Ведение пациентов с нарушениями эрекции

Как врач общей практики должен проводить обследование пациента с нарушением эрекции?
Какие обследования необходимы?
Каковы на сегодняшний день возможности лечения и какое место отводится виагре в ведении больных?

Последние достижения в лечении нарушений эрекции (НЭ) дают возможность врачам общей практики предлагать своим пациентам новейшую эффективную терапию состояния, серьезным образом отражающегося на качестве жизни пациентов, без направления последних к узким специалистам.

Врач общей практики, имеющий 1800 пациентов, может ожидать, что у 89 из них будут НЭ, причем девять человек, скорее всего, придут к специалисту. 80 пациентов остаются “за бортом”, причем у половины из них степень НЭ оценивается как средняя или тяжелая (см. рис. 1).

Предполагается, что все эти пациенты хотели бы вернуться к “нормальной” частоте половых сношений, то есть раз в неделю. В этом случае, с учетом того, что единица препарата для восстановления эрекции стоит 5 фунтов стерлингов, дополнительная стоимость лечения в год составляет 10 тыс. фунтов стерлингов.

Недавнее исследование половой активности мужчин в возрасте 18-75 лет показало, что только 23% здоровых мужчин имеют половые сношения чаще чем один раз в неделю [9]. Вряд ли все мужчины с НЭ обратятся за помощью к врачу (вернее будет предположить, что это сделает хотя бы половина из них), но все же не исключено, что часть пациентов захочет использовать препарат чаще чем раз в неделю.

Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что из этого числа можно сразу исключить пациентов с тяжелой стенокардией или принимающих нитраты; установлено также, что за помощью обратятся только 66% пациентов с органическими причинами НЭ. Эти факторы снижают стоимость лечения в среднем до 6 тыс. фунтов стерлингов в год.

Некоторое время врачи общей практики были поставлены перед необходимостью нормирования лекарственных препаратов. Необходимо объяснять пациентам, что целью лечения является возвращение к норме, а не достижение “суперчеловеческих” возможностей.

• Первичная консультация

До сих пор пациенты склонны умалчивать о своих проблемах с эрекцией; зачастую они упоминают об этом, уже собираясь уходить, так называемая “консультация в дверях”.

Но чем больше внимания уделяется этой проблеме в прессе, тем больше пациентов будет обращаться за помощью. Задав семь вопросов, врач может получить информацию, необходимую для установления диагноза (см. табл. 1), наряду с такими данными, как кровяное давление, вредные привычки, уровень липидов, употребление медикаментов.

Хотя в большинстве случаев НЭ связаны с факторами органического и психогенного характера, важно определить, какой из них преобладает в каждом конкретном случае, так как это влияет на лечение. Пациенту с преимущественно психогенным НЭ присуще внезапное начало, преходящие восстановления функции, спонтанные эрекции по ночам и ранним утром и реакция на эротические стимулы.

Нарушение либидо указывает на необходимость проверки уровня тестостерона, но, поскольку многие пациенты неправильно понимают термин “либидо”, целесообразнее задавать вопрос, как часто они думают о занятиях сексом. Использование лекарственных средств — важная причина возникновения НЭ (см. табл. 2), в особенности это относится к антигипертензивным препаратам и антидепрес��антам. К сожалению, отмена препарата редко приводит к восстановлению эрекций, и пациент все еще нуждается в лечении.

• Обследование

Главное — оценить вторичные половые признаки и исключить аномалии полового члена, такие как фимоз и фиброз или бляшки при болезни Пейрони. Клиническая картина заболевания может указывать на необходимость оценки состояния сердечно-сосудистой системы и простаты.

• Исследования

Часто НЭ долгое время является единственным симптомом диабета. Во всех случаях при снижении либидо необходимо определить наличие глюкозы в моче или крови и тестостерона в сыворотке. При уменьшении уровня тестостерона нужно оценить количество ФСГ/ЛГ и пролактина; это позволит отличить гипогонадизм от гипопитуитаризма. Печеночные и щитовидные функциональные тесты проводят по клиническим показаниям.

В некоторых случаях становится ясно, что НЭ имеют органическую природу. Такому пациенту помимо психологической поддержки необходимо медикаментозное лечение. Последнее может быть показано и пациентам с психогенными нарушениями, особенно когда невозможно проводить занятия с парой.

• Лечение

В настоящее время имеются следующие терапевтические возможности:

– инъекции в кавернозные тела;
– вакуумные приспособления;
– пероральные препараты;
– интрауретральные системы;
– местные средства;
– хирургическая коррекция (имплантанты, сосудистая реконструкция, венозные шунты).

Инъекции в кавернозные тела. В 1982 году Вираг и Бриндлей добились эрекции интракавернозным введением папаверина и феноксибензамина.

С 1988 года эти препараты вытеснил простагландин Е1 (ПГЕ1), первый мировой лицензированный продукт для инъекций, эффективность его составляет 65%. Его преимущества — меньшая частота побочных эффектов и приапизма; он стал препаратом выбора при лечении НЭ.

Основным недостатком этих препаратов являются проблемы боязни уколов и приапизм. Они в целом решены в новом аутоинъекционном препарате вазоактивного полипептида и фентоламина — при его применении риск приапизма практически сведен к нулю, тогда как использование ПГЕ1 сопряжено с 1%-ным риском, а папаверина с 10%-ным риском [2].

ПГЕ1 вызывает боль у 22% пациентов, вследствие чего 5% больных прекращают прием препарата. По данным наблюдений, проводимых в клиниках более трех лет, спонтанное восстановление эрекции наблюдалось у 28% пациентов, а 60% больных прекращали лечение.

Вакуумные приспособления. В продаже имеется целый ряд подобных устройств. Они состоят из вакуумной камеры или муфты, насоса для удаления воздуха из муфты и создания вакуума и рестрикторного кольца, задерживающего кровь в пенисе после удаления вакуумной камеры.

Оптимистично настроенные пациенты при применении вакуумных приспособлений достигают успеха в 70% случаев, а Прайс [4] обнаружил, что эти устройства столь же эффективны, как и инъекционная терапия папаверином у диабетиков.

Главными недостатками вакуумных приспособлений являются механистичность процедуры, препятствие эякуляции в виде сдавливающего кольца, необходимость снимать кольцо через 30 минут. Немаловажное значение имеет и цена устройства: от 200 до 300 фунтов стерлингов. Консультации и советы по поводу обращения с этими устройствами вполне входят в компетенцию врача общей практики.

Пероральные средства. Пероральный препарат йохимбин, алкалоид, выделенный из дерева йохимбе, наиболее широко применяется при НЭ в США и все еще не лицензирован в Великобритании.

Опубликованы две работы, доказывающие, что препарат успешно применяется [7] при психогенных и органических НЭ, но и в том и в другом исследовании был высокий ответ на плацебо. Механизм действия йохимбина неясен, но большинство ученых полагают, что он обладает a-блокирующими свойствами, что вызывает умеренное усиление кровотока в пенисе и уменьшает адренергический компонент тревоги. Этим объясняется, что препарат наиболее эффективен при психогенных НЭ.

Йохимбин безопасен и хорошо переносится; побочные эффекты минимальны и сводятся к беспокойству и приливам крови к лицу. Дозу следует увеличивать, пока не установится требуемый ответ, а затем варьировать по необходимости.

Фентоламин также эффективен при приеме внутрь, и такой продукт сейчас разрабатывается. Сообщалось о 52%-ном уровне ответа [6], но и побочные эффекты имеют место, когда речь идет в основном о дозах, превышающих 40 мг. Апоморфин с успехом прошел клинические испытания, но из-за побочных эффектов, особенно тошноты, разработка лицензированного продукта приостановлена.

Силденафил (виагра) — первый лицензированный в США препарат для лечения мужчин со всеми видами НЭ (йохимбин лицензирован только для психогенных НЭ), как ожидается, будет одобрен в Великобритании уже в этом году. Механизм действия препарата заключается в ингибировании фосфодиэстеразы пятого типа — фермента, разрушающего циклический ГМФ в гладкомышечных клетках кавернозных тел, который, в свою очередь, служит вторичным посредником для расслабления этих клеток (см. рис. 3).

Уровни ответа, по сообщениям, составили 88% для незначительных и умеренных НЭ, 65% для НЭ сосудистого генеза и 52% для мужчин-диабетиков [5]. На основании этих цифр можно утверждать, что многие пациенты будут нуждаться в другой инъекционной терапии.

Пациентов следует предупредить, что силденафил предназначен для восстановления эрекции, а не является средством для обольщения или усиления внешних эффектов. Врач общей практики должен воспрепятствовать использованию этого средства для развлечения, если речь идет о пациентах с минимальными нарушениями. При приеме силденафила наблюдается ряд побочных эффектов, наиболее часто встречаются головная боль (16%), приливы крови к лицу (10%), диспепсия, обусловленная расслаблением сфинктера пищевода (7%). При дозах 100 мг и более нарушения цветовосприятия, как правило, длятся менее 20 минут и связаны с ингибированием фосфодиэстеразы шестого типа в сетчатке. Эти побочные эффекты выражены умеренно, и отказ от приема препарата в этом случае, по данным исследований, составляет 2,5%.

Противопоказано одновременное применение нитратов в любой форме, случаи внезапной смерти в первые месяцы приема препарата, как правило, были связаны с использованием нитратов и активным сексом у пациентов с недостаточностью кровообращения. Пока эти вопросы не будут выяснены окончательно, английские врачи должны с осторожностью прописывать силденафил пациентам с нестабильными ишемическими заболеваниями сердца.

Назначение силденафила женщинам с аноргазмией пока не оправданно; клинические исследования находятся в начальной стадии; имеются данные о повреждении сетчатки плода во время беременности.

Триадозон, циклический антидепрессант, при передозировке вызывает приапизм, но может быть полезен депрессивным пациентам с НЭ. Однако реакция на препарат непредсказуема, а результаты клинических исследований разочаровывают.

Интрауретральные системы. Простагландин Е1 в трансуретральной форме или медикаментозная уретральная система для эрекции (МУСЭ) представляет собой полутвердую пилюлю длиной 3 см. Она эффективна у мужчин с НЭ органического происхождения. Успех, по данным одного американского исследования [8], достигался в 65% случаев по сравнению с 19% при приеме плацебо.

Хотя в тяжелых случаях препарат и не заменяет интракавернозные инъекции, МУСЭ может рассматриваться как эффективная альтернативная терапия для пациентов, ищущих менее инвазивные и более естественные методы достижения эрекции. Несомненно, простота применения и очень низкий риск приапизма дают основания для выбора препарата в начале лечения.

Местные средства. Местный путь предпочитает большинство пациентов, но клинические испытания целого ряда сосудорасширяющих средств показали их низкую эффективность.

Хирургия. С усовершенствованием медикаментозной терапии показаний для хирургической коррекции осталось очень немного, хотя молодые пациенты с хроническими заболеваниями, не желающие пожизненно принимать лекарства, могут предпочесть хирургическое лечение.

Другими показаниями служат травматические повреждения сосудов и послеоперационное лечение приапизма. Изредка используются имплантанты в половой член, но новые лекарства имеют существенные преимущества перед хирургическими методами, и роль последних в современном лечении НЭ минимальна.

Литература

1. Virag R. Intracavernosal injection of papaverine for erectile failure // Lancet. 1982; II: 938.
2. Linet O.I., Ogrinc F.G., Alprostadil Study Group. Efficacy and safety of Alprostadil in men with erectile dysfunction // N. Engl. J. Med. 1996; 334: 873-877.
3. Hackett G., Charig C., Dean J., Dinsmore W., Gingell C. at al. The result of a 6-month multi-centre placebo controlled study of lnvicorp in the treatment of non-pyschogenic erectile dysfunction; J. Urol. 1998; 159(5): 240.
4. Price D. E., Cooksey G., Jehu D., Bentley S., Hearnshaw J. R., Osborn D. E. The management of impotence in diabetic men by vacuum tumescent therapy. // Diabetic Med. 1991; 8: 964-967.
5. Goldstein I., Lue T., Padma-Nathan H., Rosen R., Steers W., Wicker P. Oral sildenafil in the treatment of erectile dysfunction // N. Engl. J. Med.; l998; 338(20): 1397-1404.
6. Goldstein I. Efficacy and safety of oral phentolamine (Vasomax) for the treatment of minimal erectile dysfunction // J. Urol. 1998; l59(5): 240.
7. Morales A., Condra M., Owen J. A. Is yohimbine effective in the treatment of psychogenic impotence? Results of a controlled trial. J. Urol. 1987; 137: 1168-1172.

8. Padma-Nathan H., Hellstom W. I. G., Kaiser F. E. at al. Treatment of men with erecule dysfunction with transurethral alprostadil // N. Eng. J. Med. 1997; 336: 1-7.
9. Dunn K., Croft P., Hackett G. The association of sexual problems with social, psychological and physical problems in men and women: acrosmectional population survey. Abstract 192, 2nd Meeting of the European Society of Impotence Research. Madrid Oct 1997.
10. Ignarro L. J. et al. Mechanism of vascular smooth muscle relaxation by organic nitrates, nitrites, nitroprusside and nitric oxide: evidence for the involvement of S- nitrosothiols as active intermediates // J. Pharmacol. Exp. Ther. 1981; 1218: 739-749