Предварительная деривация мочи при обструктивных уропатиях у детей

При лечении больных с обструктивными уропатиями трудно переоценить значение адекватного дренирования мочевых путей.

Среди урологов основная дискуссия ведется о необходимости высокого пролонгированного дренирования мочевого тракта c целью его декомпрессии в период предоперационной подготовки больного с обструкцией дистальных отделов мочеточника. Сторонники этого метода ожидают сокращения диаметра мочеточника, что в последующем должно облегчить его неоимплантацию в мочевой пузырь. Изложим наше мнение по этому вопросу.

Прежде всего — какую конечную цель мы преследуем?

Предоперационная подготовка при обструкции мочеточнико-пузырного сегмента, оперативное пособие и комплекс послеоперационной реабилитации подразумевают восстановление нарушенной уродинамики.

После оперативной ликвидации обструкции мочеточника уменьшение диаметра его просвета в области супрастенотического расширения происходит не за счет эффекта “проколотого воздушного шарика”, а исключительно за счет нарастания тонуса мышечных элементов в условиях постоянного функционирования.

Дренируя лоханку почки в предоперационном периоде на длительное время, мы, безусловно, получаем возможность санировать верхние мочевые пути, подводя лекарственный препарат непосредственно к зоне воспаления. Однако на столь же длительное время мы выключаем мочеточник из его основной функции — транспорта мочи, чем вызываем выраженную гипотрофию мышечных волокон. Это, в свою очередь, будет требовать длительной и не всегда успешной реабилитации функции мочеточника после оперативной коррекции порока. Помимо этого, длительное нахождение инородного тела (в данном случае дренажа) в мочевых путях является источником дополнительного инфицирования, которого не удается избежать даже при самом тщательном уходе.

При обструктивных уропатиях, подлежащих оперативной коррекции, имеются следующие показания к предварительной деривации мочи:

• невозможность купирования обострения хронического обструктивного пиелонефрита в предоперационном периоде применением консервативной терапии;
• непосредственная угроза развития необратимого терминального состояния паренхимы почки, обусловленного ретенцией мочи.

Мы отдаем предпочтение следующим видам деривации мочи. При инфравезикальной обструкции — цистостома. При пузырно-мочеточниковом рефлюксе — катетеризация мочевого пузыря. При гидронефрозе и уретерогидронефрозе — пиелостома (нефростома только при внутрипочечной лоханке).

Длительность предварительного отведения мочи в предоперационном периоде не должна превышать пять-десять суток. В противном случае речь может идти о неадекватности дренирования.

За последние семь лет нами выполнено более 300 операций по поводу обструкции различных отделов верхних мочевых путей (гидронефроз, уретерогидронефроз и пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Ни в одном из этих случаев мы не прибегали к предварительному высокому пролонгированному дренированию верхних мочевых путей. При катамнестическом обследовании больных в отдаленные сроки после операции (от одного года до шести лет) отрицательный результат отмечен в двух случаях: рецидивы гидронефроза и уретерогидронефроза, потребовавшие повторных вмешательств. В остальных случаях получен хороший результат: уродинамика восстановлена, достигнута стойкая клинико-лабораторная ремиссия хронического пиелонефрита, признаков прогрессирования нефросклероза нет, все дети растут и развиваются соответственно возрасту.

Позвольте проиллюстрировать это одним из наблюдений.

Ребенок А. в возрасте 10 месяцев был обследован по месту жительства по поводу немотивированных лихорадок, сопровождающихся лейкоцитурией. Был выявлен двусторонний уретерогидронефроз, обусловленный стенозом предпузырных отделов мочеточников (рис. 1. Урограмма на 50 мин. — качество снимков низкое). Рис. 2 — цистограмма: рефлюксов нет, мочевой пузырь обычной формы. По данным выписок из истории болезни, консервативными мероприятиями добиться санации мочи не удавалось. В возрасте 1 года была выполнена двусторонняя нефростомия, и ребенок был выписан домой для проведения консервативной терапии в амбулаторных условиях. При повторной госпитализации через 7 месяцев выраженная картина двустороннего уретерогидронефроза сохранялась (рис. 3 — урограмма на 50 минуте). Реконструктивные операции не

выполнялись. Было рекомендовано продолжить антибактериальную терапию на фоне высокого дренирования мочевых путей. В наше отделение ребенок впервые поступил в возрасте 2 лет и 4 месяцев, являясь к этому времени носителем двусторонних нефростом в течение 1 года и 4 месяцев. При обследовании — клинико-лабораторное обострение хронического обструктивного пиелонефрита. В посевах мочи — синегнойная палочка. Рис. 4 — экскреторная урография на 60 минуте: к прежней картине двустороннего уретерогидронефроза добавилась новая проблема — сморщенный мочевой пузырь. В течение трех недель проводилась комплексная терапия предоперационного периода, а также катетеризационная дилятация мочевого пузыря. В результате удалось добиться санации мочи и емкости мочевого пузыря до 120 мл. При микционной цистографии (рис. 5) рефлюксов нет, уретра не изменена. На первом этапе была выполнена резекция предпузырного отдела левого мочеточника и неоимплантация его в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. Диаметр мочеточника после резекции 1,2 см; длина подслизистого туннеля при создании антирефлюксного механизма 2,5 см. Операция завершилась интубацией оперированного мочеточника и наложением цистостомического дренажа. Сразу после операции была удалена нефростома, наложенная 1 год и 4 месяца назад. Послеоперационное течение гладкое. После удаления дренажей — заживление раны первичным натяжением. Нефростомическая рана закрылась на вторые сутки после операции без дополнительного пособия. При контрольном обследовании через 5 месяцев (рис. 6 — урограмма на 30 минуте): суммарная функция левой почки удовлетворительная, произошло выраженное сокращение диаметра мочеточника слева; справа — прежняя картина уретерогидронефроза при функционирующей нефростоме. После подготовки больного была выполнена реконструктивная операция на правом мочеточнике.

Послеоперационный период гладкий, полное заживление раны после удаления дренажей, нефростомическая рана закрылась. При контрольном обследовании через два года после последней операции — состояние удовлетворительное, жалоб нет, стойкая ремиссия хронического пиелонефрита. Рис. 7 — урограмма на 60 минуте: суммарная функция почек удовлетворительная, дилятации мочеточников нет. Свободно удерживает до 200 мл мочи.

В данном примере пролонгированная деривация мочи не привела ни к санации мочи, ни к функциональному улучшению состояния нижних мочевых путей. И напротив, ликвидация обструкции без выключения функции мочеточников позволила добиться желаемого результата.

Таким образом, предоперационная пролонгированная деривация мочи не может положительно повлиять на функциональное состояние мочевых путей, расположенных ниже области дренирования. Считаем целесообразным исключить этот метод из комплекса предоперационной подготовки.