Распознавание и лечение предраковых состояний кожи

Как вести больных с солнечным кератозом?
Служат ли “кожные рога” признаком злокачественности?
Нужно ли удалять и исследовать гистологически кератоксантомы?

Большинству чешуйчатоклеточных карцином (ЧКК) кожи предшествуют предраковые образования, потенциал озлокачествления которых установлен. К этим предраковым образованиям относятся: лучевой (солнечный) кератоз, лучевой хейлит, болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, мышьяковый, дегтярный и пострадиационный кератозы и, по нашему мнению, кератоксантомы.

Некоторые из этих предраковых состояний, например лучевой кератоз, в ходе естественного развития долго не проявляют признаков клеточных изменений. Другие, такие как болезнь Боуэна, имеют микроскопические признаки внутриэпидермальной карциномы с самого начала. Образование считается злокачественным с момента разрыва или исчезновения базальной мембраны.

Хотя наиболее распространенной формой кожных злокачественных образований является базальноклеточная карцинома (БКК), дальше она обсуждаться не будет, поскольку у нее нет предраковых стадий.

Этиология. К началу нашего века была установлена канцерогенность некоторых химических веществ и радиации. Первым из признанных химических канцерогенов стала копоть, когда Персифаль Поттс отметила высокую заболеваемость раком мошонки у молодых трубочистов. В 1906 году Гайд [2] сообщил, что ультрафиолетовое (УФ) излучение обладает канцерогенными свойствами.

Предположение о связи иммунной системы с некоторыми раковыми заболеваниями было высказано Макфарленом Бюрнеттом [3], автором теории иммунного надзора.

Связь иммунной системы с кожным канцерогенезом хорошо иллюстрируется повышенной заболеваемостью немеланомными раками кожи, встречаемой у пациентов с трансплантантами, и зависимостью между иммуннодефицитом, наблюдаемым у ВИЧ-инфицированных, и различными кожными злокачественными новообразованиями. Остается высоким интерес к роли вирусов папилломы как канцерогенов или ко-канцерогенов для кожи и слизистых оболочек.

Изредка рак кожи может развиваться на местах застарелых рубцов, свищей и язв.

Лучевые кератозы. Клинически кератозы проявляются у пожилых пациентов в виде округлых шелушащихся кератозных, эритематозных образований, как правило, диаметром менее 1 см на коже, подвергающейся солнечному воздействию (рис. 1). Наиболее часто поражаются лицо, уши, скальп, тыл кистей и предплечья.

Географическая распространенность заболевания зависит от количества УФ-излучения, достигающего земли в рассматриваемой области, доли белокожего населения, времени, проводимого в помещении на работе и на отдыхе. В Австралии лучевой кератоз обнаруживается у 40-50% человек старше 40 лет [4]. Латентный период длится до десяти лет. ЧКК, развивающиеся при этом кератозе, растут медленно и, за исключением расположенных на ушах и губах, почти не метастазируют. Озлокачествление предполагается при уплотнении основания кератоза и увеличении васкуляризации и воспалении дермы.

Гистологически при лучевом кератозе выявляется эпителиальная дисплазия различной степени, которая обычно охватывает и придаточные структуры. Поверхностные повреждения удаляются быстрым замораживанием жидким азотом в течение 10 секунд. Разрушение прижиганием или диатермокоагуляцией, следующее за выскабливанием роговых образований, не менее эффективно, но чаще оставляет поверхностные рубцы. Индуративные зоны лучше иссечь. При солнечных кератозах не применяют радиотерапию.

В случае если большая часть поверхности кожи покрыта многочисленными кератозами, может помочь назначение местного 5-флюороурацила. Его наносят дважды в день в течение двух недель, затем делают двухнедельный перерыв и вновь повторяют курс. Если развивается тяжелое воспаление, применяют сильные местные кортикостероиды.

Меры профилактики, такие как избегание пребывания на солнце в разгаре дня, ношение шляпы с широкими полями и использование эфф��ктивного солнечного экрана, стоит применять как для лечения, так и для предотвращения развития хейлита.

Лучевые хейлиты. Это заболевание представляет собой лучевой кератоз красной каймы нижней губы. Его вызывает воздействие солнечного света. Курение и хроническое раздражение также способствуют развитию лучевого хейлита. Заболевание характеризуется появлением сухих, белесых, серых шелушащихся бляшек, в которых могут развиваться области эритемы, эрозий и изъязвлений. В прошлом белесоватые области назывались лейкоплакией.

ЧКК, как правило, развиваются спустя длительный латентный период и ведут себя более агрессивно по сравнению с развивающимися из обычного лучевого кератоза. Как и в случае последнего, при лучевом хейлите гистологические изменения состоят в появлении областей ортокератоза и паракератоза с нарушенным созреванием клеток эпидермиса, в повышенной митотической активности и различных цитологических нарушениях. Хороший результат достигается при срезании поврежденной области бритвой, захватывая поверхностные слои кожи. С недавнего времени успешно применяют СО2-лазер.

“Кожные рога”. “Кожный рог“ может располагаться в области диспластического или неопластического эпителия. Роговые пробки и наросты иногда вызываются другими изменениями эпителия, например вирусными бородавками, контагиозным моллюском, кератоксантомами, себоррейным кератозом или БКК.

Таким образом, “кожный рог“ скорее является клиническим маркером патологических изменений в подлежащем эпителии, чем собственно диагнозом. Обычно такие “рога” располагаются на открытых солнцу частях тела, например на лице и кистях рук (рис. 2).

Эти образования необходимо выскоблить и отправить на гистологическое исследование, чтобы определить характер изменений подлежащего эпидермиса. При обнаружении изменений, подобных лучевому кератозу, проводят соответствующее лечение. Однако, если выявляется истинная инвазивная ЧКК, необходимо произвести иссечение опухоли.

Болезнь Боуэна. Это клиническое выражение ЧКК кожи in situ [5]. Она проявляется в виде асимптомного, хорошо отграниченного эритематозного шелушащегося пятна, центробежно расширяющегося (рис. 3). Различают бородавчатый, узловатый, эрозированный и пигментированный варианты. Проявления болезни Боуэна могут быть одиночными и множественными и локализоваться в любой области кожи или слизистых оболочек.

Изъязвление, как правило, служит признаком инвазивного роста и может на годы отставать от внутриэпителиальных изменений. Инвазивная ЧКК развивается у 8% нелеченых больных.

Инвазивная опухоль обладает 13-процентным метастатическим потенциалом. Заболевание необходимо отличать от простого лишая, псориаза и других папулосквамозных дерматозов. В неясных случаях, а также при малой эффективности местных стероидов следует подозревать болезнь Боуэна. Поверхностный тип БКК очень похож с виду на болезнь Боуэна, но, как правило, ее можно отличить по чуть приподнятому, как порог, краю.

Иногда не удается отличить эти образования от типичного плоского себоррейного кератоза. В сомнительных случаях проводят биопсию для определения полной толщины дисплазии эпидермиса и иногда волосяных фолликулов и сальных желез.

Эффективно разрушение эпидермиса замораживанием, прижиганием или диатермокоагуляцией. Для достижения наилучших результатов можно местно применить цитотоксические вещества, такие как 5-флюороурацил. Нередко встречаются рецидивы, в основном вследствие захвата карциномой придаточных структур, которые не были затронуты в процессе лечения. Если образование не слишком обширно, лучше всего произвести хирургическое иссечение.

Эритроплазия Кейра. Это заболевание представляет собой ЧКК in situ полового члена. Оно проявляется на головке полового члена, не подвергавшегося обрезанию, в виде четко очерченных, асимптоматичных ярко-красных блестящих и бархатистых бляшек (рис. 4). Подобные образования могут также поражать венечную борозду или внутреннюю поверхность крайней плоти.

Как и при болезни Боуэна, инвазивная карцинома может развиваться в 10% случаев; она обладает метастатическим потенциалом. Гистологические изменения те же, что и при ЧКК in situ. Лечение состоит в обрезании и криотерапии оставшихся образований. Конечно, необходимо тщательное наблюдение за такими пациентами.

Кератоксантома. Это быстрорастущая опухоль кожи, развивающаяся на области, подвергающейся солнечному воздействию (рис. 5). Типичная кератоксантома представляет собой гладкий кожный узелок, вырастающий за несколько недель до размера 10-20 мм с роговой пробкой в центре. Затем рост прекращается и в течение трех месяцев может происходить обратное развитие образования.

В прошлом оставался неясным вопрос, считать ли кератоксантомы доброкачественным или предраковым состоянием; в настоящее время мнения большинства специалистов склоняются в пользу последнего. Лечение состоит в выскабливании или широком иссечении и последующем гистологическом исследовании.

Мышьяковый и дегтярный кератоз. Более века неорганический мышьяк применяли при лечении множества различных состояний, пока не были обнаружены его побочные эффекты. Постепенно его заменяли более эффективными терапевтическими агентами, что привело к значительному уменьшению заболеваний, вызванных мышьяком.

Однако в питьевой воде некоторых мировых регионов, в частности в Южной Америке, а также в натуропатических лекарственных средствах обнаруживается высокая концентрация мышьяка. У более чем 40% пораженных людей развивается кератоз ладоней и подошв (рис. 6). У них чаще развиваются множественные раки кожи, включая болезнь Боуэна, БКК и ЧКК [6]. Могут обнаруживаться злокачественные опухоли внутренних органов, особенно легких и мочеполовой системы.

Кожные образования, в виде мелких кератозных бляшек на лице и руках, наблюдаются у тех, кто работает с дегтем и смолой. Как правило, они исчезают при прекращении контакта с указанными веществами, однако могут иногда долго сохраняться и озлокачествляться, особенно на мошонке.

Множественность мышьякового и дегтярного кератоза делает бессмысленным радикальное лечение. В этом случае могут помочь кератолитические присыпки и притирания. Периодически нужно обследовать пациента на предмет озлокачествления.

Пострадиационный кератоз может развиваться в области рубца, вызванного радиотерапией или избыточной флюороскопией. Он обнаруживается у радиологов, хирургов, дантистов и всех тех, кто бесконтрольно подвергает свою кожу частому воздействию малых доз рентгеновского излучения, хотя в настоящее время число таких случаев уменьшается.

Гистологически изменения эпидермиса подобны лучевому кератозу, в дерме коллаген активно заменяется рубцовым и гиалиновым материалом (рис. 7). Как и в других случаях дисплазии, необходимо адекватное лечение и тщательное наблюдение за пациентом.

Литература
1. Potter M. Percival Potts’ contribution to cancer research. National Cancer Institute 1974; monograph 10: 1-19. Washington Government Printer.
2. Hyde J. N. On the influence of light in the production of cancer of the skin // Am. j. Med. Sci. 1906; 131: 1-22.
3. Macfarlane Burnett F. Self and Non-self. Cambridge University press. Cambridge, 1969.

4. Marks R. Non-melanotic skin cancer and solar keratoses: the quiet 20th century epidemic // Int. J. Dermatol. 1987; 26: 201-205.
5. Callen J. P. Bowen’s disease and internal malignant disease // Arch. Dermatol. 1988; 124: 675-676.
6. Graham J. H., Helwig E. B. Bowen’s disease and its relationship to systemic cancer // Arch. Dermatol. 1961; 83: 738-758.

---

Обратите внимание!

• Лучевой кератоз может годами никак не проявляться или не изменяться. Лишь незначительная часть солнечных кератозов перерождается в инвазивные ЧКК, и годами у пациентов могут сохраняться множественные кожные образования. Озлокачествление проявляется индурацией основания кератоза, увеличением васкуляризации и воспалением дермы
• Поверхностные образования лучше удалять быстрым замораживанием (жидким азотом), а индуративные — иссечением
• “Кожные рога” указывают на область диспластического или даже неопластического эпидермиса, поэтому такой рог скорее является клиническим маркером поражения подлежащего эпидермиса, чем собственно диагнозом. Эти образования необходимо удалять и отправлять на гистологическое исследование для оценки изменений подлежащего эпидермиса
• Болезнь Боуэна — это клиническое выражение ЧКК кожи in situ. Она проявляется в виде асимптомного, хорошо отграниченного эритематозного шелушащегося пятна, центробежно расширяющегося. В 8% нелеченых случаев развивается инвазивная ЧКК
• В прошлом оставался неясным вопрос, считать ли кератоксантомы доброкачественным или предраковым состоянием; в настоящее время мнения большинства специалистов склоняются в пользу последнего. Лечение состоит в выскабливании или широком иссечении и последующем гистологическом исследовании