Цель нашей работы — оценить переносимость и терапевтическую эффективность пролонгированного b2-агониста сальметерола (Sm) — торговое название Salmeter, фирмы Dr. Reddy’s Laboratories — у больных с полиморбидностью (наличием двух и более заболеваний у одного и того же пациента); уменьшить лекарственную нагрузку и улучшить качество жизни больных бронхиальной астмой.
В специально отобранную группу исследования вошли 18 больных (7 женщин и 11 мужчин) в возрасте 35-77 лет (из них 10 человек старше 65 лет) с длительностью заболевания от 5 до 60 лет, двое страдают бронхиальной астмой с детства. Течение заболевания у всех больных было тяжелым. У 10 пациентов приступы удушья повторялись ежедневно в 4-5-6 часов утра. У больной с астмой и поллинозом — приступы удушья развивались к вечеру после контакта с книгами и кошкой. Базиcное лечение не позволяло добиться оптимального эффекта из-за осложнений системной гормональной терапии: развития синдрома Кушинга, стероидных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, эрозивного гастрита, кровоизлияний в мягкие ткани рук, ног, туловища; тахикардии, развивающейся на фоне приема b2-агонистов короткого действия; повышения артериального давления.
Перечень сопутствующих болезней: гипертоническая болезнь I-II ст. (10), патология желудочно-кишечного тракта (5), в том числе у 1 больного — операция на прямой кишке по поводу рака и гепатит С; у 2 — диффузный токсический зоб, повторно оперированный и сохраняющий активность; у 3 — полиноз; у 1 больного — наркомания, грыжа белой линии живота и простатит, вызванный ассоциацией внутриклеточных патогенов; у 3 больных — желчекаменная болезнь; у 1 больной — хронический интерстициальный нефрит, диффузный токсический зоб, хронический гнойный бронхит в стадии обострения, псевдоаллергия, сахарный диабет, язвенная болезнь желудка в стадии ремиссии, гипертоническая болезнь III ст., хронический панкреатит; у 9 — хронический гнойный бронхит. Все пациенты имели скомпрометированный иммунитет, поэтому три-четыре раза в год болели острыми респираторными вирусными и бактериальными инфекциями, которые вызывали обострение бронхиальной астмы и сопутствующих заболеваний.
Терапию сальметеролом начали проводить 18 больным в дозе по 25 мкг два раза в сутки. Трое больных впослед��твии были выведены из состава группы: у одного из них на третий день развился парадоксальный бронхоспазм; вторая больная с гипертонической болезнью II ст. через месяц отказалась от приема Sm, связав появившиеся боли за грудиной с приемом препарата и расценив эти боли как стенокардические. Углубленное обследование, анализ ЭКГ исключили патологию сердца, был выставлен диагноз острый ларинготрахеит. Третий больной умер внезапно. Причина смерти не установлена, аутопсия не проводилась. До начала лечения Sm все больные получали базисную терапию, соответственно патогенетическим особенностям бронхиальной астмы. Кортикостероиды (КС) получали 9 больных: ингаляционно — 3, внутримышечно — 1, интраназально — 4, внутрь и ингаляционно — 1; интал, интал плюс, тайлед, задитен, кетотифен — 6; b2-агонисты короткого действия — 15, теофиллин с медленным высвобождением и М-холинолитики получали 9 больных. Перед началом лечения Sm проводили исследования, контролирующие состояние сердечно-сосудистой системы: подсчет пульса до и через 30 мин, 1 час, 1 неделю, 1 месяц, 2 месяца, измерение АД в эти же сроки. ЭКГ повторяли через 1-2 месяца, в эти же сроки проводили биохимические исследования крови на трансаминазы — АЛТ, АСТ, холестерин. Состояние печени отслеживалось путем динамических исследований содержания билирубина, АЛТ, АСТ в сыворотке крови; функцию почек контролировали общим анализом мочи, крови на мочевину, креатинин. Соответствующие процедуры повторяли через 1 и 2 месяца.
Активность воспалительного процесса в бронхолегочной системе оценивали по содержанию фибриногена, серомукоида, гаптоглобина. Исследования проводили через 1 и 2 месяца (см. табл. 1).
Эффективность терапии Sm в дозе 25 мкг два раза в сутки оценивали по показателям функции внешнего дыхания (компьютерной флоуметрии), данные фиксировались до начала лечения Sm, через 30 мин, 1 и 2 месяца (см. табл. 2).
Статистический анализ достоверности изменений ФВД-показателей до и после терапии Sm проведен с помощью t-контроля Стьюдента.
Результаты исследования выявили: показатели пульса, АД, ЭКГ были стабильны у 12 больных; тремор и учащение пульса на 5-10 ударов через 30 мин и возвращение их к исходным данным через 1 час отметили трое больных — двое из них с диффузным токсическим зобом.
Биохимические показатели крови не изменялись у 13 больных. У одной больной с хроническим интерстициальным нефритом в стадии обострения на фоне гриппа и нарушения диеты увеличились показатели креатинина до 105 ммоль/л, мочевины до 6,5 ммоль/л и гаптоглобина до 2,38 г/л. Трансаминазы через месяц после начала лечения увеличились лишь у 1 больного с гепатитом С.
Показатели функции внешнего дыхания, измеренные через 30 мин, через 1 и 2 месяца, достоверно увеличились в сравнении с данными исходного уровня.
Клинически это выразилось в прекращении ночных приступов удушья, нормализации сна; повышении активности на работе, возобновлении занятий гимнастикой, лыжными прогулками, повышении жизненного тонуса. К концу первого месяца была уменьшена лекарственная нагрузка у 14 больных: сокращено число ингаляций b2-агонистами короткого действия, в том числе ипратропиума бромида — у двух пациентов. В медицинской литературе приводятся данные, в соответствии с которыми комбинация сальметерола и ипратропиума бромида считается не более эффективной, чем применение одного сальметерола в лечении хронических обструктивных заболеваний. Двое больных с сопутствующей гипертонической болезнью отменили КС (ингакорт и бекотид) из-за повышения АД на фоне их приема. Отменили пролонгированные ксантиновые препараты трое больных. Часть больных продолжали прием интала и интраназальных КС в сочетании с сальметеролом в дозе 25 мкг два раза в сутки.
В заключение можно сказать следующее.
1. Переносимость Sm в дозе 25 мкг два раза в сутки в течение двух месяцев больными бронхиальной астмой тяжелого течения и другими сопутствующими заболеваниями можно считать хорошей: побочных реакций на препарат не отмечено (кроме одного больного, у которого развился парадоксальный бронхоспазм, но этот больной аналогично реагировал на все препараты, вводимые ингаляционным путем).2. Терапия Sm в дозе 50 мг в сутки высокоэффективна — достоверно увеличились показатели функции внешнего дыхания по сравнению с исходным уровнем.
3. Улучшилось качество жизни больных, нормализовался сон, повысилась физическая выносливость.
4. Снизилась частота приема b2-агонистов короткого действия и других бронходилятаторов. Появилась возможность уменьшить нагрузку на организм КС на фоне приема Sm, тайледа или интала плюс у больных бронхиальной астмой тяжелого течения.