристрастие к инъекциям никотина встречается лишь как казуистическая редкость [15]. В данном случае требуется замена манипулирования курительными принадлежностями на манипулирование другими предметами, не имеющими отношения к курению [1]. Это могут быть различные головоломки, эспандер, вязание, жевательная резинка и т. д., в зависимости от индивидуальных предпочтений пациента.

В тех случаях, когда у курильщика сформировалась достаточно выраженная физиологическая зависимость от никотина, возможно назначение собственно заместительной терапии в виде содержащих никотин препаратов, таких как “Никотинелл” и “Никоретте”. Дозировки препаратов подбираются индивидуально в зависимости от стажа курения и его интенсивности. Содержащие никотин лекарственные средства не должны назначаться тем лицам, у которых отсутствуют признаки физиологической зависимости от никотина.

• Аверсионная терапия

Рассмотрим другие методы терапии табачной зависимости. Наиболее распространенными и эффективными из них являются методы аверсионной терапии, направленные на выработку отрицательного условного рефлекса на курение. Подобных методов достаточно много, однако наибольшей популярностью пользуются приемы с использованием инъекций апоморфина, “быстрого курения” и гипноза.

Метод с использованием апоморфина заключается в том, что больному подкожно вводят 0,1-0,3 мл 1%-ного водного раствора апоморфина, после чего предлагают выкурить две-три сигареты. Затем, на фоне возникающих под действием апоморфина неприятных ощущений, проводят императивное внушение отвращения к курению [11].

Этот метод может использоваться в комплексной терапии курения, однако существенным его недостатком является то, что в данном случае характер отрицательного безусловного раздражителя (инъекция апоморфина) не совпадает с тем типом поведения, к которому вырабатывается отвращение (курение). В то же время известно, что максимальным терапевтическим эффектом обладают виды аверсионной терапии, основанные на стимулах, свойственных тому способу поведения, который требуется устранить. Данному правилу удовлетворяет методика “быстрого курения”, являющаяся, видимо, самым распространенным способом лечения табачной зависимости во всем мире.

В основе метода лежит принцип, согласно которому подкрепляющий аспект любого стимула редуцируется и в конце концов становится аверсионным в том случае, если этот стимул предъявляется с необычно высокой частотой и интенсивностью [14]. Таким образом, в данном случае в качестве отрицательного безусловного раздражителя (аверсионного стимула) используется само курение.

Сеансы “быстрого курения” проводятся, как правило, с группой больных в два-пять человек, что способствует взаимной суггестии и созданию атмосферы сотрудничества. На сеанс в качестве “зрителей” можно пригласить и будущих участников терапии. Перед его началом врач эмоционально заявляет, что “курить будет противно, гадко, отвратительно. Вид и запах табачного дыма будет вызывать отвращение, кашель, слюнотечение, тошноту и рвоту”. Затем следует команда: “А теперь закуривайте!” [2].

В последующем через каждые 6 секунд врач командует: “Затягивайтесь!”, и пациент курит в таком ускоренном темпе до появления рвоты. Всего проводится три-пять сеансов.

Своеобразную модификацию данного метода разработал Г. П. Андрух [2]. Автор предлагает пациентам курить стоя в максимально быстром темпе две сигареты одновременно. В момент появления головокружения больной должен сесть на кушетку. В отличие от традиционной процедуры во время курения пациента врач не дает команды затягиваться, а проводит императивное внушение примерно следующего содержания:
“Глубоко и непрерывно затягивайтесь, внимательно слушайте меня. Если закружится голова, сядьте на кушетку. Курите... Сердце быстро колотится, ноги как ватные, дыхание затруднено, лоб покрывается холодным потом, выделяется слюна... тошнит, рвет! Курить становится гадко, мерзко. Вот появляется кашель, душит, тошнит, подступает рвота!..” и т. д. После того как пациент садится и прекращает курить, ему в течение нескольких минут вдувают в лицо табачный дым из специального флакона, одновременно внушая, что он не только не может курить, но и не переносит запаха табачного дыма от других курильщиков.

Метод “быстрого курения” весьма эффективен, однако таит в себе потенциальную опасность мощного токсического воздействия никотина на сердечно-сосудистую и нервную системы. Поэтому проводить данный вид лечения следует только при отсутствии противопоказаний, каковыми являются, в частности, сердечно-сосудистые заболевания и эпилепсия. В качестве альтернативного метода у больных, страдающих этими заболеваниями, можно использовать похожую процедуру, в ходе которой пациент не затягивается, а только вбирает табачный дым в рот.

Гипнотерапия как способ лечения табакокурения имеет в нашей стране давние традиции. Метод относительно прост, имеет минимум противопоказаний и может с успехом применяться у гипнабельных больных. Гипнотерапию также лучше проводить с группой больных. Курс лечения состоит из 8 – 16 сеансов.

Во время сеанса больного вводят в гипнотический транс по одной из традиционных методик (с использованием фиксации взгляда, метронома или только словесного внушения). Затем производится внушение примерно следующего содержания:
“Вам приятно и хорошо. Сердце бьется ровно, спокойно. Дыхание глубокое, равномерное. С каждым вздохом в организм проникает приятное ощущение свежести и здоровья. Но вот в воздух вплетается струйка ядовитой примеси, это табачный дым, запах горения, разложения, смерти. Вас мутит, тошнит, рвет. Запах и вкус табачного дыма невыносимы, отвратительны! (в этот момент в лицо больному выдувают табачный дым). Теперь запах табачного дыма и даже один вид курящих людей будет вызывать у вас головокружение и тошноту. С каждым последующим сеансом гипноза отвращение к табаку будет усиливаться и нарастать”.

Сеанс завершают возвращением больного в релаксированное состояние с внушением бодрости в постгипнотическом периоде.

• Психотропные средства в терапии табачной зависимости

Назначение психотропных лекарств при табачной зависимости играет подчиненную, вспомогательную роль по сравнению с методами психотерапии. Это связано с тем, что, как уже отмечалось выше, пристрастие к табаку носит преимущественно психологический характер. Лечение психотропными средствами должно быть направлено на снятие тягостных явлений абстиненции у курильщика. Терапия носит чисто симптоматический характер. При этом важно, чтобы неприятные побочные эффекты психотропных лекарств (это может быть чрезмерная седация, прибавка в весе, экстрапирамидные расстройства и др.) не перевешивали по своей субъективной значимости для больного собственно лечебного эффекта. Поэтому вид лекарства и его дозировка подбираются строго индивидуально, с учетом симптоматики и индивидуальной переносимости. В случаях, сопровождающихся тревогой, раздражительностью, бессонницей, используются транквилизаторы бензодиазепинового ряда (седуксен, феназепам, лоразепам и др.), а также фитотранквилизаторы: настои валерианы, пустырника и других трав. Если абстиненция характеризуется симптомами вялости, утомляемости, снижения работоспособности, показаны средства со стимулирующим эффектом: ноотропил, настойка женьшеня, экстракт элеутерококка. При признаках депрессии назначаются антидепрессанты: некоторые авторы особенно рекомендуют доксепин (синекван); при агрессивности, дисфории малые дозы “поведенческого” нейролептика неулептила. Не следует забывать и о витаминотерапии, показанной всем больным.

Отметим в заключение, что терапия табачной зависимости всегда должна быть комплексной, сочетающей в себе несколько различных методов. Лечение лишь одним методом дает существенно худшие результаты. Однако даже если врач будет использовать самые совершенные терапевтические подходы, неизбежно останется группа больных, категорически не желающих бросить курить. В этих случаях мы должны пожелать пациенту доброго здоровья и сделать все возможное для того, чтобы минимизировать негативные последствия курения.

Литература
1. Александрова В. Ю., Зыряева Л. А. Организация медико-психологической помощи в борьбе с табакокурением. Метод. рекомендации // Оганов Р. Г., Стан В. В. (ред.). Нормативно-методические материалы по диагностике, профилактике и лечению неинфекционных заболеваний. М., 1997. С. 89-108.
2. Андрух Г. П. Клиника и психотерапия хронического никотинизма. Дис. ... канд. мед. наук. Харьков, 1979.
3. Буль П. И. Основы психотерапии. Л.: Медицина, 1974.
4. Заикин Н., Никитин А. Спасибо, не курю! М., 1990.
5. Зубрицкий А. Н. О табакокурении. М., 1994.
6. Леви В. Л. Искусство быть собой. 2-е изд. М.: Знание, 1977.
7. Прохоров В. А. Влияние курения на секреторную и моторную функции желудка // Труды Смоленского мед. ин-та. Смоленск, 1958. С. 251-266.
8. Радбиль О. С., Комаров Ю. М. Курение. М.: Медицина, 1988.
9. Рожнов В. Е. Психотерапия алкоголизма и наркоманий // Рожнов В. Е. Руководство по психотерапии. 2-е изд. Ташкент: Медицина, 1979. С. 447-472.

10. Сенченок С. М. Специфика психотерапевтического процесса при лечении табакокурения // Неотложная наркология. Тез. докл. конф. Харьков, 1987. С. 222-224.
11. Сорока С. В. О сочетании медикаментозной и эмоционально-стрессовой терапии при лечении никотиновой токсикомании // Неотложная наркология. Тез. докл. конф. Харьков, 1987. С. 224-225.
12. Стойко А. Г. Хронический никотинизм (табакокурение) и его лечение. М.: Медгиз, 1958.
13. Стрельчук И. В. Клиника и лечение наркоманий. М.: Медгиз, 1956.
14. Bernstein D., McAlister A. The modification of smoking behavior: progress and problems // Addict. Behav. 1976. 1,1. P. 89-102.
15. Do people smoke for nicotine? // Brit. Med. J. 1977. 2,6094. P. 1041-1042. 16. Horn D. A model for the study of personal choice health behavior // Int. J. Health Educat. 1976. 29, 2. P. 89-98.

---

Обратите внимание!

• Иногда совет врача является вполне эффективной мерой в профилактике и лечении табакокурения
• Если пациент решил бросить курить, следует предложить ему безвредную и физиологичную замену привычному допингу
• Методика “быстрого курения” является самым распространенным способом лечения табакокурения во всем мире
• Назначение психотропных средств играет вспомогательную роль по сравнению с психотерапией