 |
Поясничные боли (ПБ), подобно головным болям, относятся к наиболее частым жалобам, с которыми обращаются больные как к участковому (семейному) врачу-терапевту, так и к невропатологу. По данным экспертов ВОЗ, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боли в пояснице.
Среди наиболее частых причин ПБ следует выделить заболевания позвоночника, прежде всего дегенеративно-дистрофические (остеохондроз, деформирующий спондилез) и перенапряжение поясничных мышц. Однако не следует забывать, что различные заболевания органов малого таза и брюшной полости, в том числе и опухолевые, могут вызвать тот же симптомокомплекс, что и грыжа диска, сдавливающая спинномозговой корешок.
XX век внес серьезные коррективы в понимание этиологии и патогенеза ПБ. Первоначально основной причиной их возникновения считали воспаление нервных корешков и стволов, что нашло отражение в таких терминах, как пояснично-крестцовый радикулит, радикуло-неврит, фуникулит и др. Еще в 40-50-е годы “радикулиты” нередко лечили массивными дозами антибиотиков. Но впоследствии инфекционно-воспалительная теория патогенеза ПБ стала сменяться вертеброгенной, чему в немалой степени способствовали успешные операции по поводу грыжи диска. Причину всех ПБ стали искать в дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника, в сдавлении грыжей диска нервного корешка. Этому периоду соответствует и определенная терминология: дискогенный корешковый компрессионный синдром, вертеброгенная радикулопатия, вертеброгенный рефлекторный синдром. В 80-90-е годы среди неврологов стала превалировать теория преимущественно мышечного происхождения ПБ. Многие исследователи считают, что почти в 90% случаев причиной ПБ являются миофасциальные синдромы, а на долю вертеброгенных нарушений приходится не более 10%. Это отражает и соответствующая терминология: дорсалгия, люмбалгия, миофасциальный синдром.
- Этиология и патогенез пояснчных болей
Наиболее частыми причинами ПБ являются: патологические изменения в позвоночнике (прежде всего дегенеративно-дистрофические); патологические изменения в мышцах (чаще всего миофасциальный синдром); патологические изменения в органах малого таза и брюшной полости; заболевания нервной системы. В качестве факторов риска развития ПБ рассматриваются: тяжелые физические нагрузки; физические перенапряжения; неудобная рабочая поза; травма; охлаждение, сквозняки; злоупотребление алкоголем; депрессия и стрессы; последствия “вредных” профессий (воздействие высоких температур в горячих цехах и лучистой энергии, резкие колебания температуры, вибрация и т. д.).
Патогенез ПБ можно свести к следующей упрощенной схеме. Болевая импульсация независимо от источника (позвоночник, перенапряженная мышца, “больной” внутренний орган) поступает в спинной мозг, откуда идет к специальным органам мышечной чувствительности — мышечным веретенам, перевозбуждение которых вызывает мышечный спазм, приводящий к изменению позы тела и увеличивает его, усиливая боль. Так создается порочный круг поддержания боли. Мышечный спазм могут углублять депрессия и хронические стрессы, понижающие порог восприятия боли, а также алкоголь, смягчающий контроль поддержания позы.
Среди вертеброгенных причин ПБ различают: ишемию корешка (дискогенный корешковый синдром, дискогенная радикулопатия), возникающую вследствие сдавления корешка грыжей диска; рефлекторные мышечные синдромы, причиной которых могут быть различные дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночнике.
Определенное значение в развитии ПБ могут иметь различные функциональные расстройства поясничного отдела позвоночника, когда из-за неправильной позы возникают блоки межпозвонковых суставов и нарушается их подвижность. В суставах, расположенных выше и ниже блока, развивается компенсаторная гипермобильность, приводящая к мышечному спазму.
- Поясничные боли при различных заболеваниях позвоночника
Кроме дегенеративно-дистрофических изменений в развитии ПБ может иметь значение и относительно редко встречающаяся патология позвоночника.
Спондилолистез — в дословном переводе (от греч. spondylos — позвонок и olisthesis — соскальзывание) — скользящий позвонок, который смещается с нижележащего (чаще всего 4-й или 5-й, редко 3-й поясничный позвонок). Спондилолистез наблюдается у 2-4% населения и в 7-10% случаев служит причиной пояснично-крестцовых болей. Заболевание не всегда проявляется клинически и может быть обнаружено случайно при рентгенологическом исследовании позвоночника. Все зависит от характера смещения, т. е. от того, частичное оно или полное. В зависимости от угла смещения сползающего позвонка различают стабильный и нестабильный спондилолистез. Для стабильной его формы характерно то, что при наклонах и поворотах позвоночника не нарушается соотношение между выступающими вперед и нижележащими позвонками. При нестабильном спондилолистезе (более тяжелом) эти взаимоотношения периодически нарушаются.
Боль в пояснице в детском и юношеском возрасте чаще всего обусловлена аномалиями развития позвоночника. Незаращение дужек позвонков (spina bifida) встречается у 20% взрослых людей. Неврологическая симптоматика возникает при кистозной форме этой патологии, когда выпячивается твердая мозговая оболочка и разрастается эпидуральная клетчатка. При осмотре обращают на себя внимание гиперпигментация, родимые пятна, множественные рубцы, воронки и гиперкератоз кожи поясничной области. Иногда отмечаются недержание мочи, трофические расстройства, слабость в ногах. При этом необходимо исключить синдром жесткой терминальной нити, для которого типичны утолщение и укорочение fila terminalis, что приводит к перерастяжению спинного мозга.
ПБ может вызывать люмбализация — переходность S-1-позвонка по отношению к поясничному отделу позвоночника и сакрализация — присоединение L-5-позвонка к крестцу. Эти аномалии формируются вследствие индивидуальных особенностей развития поперечных отростков позвонков.
Болезнь Бехтерева. В 1882 г. это заболевание впервые описал выдающийся отечественный невропатолог В. М. Бехтерев под названием “одеревенелость позвоночника с искривлением”. В настоящее время оно обозначается как “анкилозирующий спондилоартрит”. Практически все больные жалуются на боли в пояснице. По данным разных авторов, заболевание встречается у 0,08-2,6% населения, а в среднем его распространенность составляет один случай на 100. Подавляющее большинство больных (до 90%) составляют мужчины в возрасте 20-40 лет. Редко заболевание отмечается у детей и у взрослых старше 50 лет.
Болезнь Бехтерева проявляется воспалительным поражением прежде всего малоподвижных суставов (межпозвонковых, реберно-позвонковых, пояснично-крестцовых сочленений) и связок позвоночника. Постепенно в них развивается окостенение, позвоночник теряет эластичность и функциональную подвижность, становится похожим на бамбуковую палку, хрупким и легко травмируется. В стадии выраженных клинических проявлений заболевания значительно уменьшаются подвижность грудной клетки при дыхании и жизненная емкость легких.
Туберкулезный спондилит. Хроническое воспаление позвоночника, обусловленное туберкулезом. Первично, как правило, поражается один из позвонков, в котором развивается туберкулезная гранулема, постепенно разрушающая костную ткань. Прочность наружных слоев позвонка препятствует его деформации и процесс длительное время протекает бессимптомно. Это так называемая преспондилитическая фаза, которая у взрослых может длиться многие годы. Клинически туберкулезный спондилит начинает проявляться, когда процесс переходит на соседние с позвонком ткани или пораженный позвонок деформируется. Нередко (до 30% случаев) проявлению заболевания способствуют ушибы, а у детей, кроме того, и различные инфекции.
У детей заболевание протекает более бурно и процесс часто распространяется на выше- и нижележащий позвонки. Постепенно боли усиливаются, возникает местная болезненность при надавливании над очагом поражения, затрудняется походка, резко ограничивается подвижность позвоночника и изменяется его конфигурация, что ведет к образованию горба.
При поражении туберкулезным процессом одного или нескольких позвонков гнойно-некротические массы могут сформировать натечный абсцесс, который иногда прорывается наружу, образуя свищ.
Диагностика туберкулезного спондилита вначале основывается на данных рентгенологического исследования позвоночника и других органов. Первый рентгенологический признак — сужение межпозвонкового диска. Затем в теле позвонка появляются локальный остеопороз, костная каверна, краевые деструкции, клиновидная деформация и, наконец, натечные абсцессы. Прорыв казеозных масс под заднюю продольную связку в эпидуральное пространство обычно сопровождается компрессией одного или нескольких корешков, иногда — спинного мозга с развитием нижнего парапареза.
Люэтический спондилит. Является осложнением вторичного или третичного сифилиса. Дифференциальные рентгенологические признаки заключаются в выраженном остеосклерозе, дефектах соседних пластинок пораженных позвонков, остеофитах (без анкилоза). Люэтический характер процесса следует предполагать в случае рецидивирующих менингитов, менингоэнцефалитов, повторных инсультов (особенно в молодом возрасте), спонтанных субарахноидальных кровоизлияний. Для подтверждения диагноза проводят исследования крови и спинномозговой жидкости — реакции Вассермана и иммобилизации бледных трепонем (РИБТ).
Бруцеллезный спондилит.
Брюшнотифозный спондилит. Возникает на фоне длительного периода мнимого выздоровления. Диагноз подтверждается серологической реакцией Видаля.
Дизентерийный спондилит. Диагноз подтверждается результатами посевов кишечного содержимого в остром периоде дизентерии.
Ревматический спондилит. Иногда осложняет течение ревматизма, который характерен для молодого возраста и сопровождается рецидивами, изменениями со стороны сердца, полиартритом с поражением крупных суставов. Если добавляется бактериальный эндокардит, то в этом случае имеют место лихорадка, лейкоцитоз, сдвиг формулы крови влево, резкое повышение СОЭ. Для подтверждения диагноза проводят ревмопробы, повторные посевы крови, ЭКГ, эхокардиографию.
Неспецифические спондилиты. Могут осложнять любую инфекцию, но, чаще всего, кишечную и мочевых путей.
Остеомиелит позвоночника. Воспалительное поражение костного мозга с последующим распространением процесса на все элементы костной ткани. Составляет около 2% всех случаев остеомиелита костей. Поясничные позвонки поражаются чаще, чем шейные и грудные. Различают неспецифический и специфический остеомиелит. Первый вызывают гноеродные возбудители (в основном стафило- и стрептококки); второй — может быть туберкулезной, сифилитической и другой этиологии. При неспецифическом остеомиелите позвоночника очаг гнойной инфекции может располагаться в любом участке тела в виде фурункулов, карбункулов, инфицированных ран кожи, экземы и пр. и переносится гематогенно. Однако нередко позвоночник поражается из расположенных рядом гнойных очагов, например при открытых инфицированных переломах и огнестрельных ранениях. Остеомиелит позвоночника может протекать остро, подостро и хронически. При остром начале быстро возникают лихорадка, выраженные изменения крови, боли в пояснице резкие, стреляющие. При подостром и хроническом течении заболевания, встречающемся чаще, боли выражены меньше. Характерные изменения на рентгенограммах выявляются только через 1,5-2 мес. после начала болезни.
Эпидурит. Имеется гнойный очаг: в 80% случаев пиодермия, септические изменения в крови — лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг формулы влево; бурное нарастание болей, лихорадки, симптомов интоксикации. В начале заболевания боли локальные, затем появляются признаки компрессии одного или нескольких корешков: симптомы натяжения, чувствительные и двигательные расстройства; менингеальные симптомы. В развернутой стадии заболевания в среднем через двое суток к этим симптомам присоединяются постепенно нарастающие тазовые и проводниковые расстройства.
Дополнительные исследования включают магнитно-резонансную томографию, посевы крови, мочи и выделений из гнойных очагов. Люмбальная пункция противопоказана из-за риска занесения инфекции в субарахноидальное пространство.
Интрамедуллярный абсцесс. В начальной стадии клинически сходен с эпидуритом. Основной дифференциальный признак — тип распространения проводниковых расстройств: восходящий при эпидурите и нисходящий — при интрамедуллярном абсцессе.
Миеломная болезнь. Проявляется локальной болезненностью в грудном или поясничном отделе позвоночника, возникающей постепенно на фоне прогрессирующего похудения, потливости, волнообразной лихорадки и протеинурии. На рентгенограммах выявляются диффузный остеопороз, остеосклероз, позже — вторичная деформация позвоночника. При возникновении патологических переломов боли резко усиливаются, появляются симптомы натяжения, корешковые расстройства, нижний парапарез. В 70% случаев повышается СОЭ, обнаруживается нормохромная анемия.
| В 80-90-е годы среди неврологов стала превалировать теория преимущественно мышечного происхождения ПБ. Многие исследователи считают, что почти в 90% случаев причиной ПБ являются миофасциальные синдромы, а на долю вертеброгенных нарушений приходится не более 10%. Это отражает и соответствующая терминология: дорсалгия, люмбалгия, миофасциальный синдром |
При электрофорезе белков крови выявляются парапротеинемия, гипогаммаглобулинемия, в моче — белок Бенс-Джонса. В крови обнаруживается гипокальциемия. Диагноз подтверждается исследованием пунктата грудины. При этом в 90% случаев определяется миеломноклеточная пролиферация. Кроме того, следует провести рентгенографию черепа, грудной клетки, костей таза — излюбленные места локализации миеломы.
Опухоли позвоночника. Бывают доброкачественными и злокачественными, первично исходящими из позвоночника или метастатическими. Доброкачественные опухоли позвоночника (остеохондрома, хондрома, гемангиома) иногда протекают клинически бессимптомно. При гемангиоме может произойти перелом позвоночника даже при небольших внешних воздействиях (патологический перелом). Злокачественные опухоли преимущественно метастатические из предстательной и молочной желез, матки, легких, надпочечников и других органов. Боли при этом бывают значительно чаще, чем при доброкачественных опухолях, обычно упорные, мучительные, усиливаются при малейшем движении и лишают больных отдыха и сна. Характерны прогрессивное ухудшение состояния, нарастание общего истощения, выраженные изменения крови. В диагностике большое значение имеют рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Остеопороз. Основная причина заболевания — снижение функции эндокринных желез вследствие самостоятельного заболевания или на фоне общего старения организма. У больных, длительно употребляющих гормоны, аминазин, противотуберкулезные препараты, тетрациклин, может развиться экзогенный остеопороз. Корешковые расстройства возникают из-за деформации межпозвонковых отверстий, а спинальные (миелопатия) — вследствие компрессии радикуломедуллярной артерии или перелома позвонка даже после незначительных травм.
Миофасциальный синдром. По мнению многих исследователей, является основной причиной развития ПБ. Он может возникать вследствие перенапряжения (во время тяжелой физической нагрузки), перерастяжения и ушибов мышц, нефизиологичной позы при работе, реакции на эмоциональный стресс, укорочения одной ноги и даже плоскостопия. К предрасполагающим факторам относятся: гиповитаминоз В1, В6, В12, фолиевой и аскорбиновой кислот, недостаточность микроэлементов (калия, кальция, магния, железа), гипогликемия, подагрический диатез, хронические инфекции, нарушение сна. В литературе это явление часто обозначается другими терминами: миалгия, миофиброзит, миофасцит, триггерные точки (области, зоны).
Кроме миофасциального болевого синдрома причиной ПБ могут быть и другие заболевания мышц.
Миозиты. Представляют большую группу заболеваний различной этиологии: ревматической, туберкулезной, сифилитической, вирусной и др. Паразитарные заболевания — трихинеллез, эхинококкоз также могут приводить к поражению мышц. При этом отмечаются упорные и длительные боли.
Распространенные изменения мышц обнаруживаются при коллагенозах, в первую очередь при дерматомиозите, который может начинаться внезапно, особенно после обострения очагов хронической инфекции, простуды или переохлаждения. Типична болезненность мышц, в том числе и поясницы. Одновременно с болью или после ее прекращения возникают слабость и “похудение” мышц, ограничивающие двигательную активность больного. Изменяется кожа: покраснение с лиловым оттенком, мелкоточечная или пятнистая сыпь, отек. При постельном режиме могут возникать очаги некроза с последующим развитием рубцов. Часто бывает сильное шелушение, вследствие чего кожа напоминает рыбью чешую. Мышечные боли и кожные изменения обычно симметричны. У половины больных дерматомиозитом в отдельных мышцах отмечается кальциноз. При множественных кальцинатах кожа становится бугристой и плотной наощупь. При оссифицирующей форме заболевания окостенение мышц и подкожной клетчатки может быть настолько сильным, что сковывает больных, они становятся как бы одетыми в панцирь.
Склеродермия. Наблюдается распространенное уплотнение кожи и подкожной клетчатки. Болевые ощущения выражены меньше, чем при дерматомиозите.
Заболевания внутренних органов. ПБ нередко возникают при заболеваниях внутренних органов: язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатите, холецистите, мочекаменной болезни и др. Боли могут быть резко выраженными и имитировать картину люмбаго или дискогенного пояснично-крестцового радикулита. Однако имеются и четкие различия, благодаря которым можно дифференцировать отраженные боли от возникающих при заболеваниях пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы. Это прежде всего клинические признаки основного заболевания. Так, например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки больные, как правило, жалуются на тошноту, рвоту, изжогу, отрыжку, чего не бывает при радикулитах, а приступы почечной колики сопровождаются учащенным мочеиспусканием с резью, тошнотой, рвотой, вздутием живота. Затруднения в дифференциальной диагностике вызывают случаи, когда признаки заболевания внутренних органов выражены слабо или у пациента боли отраженные сочетаются с болями, обусловленными патологией пояснично- крестцового отдела периферической нервной системы.
Очень часто вызывают ПБ заболевания органов малого таза: матки, придатков, предстательной железы, семявыводящих протоков, прямой кишки, что прежде всего обусловлено близостью этих органов к пояснично-крестцовым нервным образованиям. Поэтому наряду с отраженными болями могут проявляться и боли от непосредственного воздействия. В прошлом даже употреблялся термин “аднексит-ишиас”. Боли в пояснице могут отмечаться и при неправильном положении матки во время беременности, и у женщин, прерывающих половой акт с целью предохранения от беременности. Для гинекологических заболеваний характерно преимущественное усиление болей во время полового акта.
Усиление боли во время дефекации типично для заболеваний прямой кишки: геморрой, опухоли, трещины, полипы. В этих случаях отмечаются поносы, чередующиеся с запорами, значительное похудение. Постоянным признаком заболевания является примесь слизи и крови в кале. В ряде случаев обнаруживается гипохромная анемия. При натуживании геморроидальные узлы могут выпадать. С дифференциально-диагностической целью для исключения опухоли толстого кишечника показана ректороманоскопия.
Расслаивающая аневризма аорты. Боль иррадиирует в живот, ноги и сопровождается коллаптоидным состоянием. В животе пальпируется опухолевидное образование, над проекцией которого выслушивается систолический шум. Дополнительно проводят ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследования органов брюшной полости.
Заболевани нервной системы. В одних случаях ПБ возникают на начальных этапах заболевания, бывают временными и сочетаются с различными неврологическими расстройствами, а в других — длительными или постоянными. Преходящие поясничные боли могут наблюдаться при острых воспалительных заболеваниях нервной системы: менингитах, миелитах, полирадикулоневритах, которые имеют преимущественно острое начало и протекают тяжело. При этом слабо или умеренно выраженные боли в пояснице как бы отступают на второй план. К тому же они довольно быстро уменьшаются или проходят. ПБ могут возникать и спустя несколько лет после перенесенных острых воспалительных заболеваний нервной системы.
Опухоли спинного мозга. В зависимости от первичной локализации делятся на интра- и экстрамедуллярные, которые встречаются чаще и преимущественно доброкачественны: ограниченные, не инфильтрируют ткань мозга. ПБ при экстрамедуллярных опухолях являются ранним признаком болезни. Они возникают из-за уменьшения свободной полости позвоночного канала в связи с ростом опухоли, натяжения нервных корешков и мозговых оболочек.
Поясничные боли могут наблюдаться при рассеянном склерозе, спинальном глиозе, сухотке спинного мозга. Они не играют ведущей роли в клинической картине.
Наконец, следует помнить о возможности возникновения ПБ при неврозах, которые, в отличие от болей при органических заболеваниях нервной системы, не бывают постоянными и четко локализованными. Они переходят из одной части тела в другую, а их выраженность зависит от общего эмоционального состояния. Обычно не бывает симптомов натяжения спинномозговых корешков и выпадения — со стороны рефлекторной сферы.
- Клиническая симптоматика при поясничных болях
Наиболее часто ПБ возникают в возрасте 25-44 лет. Различают острые боли, длящиеся, как правило, 2-3 недели, а иногда до двух месяцев и хронические — свыше двух месяцев.
Для компрессионных корешковых синдромов (дискогенной радикулопатии) характерно внезапное начало, часто после подъема тяжести, резких движений, переохлаждения. Симптоматика зависит от локализации поражения. В основе синдрома лежит сдавление корешка грыжей диска, возникающей вследствие дистрофических процессов, которым способствуют статические и динамические нагрузки, гормональные нарушения, травмы (в том числе и микротравматизация позвоночника). Чаще всего в патологический процесс вовлекается участок корешка от твердой мозговой оболочки до межпозвонкового отверстия. Кроме грыжи диска, в травматизации корешка могут участвовать костные разрастания, рубцы эпидуральной ткани, гипертрофированная желтая связка.
Верхние поясничные корешки (L-1, L-2, L-3) страдают редко: на их долю приходится не более 3% всех поясничных корешковых синдромов. Чаще поражается L-4 (6%), обусловливая характерную клиническую картину: нерезкая боль по внутренне-нижней и передней поверхностям бедра, медиальной поверхности голени, парестезии в этой области, небольшая слабость четырехглавой мышцы. Коленные рефлексы сохраняются, а иногда даже повышаются. Чаще всего страдает корешок L-5 (46%). Боль при этом локализуется в пояснице, ягодичной области, по наружной поверхности бедра, передне-наружной поверхности голени вплоть до стопы и первых трех пальцев. Она нередко сопровождается снижением чувствительности кожи передне-наружной поверхности голени и силы в разгибателе первого пальца. Больному трудно стоять на пятке. При длительно существующей радикулопатии развивается гипотрофия передней большеберцовой мышцы.
Столь же часто поражается корешок S-1 (45%). Боль в пояснице иррадиирует по наружно-задней поверхности бедра, наружной поверхности голени и стопы. При обследовании часто выявляются гипалгезия задне-наружной поверхности голени, снижение силы трехглавой ее мышцы и сгибателей пальцев стопы. Таким больным трудно стоять на носках. Отмечается снижение или выпадение ахиллова рефлекса.
Вертеброгенный поясничный рефлекторный синдром. Бывает острым и хроническим. Острая ПБ (люмбаго, “прострел”) развивается в течение нескольких минут или часов, часто внезапно вследствие неловких движений. Пронизывающая, стреляющая (как удар током) боль локализуется по всей пояснице, иногда отдает в подвздошную область и ягодицы, резко усиливается при движении, кашле, чихании, уменьшается в положении лежа, особенно если больной найдет удобную позу. Движения в поясничном отделе позвоночника ограниченны, поясничные мышцы напряжены, вызывается симптом Ласега, часто — двухсторонний. Острая люмбалгия длится обычно 5-6 дней, иногда меньше. Первый приступ заканчивается быстрее, чем последующие. Повторные приступы люмбаго имеют тенденцию переходить в хроническую ПБ.
Миофасциальная боль. Обычно бывает продолжительной, варьируя от небольшого дискомфорта до жестокой и мучительной боли. Может возникать в покое и при движении, связана с триггерными точками и носит несегментарный характер, причем зона наибольшей интенсивности редко локализуется в самой триггерной (гиперраздражимой) точке в плотном тяже скелетной мышцы, болезненной при пальпации. Триггерные точки активизируются при перегрузке, физическом переутомлении, травме или охлаждении. Давление на них вызывает или усиливает болезненные явления в зоне отраженной боли.
Следует выделить ряд клинических симптомов, не типичных для ПБ, вызванной дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника или миофасциальным синдромом. Они должны насторожить, так как могут быть признаком наличия патологических процессов в органах малого таза и брюшной полости или заболеваний позвоночника, выходящих за рамки остеохондроза. К таким симптомам относятся: появление ПБ в детском и юношеском возрасте; травма спины незадолго до появления ПБ; ПБ, сопровождающиеся лихорадкой и признаками интоксикации; ПБ, не связанные с движениями позвоночника; необычная иррадиация болей: в промежность, живот, прямую кишку, влагалище, обе ноги, опоясывающая боль; связь ПБ с приемом пищи, дефекацией, половым актом, мочеиспусканием; сопутствующие ПБ задержка или недержание мочи; гинекологическая патология (аменорея, дисменорея, выделения из влагалища), появившаяся на фоне ПБ, усиление ПБ в горизонтальном положении и уменьшение — в вертикальном (симптом Раздольского, характерен для опухолевого процесса в области позвоночника); неуклонно нарастающие боли на протяжении одной-двух недель; развитие на фоне ПБ парезов нижних конечностей, появление патологических рефлексов.
- Методы обследования
— Определение объема движений в поясничном отделе позвоночника, зон мышечной гипотрофии.
— Исследование неврологического статуса: определение симптомов натяжения (Ласега, Вассермана, Нери); состояния чувствительности, рефлекторной сферы, тонуса мышц вазомоторных и вегетативных нарушений (отечности, изменения цвета кожи).
— Рентгенография, компьютерная или магнитно-резонансная томография поясничного отдела позвоночника; ультразвуковое исследование органов малого таза.
— Гинекологическое обследование.
— При необходимости проводят дополнительные исследования: спинномозговой жидкости, крови и мочи, ректороманоскопию, колоноскопию, гастроскопию и т. д.
- Лечение
А. Недифференцированное лечение.
Щадящий двигательный режим; при сильной боли в первые дни постельный режим, а затем ходьба на костылях для разгрузки позвоночника; жесткое ложе: наилучшим вариантом является деревянный щит с тонким матрасом поверх него. Для местного согревания рекомендуют шерстяную шаль, электрическую грелку, мешочек с подогретым песком или солью. Местное воздействие в зоне наибольшей болезненности: раздражающие мази (феналгон, тигровая мазь, капсин, никофлекс и др.), горчичники, перцовый пластырь, ультрафиолетовое облучение в эритемной дозе, пиявки или орошение хлористым этилом.
Обезболивающие электропроцедуры (средствами выбора являются: чрескожная электроаналгезия, синусоидальные модулированные токи, диадинамические токи, электрофорез с новокаином и др.); иглорефлексотерапия.
Применяют новокаиновые блокады и давящий массаж триггерных зон. Используют анальгетики, антигистаминные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, транквилизаторы и/или антидепрессанты; средства, уменьшающие мышечное напряжение (миорелаксанты): баклофен (от 5 до 20 мг три раза в день) или сирдалуд (от 1 до 4 мг три раза в день). При артериальной гипертонии сирдалуд следует принимать с большой осторожностью из-за его гипотензивного эффекта. При подозрении на отек корешка назначают диуретики.
Б. При дискогенной радикулопатии применяют тракционную терапию (сухое или подводное вытяжение) в условиях неврологического стационара.
В. При миофасциальном синдроме после местного лечения (новокаиновая блокада, орошение хлористым этилом) на мышцу на несколько минут накладывают горячий компресс.
II. Хроническая поясничная боль вертеброгенного или миогенного происхождения.
При грыже диска рекомендуется ношение жесткого корсета типа “пояс штангиста”; ограничение физических нагрузок; исключение резких движений, наклонов; лечебная физкультура с целью создания мышечного корсета и восстановления подвижности мышц; массаж; новокаиновые блокады; иглорефлексотерапия; физиотерапия: ультразвук, лазеротерапия, теплолечение. Используют антидепрессанты, витаминотерапию: внутримышечно витамины группы В (В1, В6, В12), поливитамины с минеральными добавками. При приступообразных болях назначают финлепсин (тегретол). Показана психотерапия.
В данной статье мы не касаемся вопросов мануальной терапии и хирургического лечения, требующих особого рассмотрения.