ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ: особенности диагностики и лечения

Каковы возможные диагнозы?
Что должно включать обследование?
Какое лечение доступно в настоящий момент?
Как следует управлять состоянием пациента?

Профессор неврологии Оксфорда Брайан Мэттьюз писал: “Найдется немного врачей, преданных своему делу так, что они не испытывают своего рода разочарования, узнав, что их пациент жалуется на головокружение”.

Выяснить причину головокружения обычно достаточно сложно, хотя, в то же время, абсолютно необходимо различать пациентов с серьезными первичными нарушениями, требующими специальной терапии, и больных с легкой формой головокружения, поддающегося лечению простыми методами.

Естественно, что нарушение равновесия и головокружение, связанные с патологией даже одной из трех структур, обеспечивающих нормальный механизм поддержания положения тела и ориентировки в пространстве, существенно отличается от головокружения, связанного с постуральной гипотензией, и требует иного лечебного подхода.

• История

Головокружение можно характеризовать как состояние par excellence, при котором необходимо прежде всего определить природу проблемы и выяснить, связана ли она с патологией внутреннего уха или нет.

В первую очередь нужно, абстрагируясь от терминов, используемых пациентом для описания его состояния, представить ситуацию как отсутствие или нарушение равновесия. Затем следует выяснить действительную природу симптомов, чтобы отличить “неустойчивость” или “ощущение заваливания на один бок” от “головокружения” или “одурманенного состояния”. Ощущение кружения — такое как после детской карусели — является типичным состоянием у пациентов с периферическими вестибулярными проблемами и может трактоваться как вращательное вертиго. Время появления первых и последних симптомов головокружения также очень важно. Обязательно следует собрать как можно больше информации о том, когда впервые были замечены подобные симптомы, которые могли появиться за много месяцев или даже лет до обращения ко врачу. Длительность приступов также имеет значение: вертиго, длящееся 2-3 секунды, вряд ли является очень важным диагностическим критерием, тогда как приступ, не проходящий в течение нескольких часов или дней, говорит о серьезной острой дисфункции лабиринта, которая либо постепенно исчезает, либо влечет за собой компенсаторные изменения ЦНС на уровне ствола мозга.

Факторы, сопутствующие симптомам нарушения равновесия, также должны учитываться, в частности, движения головы могут быть причиной головокружения. Доброкачественное позиционное пароксизмальное вертиго (ДППВ) обычно связано с короткими приступами вращательного вертиго, вызванного определенными положениями головы.

Появляются ли признаки головокружения при вставании из лежачего или сидячего положения? Могут ли приступы появляться “ниоткуда”, например во время сидения у телевизора или чтения?

Следующие важные вопросы относятся к сопряженным симптомам. Наиболее часто встречающиеся случаи головокружения можно разделить на три группы (см. табл. 1):

• вертиго, сопровождающееся глухотой;
• вертиго, не сопровождающееся глухотой;
• вертиго с центральными неврологическими симптомами.

Связь вертиго и глухоты крайне важна, особенно при диагностике болезни Меньера.

Диагноз “болезнь Меньера” часто не соответствует действительности. В типичном случае это заболевание проявляется в виде серии продолжительных приступов вертиго, длящихся от 1,5 до 2 часов и сопровождающихся ухудшением слуха и появлением шума в ушах. Иногда поврежденное ухо “закладывает”. Однако это состояние трудно диагностировать, если слух в норме или если шум в обоих ушах присутствует все время и не зависит от приступов.

При наличии вертиго, шума в ушах, глухоты и других нарушений слуха следует обратить внимание на прочие возможные отологические проблемы, такие как гноетечение, боль, парез лицевого нерва.

Присутствие выделений свидетельствует о хроническом гнойном среднем отите в некоторых случаях с наличием холестеатомы, а вертиго указывает на нарушения лабиринта. Большое значение для дифференциального диагноза имеет отохирургическое вмешательство в анамнезе, как и предшествующая ототоксическая антибактериальная терапия (одно время была популярна противотуберкулезная антибиотикотерапия с использованием стрептомицина).

Но обращать внимание только на систему лабиринта было бы ошибочным. В норме равновесие обеспечивается совокупностью сигналов от вестибулярной, зрительной и проприоцептивной систем, включая стволовые структуры и кору головного мозга, мозжечок. Выходные сигналы поступают к глазным и скелетным мышцам, благодаря чему поддерживается нормальное положение глаз и адекватная устойчивая поза.

У многих пожилых пациентов с плохим зрением и нарушенной проприоцепцией (что может быть результатом замещающей хирургии или нарушения периферического кровообращения) наблюдаются нарушения поступления информации в систему, обеспечивающую равновесие, в связи с чем оказывается нарушена и обратная связь (ЦНС — скелетные мышцы). Это приводит к тому, что пациент зачастую не может делать достаточно резких движений, необходимых для поддержания позы. Эти факты должны обязательно учитываться при составлении истории болезни.

К этому моменту врач должен уже отличать истинное вращательное вертиго (характерная черта периферических нарушений лабиринта) от случаев потери равновесия, связанных с постуральной гипотензией, мигренью, кратковременными приступами ишемической болезни, демиелинизацией и лечением препаратами, способными вызвать головокружение.

• Обследование

Полное отоневрологическое обследование, состоящее из нескольких этапов, при наличии определенных навыков может быть проведено быстро и эффективно. Тесты с применением камертонов и отоскопия позволяют оценить периферическую слуховую систему. Обязательно исследуется острота зрения и, что особенно важно, движения глаз.

Спонтанный нистагм исследуется при всех положениях глаз. Выясняется наличие диплопии.

Для выявления повышенного внутричерепного давления обязательно проводится исследование глазного дна.

Основное внимание при исследовании черепно-мозговых нервов уделяется тем нервам, которые проходят через мостомозжечковый угол — V и VII. Затем изучаются IX, X и XII пары. Функция мозжечка обычно проверяется с помощью пальценосовой пробы.

Важная часть обследования — выяснение объема движения шеи. Артрит шейных позвонков может быть причиной нарушения проприоцепции и способен препятствовать нормальному восприятию сигналов, направленных на движения по выравниванию позы.

Следует произвести аускультацию шеи на предмет наличия шумов.

Необходимо обследовать больного в позе Ромберга, для чего пациента надо попросить встать, вытянуть руки вперед, ноги вместе, глаза закрыты. При этом поддержание равновесия производится только с помощью проприоцептивного и вестибулярного компонентов. Если один из них поражен, то возникнут очевидные трудности в поддержании позы.

Проприоцептивное восприятие можно уменьшить, если попросить пациента маршировать на месте, как солдата, с закрытыми глазами (шагающий тест Унтербергера).

Затем проводятся позиционные тесты. При этом могут быть: обнаружены черты классического ДППВ, которые помогают окончательно поставить диагноз; вращательный нистагм, связанный с внутренним ухом, который появляется после короткого латентного периода (10-20 сек) и становится менее выраженным и длительным при повторных позиционных тестах. Эти два процесса носят название адаптации и утомления. Могут присутствовать симптомы, нетипичные для данного заболевания, в этом случае следует предположить патологию центрального генеза. Пациент может также испытывать субъективное чувство головокружения без каких-либо объективных симптомов.

• Специальные тесты

В общей практике все специальные тесты сводятся к тональной аудиометрии. Асимметрия в нервно-чувствительных слуховых уровнях служит основанием для проведения дальнейшего исследования. При подозрении на эндогенные причины нарушения равновесия следует провести серию анализов крови, включающих полный клинический анализ, исследование функции щитовидной железы, тест толерантности к глюкозе и анализ сыворотки на сифилис.

• Обращение

Какова бы ни была этиология головокружения и нарушения равновесия, каждый пациент нуждается в специфическом обследовании по вышеприведенной схеме. Во многих случаях острых вестибулярных нарушений причина до конца не известна. В прошлом существовала тенденция относить таких пациентов к категории страдающих от “вестибулярного неврита” или “лабиринтита”.

• Вестибулярная терапия

Малоподвижный образ жизни и слабая физическая активность из-за боязни вестибулярных расстройств задерживают естественный процесс центральной компенсации. В связи с этим очень важно убедить пациентов в необходимости “упражнять” их вестибулярную систему.

Основной упор в этой терапии должен быть сделан на идентификацию движений, связанных с вертиго, и разработку программ упражнений, тренирующих устойчивость. Комплекс упражнений должен проводиться в безопасной обстановке и постепенно усложняться с целью ускорения процесса компенсации.

Одним из специфических типов терапии следует считать маневр Эпли. Он предназначен для изменения положения отолитовых кристаллов, которые, как считается, ответственны за симптомы ДППВ. Этот весьма эффективный маневр легко выучить и просто назначить [2].

• Лекарственная терапия

Если вестибулярная терапия ускоряет процесс компенсации, то длительное использование вестибулярных болеутоляющих препаратов замедляет его. Несмотря на то что эта терапия играет важную роль при продолжительных острых приступах вертиго, следует отказаться от применения обычных болеутоляющих средств в течение долгого времени. Многие пожилые пациенты, употреблявшие эти препараты длительно, отмечали, что прекращение приема положительно сказалось на их состоянии. Если лекарство должно использоваться для снятия острого приступа, его нужно употреблять в той форме, которая наиболее приемлема для пациентов, страдающих от тошноты; обычно рекомендуется защечный путь.

При болезни Меньера для уменьшения частоты приступов используется гидрохлорид бетахистина, который, однако, не дает никакого эффекта при неспецифическом головокружении.

• Хирургическое вмешательство

Небольшая часть пациентов может выиграть от хирургического вмешательства, заключающегося в модификации периферической части вестибулярной системы. Большая часть различных типов хирургических вмешательств (лабиринтэктомия, рассечение вестибулярного нерва) сводится к устранению функции пораженного лабиринта. Некоторые процедуры сохраняют слух, некоторые нет. Недавно был разработан внушающий надежду метод применения вестибулотоксичных антибиотиков, вводимых во внутреннее ухо для того, чтобы нивелировать вестибулярную функцию.

Обратите внимание!

• Ощущение головокружения является обычным симптомом периферических вестибулярных нарушений, в частности вращательного вертиго
• Крайне важно установить время первого появления симптомов и их длительность в течение как первого, так и последующих приступов
• Головокружение у пожилых людей может быть результатом плохого зрения или нарушенной проприоцепции, возможно связанной или с периферическими сосудистыми проблемами
• При болезни Меньера приступы вертиго длятся от 1,5 до 2 часов