Современные принципы медикаментозной терапии ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ гиперплазии простаты

За последние два десятилетия взгляды на многие аспекты проблемы доброкачественной гиперплазии простаты (ДГП) претерпели существенные изменения. Установлено, что в возникновении и развитии заболевания важная роль принадлежит процессу старения организма, гормональному дисбалансу, активации факторов роста и пр. [4, 5, 6]. Получены принципиально новые данные о природе инфравезикальной обструкции. При ДГП ее перестали отождествлять исключительно с механическим препятствием оттоку мочи. Обнаружен ее динамический (симпатозависимый) компонент [1, 13, 18]. Разработан единый стандарт оценки расстройств мочеиспускания с помощью таблиц (I-PSS и QOL), направленный на улучшение клинической диагностики и оценки эффективности лечения [7, 9]. Медикаментозное лечение стало настолько эффективным, что у большинства больных ДГП вопрос об оперативном лечении откладывается на неопределенное время либо вовсе снимается с повестки дня. Хирургическое вмешательство (аденомэктомия, трансуретральная резекция и т. д.) выполняется не более чем у 30% больных с диагностированной ДГП [1, 4].

Современные принципы медикаментозной терапии ДГП базируются на последних данных исследований патогенеза заболевания и механизмов действия лекарственных препаратов. Вместе с тем в настоящее время не существует четких общепризнанных показаний к выбору того или иного вида лечения, либо того или иного лекарственного препарата. На наш взгляд, это связано с тем, что в основу действия каждого препарата взято, как правило, только одно из звеньев патогенеза ДГП. Подобрать же оптимальное сочетание медикамент��зных средств бывает иногда очень трудно. Пытель Ю. А. (1994) предлагает по принципу, принятому в фтизиатрии, разделить медикаментозные средства на препараты первого и второго порядка. При этом проскар, пермиксон, альфа-адреноблокаторы отнести к препаратам первого порядка, а ипертрофан, трианол — второго [4]. Такое деление, на наш взгляд, в достаточной степени условно. Каждому больному, в зависимости от характера и стадии болезни, ее клинических проявлений, с учетом интеркуррентных заболеваний и их тяжести, необходимо определять единственно оптимальный способ лечения. При этом стоит подчеркнуть, что медикаментозная терапия не является альтернативой для других видов лечения, как консервативных, так и оперативных.

В настоящее время четко определены показания к хирургическому лечению ДГП, разработанные с учетом клинической картины и степени нарушения акта мочеиспускания. Мы считаем нецелесообразным медикаментозное лечение при максимальной объемной скорости потока мочи менее 10 мл/сек и остаточной мочи более 100 мл. Противопоказанием к консервативному лечению являются также имеющиеся осложнения, вызываемые ДГП, — острая задержка мочеиспускания, макрогематурия, вторичное камнеобразование. Медикаментозная терапия в то же время показана:

• больным ДГП с начальными проявлениями нарушения мочеиспускания без вовлечения верхних мочевых путей и вышеперечисленных осложнений;
• больным пожилого возраста с относительными или абсолютными противопоказаниями к оперативному лечению;
• больным, которые по различным причинам отказались от предложенного им оперативного вмешательства;
• оперированным по поводу ДГП больным, у которых сохраняются расстройства мочеиспускания вследствие рецидива ДГП [5], либо в результате сохраняющихся после операции нарушений функции детрузора [2].

С развитием представлений о патогенезе появляются новые медикаментозные и другие средства, влияющие на заболевание; иногда удается иначе взглянуть на механизм действия уже известных препаратов. Характерным подтверждением вышесказанному могут служить альфа-адреноблокаторы. Развитие представлений о роли альфа-адренорецепторов мочевого пузыря в формировании расстройств мочеиспускания у больных ДГП привело к применению альфа1-адреноблокаторов в лечении расстройств мочеиспускания [12]. Воздействуя на альфа-адренорецепторы шейки мочевого пузыря, задней уретры, предстательной железы, удается уменьшить динамический компонент инфравезикальной обструкции, восстановить координированную работу детрузора и шейки мочевого пузыря [1, 15]. В клинической практике в настоящее время с успехом применяют празозин [15], теразозин, альфузозин [3], доксазозин, тамсулозин.

Последний препарат стоит особняком в группе альфа-адреноблокаторов. Тамсулозин считается первым селективным альфа1-адреноблокатором. Сохраняя все клинические эффекты, свойственные другим альфа-адреноблокаторам, он минимально влияет на артериальное давление и оказывает более мягкое вазодилятирующее действие. В связи с этим препарат не требует подбора дозы; при этом доза более чем в десять раз ниже, чем при назначении других препаратов данного ряда. При лечении тамсулозином побочные эффекты наблюдаются не более чем у 4% больных.

Однако воздействие на функцию мочевого пузыря может иметь более сложный механизм. Известно, что первоначально альфа-адреноблокаторы, в частности празозин, были предложены для лечения артериальной гипертензии и застойной недостаточности кровообращения, они и по сей день довольно широко применяются в кардиологии [10]. Действие этих препаратов направлено на постсинаптические альфа1-адренорецепторы. Кроме того, празозин угнетает фермент фосфодиэстеразу, что вызывает повышение содержания Ц-3,5-АМФ и расслабление гладкой мускулатуры сосудов. Блокада альфа1-адренорецепторов и непосредственное влияние на тонус сосудистой мускулатуры приводит к понижению артериального давления и уменьшению периферического сопротивления сосудов, что, возможно, косвенно воздействует на улучшение микроциркуляции и биоэнергетики мочевого пузыря и, следовательно, на его сократительную и адаптационную способность.

Косвенное влияние на альфа1-адренорецепторы наблюдается и при использовании в лечении ДГП финастерида [8]. Увеличение активности 5альфа-редуктазы ведет к образованию большого количества 5альфа-дигидротестостерона (ДГТ), который в свою очередь не метаболизируется в нужном количестве в андростандиол из-за низкой активности 3-альфа-редуктазы. Малое количество андростандиола сопровождается ночной поллакиурией, императивными позывами, детрузорно-сфинктерной диссенергией, проявляющейся затрудненным мочеиспусканием [11, 14]. Эти данные позволили Пытелю Ю. А. (1994) высказать гипотезу, что андростандиол является биологическим альфа1-адреноблокатором, определяющим оптимальные условия функционирования детрузора и замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря. Блокирование 5-альфа-редуктазы приводит к относительно большему образованию андростандиола из ДГТ. А являясь биологическим альфа-адреноблокатором, андростандиол обладает всеми антигипоксическими свойствами альфа-адреноблокаторов [4].

По нашему мнению, целесообразно комбинированное лечение ДГП с использованием нескольких препаратов, что позволит оказывать влияние на различные звенья патогенеза. Наиболее часто применяют сочетание альфа-адреноблокаторов и финастерида. Такая комбинация препаратов позволяет воздействовать как на динамический компонент инфравезикальной обструкции (альфа-адреноблокаторы), так и на обструктивный компонент (финастерид).

С другой стороны, динамический компонент инфравезикальной обструкции развивается не только за счет гормональной сенсибилизации альфа-адренорецепторов, но и вследствие повышенной активности симпатической нервной системы. Следовательно, необходимость в дополнительном назначении средств, нормализующих деятельность высших центров вегетативной регуляции, очевидна. Такая постановка вопроса отнюдь не противоречит доводам, которые приводятся в пользу применения альфа-адреноблокаторов, но способствует повышению эффективности фармакотерапии расстройств мочеиспускания у больных ДГП.

Среди возможных средств, которые теоретически могут потенцировать клинические эффекты альфа-адреноблокаторов, наибольший интерес представляет оригинальный препарат — пикамилон, являющийся амидным производным никотиновой и гамма-аминомасляной кислот. Пикамилон улучшает кровоснабжение и функциональное состояние мозга, что обусловлено уменьшением сосудистого сопротивления и увеличением кровотока. Способствует также улучшению артериального кровоснабжения внутренних органов. Совместное применение альфа-адреноблокаторов и пикамилона свидетельствует о том, что комбинированное лечение в среднем на 75% эффективнее монотерапии. Особенно это касается изменений максимальной и средней скоростей потока мочи.

В заключение необходимо отметить, что когда говорят о комбинированном фармакологическом лечении больных ДГП, то чаще всего речь идет о воздействии на механический и динамический компоненты инфравезикальной обструкции, сочетанном применении ингибиторов 5-альфа-редуктазы (проскар, пермиксон) и альфа-адреноблокаторов (дальфаз, кардура, тамсулозин). Не оспаривая справедливость и перспективность такого подхода, мы полагаем, что следует иметь в виду и другой принцип — воздействие на динамический компонент инфравезикальной обструкции и энергетический метаболизм детрузора. Последнее имеет целью устранение гипоксии детрузора, улучшение его адаптационной и сократительной активности в фазы накопления и опорожнения мочевого пузыря. Уже на данном этапе изучения проблемы можно предложить несколько вариантов конкретной реализации данного принципа. Одним из них является сочетание альфа-адреноблокаторов, пикамилона и поливитаминов, воздействующих на основные звенья патогенеза расстройств мочеиспускания у больных ДГП. Несомненно, что будущее принадлежит комбинированной фармакотерапии расстройств мочеиспускания.

Литература

1. Жирникова М. Л., Винаров А. З., Машковский М. Д., Пытель Ю. А. Блокаторы альфа-адренорецепторов в терапии больных аденомой предстательной железы // Пленум Всероссийского общества урологов. — Саратов 1994. С. 88-96.
2. Кан Я. Д., Вишневский А. Е. Использование альфа-адреноблокаторов в лечении расстройств мочеиспускания у больных, перенесших оперативное лечение по поводу ДГПЖ // Пленум Всероссийского общества урологов. – Саратов, 1998. С. 189-190.
3. Перепанова Т. С. Опыт лечения применения альфузозина (“Дальфаз”, Синтелабо, Франция) в лечении больных с доброкачественной гиперплазией простаты // II съезд ассоциации урологов Дона. Тез. докладов. — Ростов-на-Дону, 1996. С.94.
4. Пытель Ю. А. Медикаментозная терапия гиперплазии простаты // Пленум Всероссийского общества урологов. – Саратов, 1994. С. 5-19.
5. Пытель Ю. А., Рапопорт Л. М. Терапия финастеридом в подготовке к трансуретральной аденомэктомии // Пленум Всероссийского общества урологов. — Саратов 1994. С. 66-67.
6. Пытель Ю. А., Винаров А. З. Этиология и патогенез гиперплазии предстательной железы. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Н. А. Лопаткина. Москва. 1997. С. 19-32.
7. Савченко Н. Е., Скобеюс И. А., Олиферко С. А. и др. Утверждение I-PSS в странах СНГ с учетом культурных и языковых особенностей // Урол. и нефрол. № 5, 1997. С. 26-27.

8. Степанов В. Н., Серегин А. В. Лечение больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы проскаром MSD (финастерид) // II Российский национальный конгресс “Человек и лекарство”. Москва, 1995. С. 274.
9. Трапезникова М. Ф., Базаев В. В., Голубев Г. В., Мезенцев В. А. О международной системе суммарной оценки в баллах симптомов и качества жизни пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты // Урол. и нефрол. № 2, 1996. С. 2-4.
10. Шляхто Е. В., Лебедев С. В., Маслова Н. П. и др. Влияние празозина на системную и регионарную гемодинамику при гипертонической болезни // Сов. Медицина, 1987. № 9. С. 3-5.
11. Anderson J. T., Ekman P., Wolf H. et al. Can finasteride reserve the progress of BPH? A two year placebo controlled study // Urology, 1995. Vol. 46(5). p. 631-637.
12. Bertheson S., Pittinger W. A. A functional basis for the classification of alpha adrenergic receptor // Life Sci. 1977. Vol. 21. p. 595-606.
13. Caine M. Clinical experience with alpha adrenoceptor antagonists in benign prostatic hypertrophy // Fed. Proc., 1986. Vol. 45. p. 2604-2608.
14. Geller J. Five year follow-up of patients with binign prostatic hyperplasia treated with finasteride // Eur. Urol. 1995. Vol. 21. p. 267-273.
15. Hedlund H., Anderson K. E. Effect of prazozin in patients with benign prostatic obstruction // J. Urol., 1983. Vol. 130. p. 275-278.