Каковы противопоказания к обследованию с помощью МРТ?
Какие клинические состояния лучше всего определяются с помощью МРТ?
Что ощущает пациент во время сканирования?
Магнитно-резонансная томография (МРТ) — один из новейших видов техники, имеющейся в арсенале радиологического отделения, — основана на явлении ядерного магнитного резонанса, которое с 40-х годов применяется физиками для изучения структуры кристаллов. Теперь эта аббревиатура прочно вошла в лексикон медиков. Однако о возможности использования ядерного магнитного резонанса в медицине впервые задумались лишь в 70-е годы, а первые обследования пациентов начались только в начале 80-х.
В Великобритании томографов было мало — к 1990 году только 35 таких систем находилось в распоряжении клиницистов.
Сейчас ситуация существенно изменилась, и в клинике обычно работает около 200 магнитно-резонансных установок.
Сегодня МРТ представляет блестящий и мощный набор визуализирующих возможностей, причем область ее применения постоянно расширяется.
Итак, какую роль играет МРТ в работе врача общей практики? Пока еще большинство пациентов направляются на МР-томографию врачами из клиник после амбулаторного приема. Принимая во внимание огромные очереди на клинический амбулаторный прием, это означает многие месяцы ожидания и задержку обследования.
Королевская коллегия врачей общей практики и Королевская коллегия радиологов пришли к соглашению, что врачи общей практики должны иметь возможность непосредственно направлять своих пациентов на те же обследования, что и госпитальные клиницисты. Там, где такая возможность существует, врач общей практики может также определить начальную стратегию лечения, в случае необходимости направляя некоторых пациетов на консультацию и/или хирургическое лечение.
На наш взгляд, у каждого врача общей практики есть свое собственное мнение относительно необходимости визуализирующего исследования. Для тех же, кто хочет наиболее эффективно обследовать своих пациентов, МР-томография должна быть доступна. В свою очередь, радиологу необходимо дать оценку важности обнаруженных ими изменений, чтобы помочь врачу общей практики сделать правильный вывод и определить способ лечения пациента.
- Основные принципы
Образование МР-изображения основано на присутствии протонов водорода в молекулах воды и жира в организме. Сначала протоны подвергаются воздействию сильного магнитного поля с индукцией от 0,2 до 1,5 тл. Намагниченные протоны возбуждаются радиочастотными импульсами.
Отдавая впоследствии энергию, протоны продуцируют сигнал, преобразующийся в трехмерное изображение с помощью трех дополнительных слабых магнитных полей.
Радиочастотные импульсы и дополнительные магнитные поля быстро сменяют друг друга с громким “постукиванием”, типичным для МР-исследования.
В процессе МРТ образуется некоторое количество тепла, которое обычно не замечается пациентом и совершенно безвредно. Во время и после МРТ наблюдается еще целый ряд физических и химических эффектов, которые, однако, никак не влияют на здоровье обследуемого.
- Противопоказания
МР-томографы образуют сильное магнитное поле (почти в 25 тыс. раз превышающее магнитное поле Земли), поэтому некоторых пациентов нельзя обследовать таким способом. Исследование абсолютно противопоказано пациентам с имплантированными водителями ритма, электрокохлеарными устройствами или нейростимуляторами, а также с любыми внутричерепными зажимами аневризм, изготовленными не из МР-безопасных материалов (титана или тантала).
Ортопедические суставные протезы и стернальные шовные проволоки не мешают проведению МР-томографии, хотя металл образует значительный сигнальный вакуум. Беременным МР-томографию стараются не назначать вплоть до второго или третьего триместра.
Большинство МР-томографов снабжены узким длинным (до шести футов) туннелем, в который укладывается пациент. Люди с клаустрофобией чувствуют себя в нем довольно тревожно; необходимо объяснить им, что туннель полностью прозрачен и в нем постоянно циркулирует свежий воздух. Следует также предупредить пациента, что сканирование не бесшумно, различные импульсные последовательности производят разные звуки.
- Клиническое применение
В самом своем простейшем варианте МР-томограф строит анатомическую карту, ос��ованную на биохимическом различии тканей. Можно получить порядка 14 вариантов различной биохимической информации (такой, как отличия в содержании жировой ткани или воды) неинвазивным способом и без использования ионизирующего излучения.
Визуализация мозга. За те десять лет, которые прошли после внедрения МРТ в радиологии, она стала методом выбора для диагностики практически всех структурных повреждений, включая сам мозг и его оболочки.
С помощью разновидности МРТ — магнитно-резонансной ангиографии (МРА) — позднее появилась возможность неинвазивной визуализации мозговых артерий и вен.
МРТ не имеет себе равных в исследовании внутричерепной анатомии и существенно углубляет наше представление о патологическом процессе, позволяя точнее планировать хирургическое вмешательство.
Среди всех доступных методов, применяющихся для диагностики доброкачественных и злокачественных внутричерепных образований, МР-томография наиболее предпочтительна. Она представляет широкий набор диагностических возможностей, благодаря которым были выявлены некоторые ранее неизвестные аномалии.
 |
Рисунок 1. На аксиальном изображении протонной плотности видны участки повышенной интенсивности, типичные для повреждений при рассеянном склерозе, как раз над боковыми желудочками |
Хорошим примером тому служит кавернозная гемангиома, визуализируемая по характерному виду крови.
МР-томография позволяет с высокой степенью точности диагностировать другие сосудистые аномалии [1].
Используется она и для оценки состояния артерий и вен и количественных показателей кровотока.
Помимо успешного применения МРТ для определения наличия доброкачественных и злокачественных опухолей, она широко используется в диагностике эпилепсии.
Диагноз рассеянного склероза все еще основывается на наличии неврологических нарушений, появляющихся в разное время и в разных сочетаниях. Клинический диагноз подтверждается радиологическими и лабораторными данными, а также данными МРТ.
Участки острой демиелинизации и размножения глии проявляются как области повышенной интенсивности сигнала (рис. 1).
Типичным является измененный участок изрезанной или овальной формы; при наличии четырех и более таких участков МРТ подтверждает клинический диагноз.
Рисунок 2. Аксиальное изображение с высоким разрешением. Видна задняя черепная ямка с невромой (показана стрелкой) в левом внутреннем слуховом проходе Реклама |
Чаще рассеянный склероз обнаруживается у людей моложе 40 лет, тогда как демиелинизация, вызванная ишемической болезнью, может симулировать это заболевание в более старшей возрастной группе.
МР-томография — метод выбора также и для исследования заболеваний позвоночника. Она позволяет получить великолепное изображение спинного мозга в сочетании с визуализацией костного мозга, проведенной с максимальной чувствительностью. МРТ обладает преимуществами миелографии и возможностями получения послойных изображений КТ без применения ионизирующего излучения или инвазивных методов.
Двухмерные радиографы играют главную роль в диагностике острой травмы, но практически неиформативны в случаях хронических болей в нижней части спины.
МРТ — более чувствительный метод определения тонких трещин (таких, как парные дефекты при спондилолистезе), опухолей (рис. 3) и инфекционных поражений позвонков или дисков. С ее помощью можно обнаружить изменения задолго до того, как они станут видимыми на рентгенограммах или сцинтиграммах.
Рисунок 3. Сагиттальное Т2-изображение поясничного отдела позвоночника пациента с симптомами поражения седалищного нерва. Усиленный сигнал в области L1, L2 (с расширением), L5 и S2 обусловлен метастазами. Двухмерное рентгенологическое исследование не выявило никаких изменений Реклама | |
- Область применения МРТ
Таким образом, с помощью МРТ целесообразно исследовать заболевания костей, можно выявить дегидратацию диска, которая является ранней стадией его дегенерации.
Установление причин острой и хронической боли в спине — вот та область, в которой, согласно мнению специалистов из Королевской коллегии радиологов, схемы визуализирующих исследований могут быть использованиы с наибольшей эффективностью.
Пациенты с острой болью в спине, но без сопутствующих симптомов (таких, как нарушение работы сфинктеров, прогрессивная потеря двигательной активности или чувствительности, признаки инфекции или опухоли) в течение шести недель ведутся консервативно.
Если по истечении этого периода боль сохраняется, необходимо провести визуализацию, причем методом выбора является МРТ. Ограниченное МРТ-исследование, включающее два последовательных снимка в сагиттальной проекции, более информативно и безопасно, чем эквивалентное рентгеновское исследование.
Полное исследование (сагиттальные и поперечные изображения) показано при симптомах сдавления нервов.
Усовершенствование оборудования и протоколов исследований сможет повысить пропускную способность аппаратов и обеспечить окупаемость дорогостоящих МР-томографов.
Возможность получения изображений поясничного отдела в сагиттальной и поперечной плоскостях позволяет считать МРТ идеальным методом для выявления протрузий диска в поясничном и шейном отделах.
Можно оценить целостность фиброзного кольца и задней продольной связки, определить степень протрузии диска, сдавливания оболочек и нервных корешков.
Рисунок 4. Сагиттальное Т1-изображение с контрастированием. Определяется опухоль (гемангиобластома) внутри конского хвоста | |
И наконец, еще одним преимуществом МРТ при исследовании спинного мозга является ее способность выявлять опухоли внутри спинномозгового канала (рис. 4). Они обнаруживаются на стандартных МРТ-срезах, но для уточнения можно воспользоваться внутривенным контрастированием солями редкоземельного металла гадолиниума.
Визуализация мышечно-костной системы. МРТ, которая идеально подходит для исследования заболеваний скелетно-мышечной системы, радикально изменила работу радиологических ортопедических отделений. Наиболее яркий тому пример — визуализация коленного сустава: здесь МРТ полностью вытеснила артрографию [5].
МРТ позволяет осматривать мениски по их длине и выявлять целый спектр аномалий — от дегенерации до разрывов, затрагивающих и суставную поверхность (рис. 5).
- Золотой стандарт
МРТ стала золотым стандартом в определении недоступных для артроскопии областей нижней поверхности задних рогов.
Метод также обеспечивает великолепный обзор крестообразных и коллатеральных связок и позволяет непосредственно осмотреть хрящ.
Рисунок 5. Парасагиттальное Т2-изображение медиального мениска; виден большой разрыв на нижней поверхности заднего рога (показано стрелкой) | |
Благодаря большей чувствительности, неинвазивности и возможности амбулаторного проведения исследования МРТ чаще, чем артроскопия, применяется для первичной оценки симптомов заболевания коленных суставов.
Артроскопия остается лечебной процедурой для тех пациентов, у которых МРТ выявила какие-либо нарушения.
Возможностью непосредственной визуализации сухожилий, связок, суставных хрящей и синовиальных сумок обусловлено широкое применение МРТ для исследования других суставов. Вот только некоторые из них: плечевой сустав (для определения надостных разрывов, нестабильности и т. п.), лучезапястный (визуализация треугольного хряща и разрывов сухожилий внутри кисти) и височнонижнечелюстной сустав (для определения неровностей суставных поверхностей и дегенерации/дислокации диска).
У взрослых костный мозг в основном состоит из жировой ткани. Жир дает яркий сигнал, поэтому любое местное изменение, проявляющееся темным сигналом, определяется с легкостью.
МРТ — лучший метод для диагностики локальных поражений костного мозга; более чувствительный и специфичный, чем сцинтиграфия костей, при определении метастазов, остеонекроза или остеохондроза.
Для МРТ не существует ограничений в визуализации костей и суставов. Используя различные ракурсы, можно получить прекрасные изображения экстракапсулярных мягких тканей, поэтому МРТ стала методом выбора в диагностике повреждений мягких тканей. С помощью МРТ можно точно установить топографию необходимых структур и непосредственно и неинвазивно визуализировать кровеносные сосуды.
Другие показания. Все чаще МРТ применяется для диагностики заболеваний органов грудной клетки, живота и таза.
По мере расширения доступности МРТ-аппаратов МРТ все чаще будет заменять ультразвуковое исследование и КТ, начиная от самых простых случаев (таких, как пельвимертия) и заканчивая высокоспециализированными (такими, как определение маленьких эндокринных опухолей поджелудочной железы).
Литература
1. Wagner B. J., Richardson K. J., Moran A. M. M., Carrier D. A. Intracranial vascular malformations: Seminars in US, CT and MRI 1995; 16(3): 253-268.
2. Renowden S. A., Anslow P. The effective use of magnetic resonance imaging in the diagnosis of acoustic neuroma. Cain Rad, 1993; 487: 25-28.
3. Dixon A K. (ed). Making the Best Use of a Department of Clinical Radiology, 3rd Edition. London: Royal Colledge of Radiologists, 1995; 35-37.
4. Moore N. R., Golding S. J. Increasing patient throughput in magnetic resonance imaging: a practical approach // BJR, 1992; 6S: 470-475.
5. Stoner D. W. The knee: Seminars in Roentgenology, 1995; 30(3): 277-293.
6. Apthorp L. A., Daly C. A., Morrison I. D., Field S. Direct assess MRI for general practioneers’ influence on patient managment // BJR, 1996; 69S: 4.
Врачи общей практики утверждают: свободный доступ к МРТ себя оправдал
В нескольких центрах организовали свободный доступ к МРТ для врачей общей практики. Кентерберийская группа недавно сообщила о своем опыте работы с 170 пациентами, направленными в больницу Кента и Кентберри с территории, обслуживаемой 58 врачами общей практики.
Около 92% всех направлений касались исследования черепа, позвоночника и коленного сустава. В ходе последующего опроса врачей общей практики выяснилось, что из 134 пациентов, за которыми продолжалось наблюдение, с учетом результатов МРТ, 55 (41%) не были направлены ни в какое амбулаторное отделение.
Из направленных на амбулаторное лечение 79 пациентов в другое отделение попали 24%.
В целом врачи общей практики приветствовали предоставление им свободного доступа к МРТ, отметив в связи с этим ряд важных преимуществ, таких как возможность оперативной консультации с радиологом и быстрое установление диагноза. Кроме того, пациенты стали больше доверять врачу, так как повысилась точность диагностики; смогли раньше включиться в нормальную трудовую деятельность.
Врачи также отметили, что свободный доступ к МРТ препятствует необоснованному направлению больных в клинику, позволяет уменьшить количество последующих исследований и получить большее удовлетворение от работы. Хотя МРТ — исследование более дорогостоящее, чем другие доступ- ные методы визуализации, 74% опрошенных врачей общей практики полагают, что все затраты со временем окупятся, поскольку быстрый и точный диагноз позволяет избежать лишних расходов.
В связи с открытием свободного доступа к МРТ для врачей общей практики у радиологов имеется совсем немного законных поводов для недовольства. Было несколько случаев, когда пациент направлялся на МРТ необоснованно, однако в дальнейшем этого можно избежать, проводя обучающие семинары для врачей общей практики.
Опасение может внушать лишь тот факт, что широкое использование МРТ способно привести к обеднению клинических навыков врачей.
Обратите внимание!
- Аппараты МРТ продуцируют сильные магнитные поля, поэтому некоторым пациентам это исследование противопоказано. К абсолютным противопоказаниям относится наличие имплантированных водителей ритма, электрокохлеарных устройств или стимуляторов нервов, а также любых внутричерепных зажимов аневризм, изготовленных не из МРТ-безопасных материалов (из титана или тантала)
- Многих пациентов, страдающих клаустрофобией, пугает перспектива оказаться в тесном МРТ-туннеле
- МРТ стала методом выбора для диагностики практически всех структурных повреждений, включая головной мозг и оболочки. А совсем недавно появилась возможность получать неизвазивным путем изображения мозговых артерий и вен
- При диагностике заболеваний спинного мозга МРТ также необходимо проводить в первую очередь. Она позволяет получить великолепный обзор спинного мозга и изображение костного мозга с максимальной чувствительностью
- Благодаря большей чувствительности, неинвазивности и возможности амбулаторного проведения исследования, МРТ чаще, чем артроскопия, применяется для первичной оценки симптомов заболевания коленных суставов