Клиническое значение пигментных пятен слизистой бронхов в практике эндоскопии

Пигментные пятна (ПП) слизистой бронхов достаточно часто встречаются в практике врача-эндоскописта. В то же время работы, посвященные ПП, немногочисленны и разноречивы. Так, частота выявления ПП при диагностических трахеобронхоскопиях колеблется от 6,8 до 60% [1-6]. Наличие ПП слизистой бронхов одни авторы считают признаком активного туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, в том числе “малой” его формы [1, 2], другие — “следом” перенесенного специфического процесса [5], третьи — следствием пылевого бронхита [4, 6].

Все это заставило нас провести анализ обширного клинико-эндоскопического материала, накопленного кафедрой фтизиопульмонологии РГМУ на базе ПТД №4 Москвы.

Всего за период 1990-1995 гг. было обследовано 1565 пациентов в основном в возрасте от 21 года до 70 лет, мужчин было в 1,6 раза больше, чем женщин. Показанием для трахеобронхоскопии у 66% явилось наличие активного туберкулеза легких, у 34% диагноз был неясным.

Из 1565 больных ПП были выявлены у 341 (21,8%). Следует отметить, что ПП выявлялись в 3,5 раза чаще у женщин (233 из 593 - 39%), чем у мужчин (102 из 972 - 11%) при почти полной репрезентативности возрастных групп.

У абсолютного большинства больных с ПП в анамнезе не было указаний на профессиональный контакт с пылевыми вредностями или с туберкулезными больными

Больные с ПП слизистой бронхов (341) были разделены на две группы. Первую группу составили 205 пациентов (68,4%), у которых имелись бесспорные клинико-рентгенологические признаки активного туберкулеза легких различной давности. Во вторую группу вошли 136 больных (31,6%), направленных для уточнения диагноза.

Для практического врача наибольший интерес представляет тот факт что чаще всего бронхологическое обследование проводилось с диагностической целью. У подавляющего большинства имелись жалобы, указывающие на заболевание органов дыхания.

В таблице представлены больные с различными формами туберкулеза легких в сочетании с ПП слизистой бронхов (I группа). Располагались ПП у этой группы больных, как правило, в слизистой бронхов верхней и верхушке нижней долей, пораженных туберкулезным процессом. Обычно это были долевые, сегментарные или субсегментарные бронхи. Интересно отметить, что сопоставление цитограмм из участков активного специфического процесса в слизистой бронхов и легочной ткани с цитограммами из ПП показало полную идентичность их клеточных элементов: лимфоциты, эпителиоидные клетки, клетки Пирогова — Лангxанса, дегенерированный бронхиальный эпителий, нейтрофилы.

При лечении противотуберкулезными препаратами (стрептомицин, ГИНК, рифампицин, этамбутол и др.) был отмечен параллелизм между цитологическими изменениями в ПП и специфическими очагами в легких и слизистых бронхов. Всем больным проводилось противотуберкулезное лечение в соответствии с современными общепринятыми установками.

Приведенные данные убедительно доказывают, что ПП могут служить дополнительным критерием активности специфического процесса у больных туберкулезом легких.

136 больных, направленных для уточнения диагноза (II группа), объединяло наличие длительного, от шести месяцев до двух лет, субфебрилитета, синдрома интоксикации, болей в грудной клетке, упорного сухого кашля, потливости. При этом рентгенологические признаки патологии органов дыхания отсутствовали. Больные этой группы, как правило, длительно и многократно обследовались амбулаторно во многих лечебных учреждениях.

После тщательного обследования пяти больным был поставлен диагноз хронический бронхит, четырем — хроническая пневмония, двум — саркоидоз. У 18 больных обнаружились туберкулезные инфильтраты в стенках бронхов (диагноз верифицирован цитологически). У 107 больных выявлялись только ПП слизистой бронхов. По разным причинам от лечения и дальнейшего наблюдения отказались девять больных (семь с неспецифическими заболеваниями в сочетании с ПП и двое только с ПП).

Больным, у которых ПП сочетались с туберкулезными инфильтратами в стенках бронхов, было назначено противотуберкулезное лечение, давшее положительный результат. Пациентам с ПП в сочетании с хроническим бронхитом проводилась терапия антибиотиками широкого спектра действия. После двух-трех месяцев лечения нормализовалось общее состояние и восстановилась трудоспособность.

У оставшихся 105 больных с ПП слизистой бронхов, несмотря на интенсивное лечение (в том числе назначение антибиотиков широкого спектра действия, ингаляции, интратрахеальные вливания), длительно, упорно сохранялся субфебрилитет, синдром интоксикации, сухой кашель, боли в груди. При повторных трахеобронхоскопиях у них продолжали определяться ПП.

Цитологическое исследование материала, взятого из ПП, обнаружило лимфоциты, эпителиоидные клетки, клетки Пирогова — Лангxанса, клеточный детрит, нейтрофилы. Клиническая картина в комплексе с цитологическими данными явилась основанием для назначения пробной противотуберкулезной терапии. Очень медленно, по мере ослабления синдрома интоксикации, отмечались качественные изменения ПП. Следует отметить, что наименьшая динамика ПП наблюдалась при упорно текущем субфебрилитете.

При сопоставлении клиники с динамическими изменениями ПП у больных обеих групп были выявлены общие закономерности, типичные для специфического процесса. Достоверные изменения ПП наблюдались только через два — шесть месяцев после начала лечения противотуберкулезными препаратами; у 7% больных они исчезли.

Через год после начала лечения исчезновение ПП было отмечено у 4% больных (Р<0,05).

Через два года лечения и наблюдения ПП исчезли у 17,5% больных. В целом почти у половины больных окраска ПП к этому времени оставалась неизменной.

У 14 больных улучшение самочувствия и общего состояния не наступило или было временным. У этих больных ПП исчезали в одних отделах бронхиального дерева и появлялись в других либо наряду с существующими появлялись новые ПП.

Важно отметить, что стихание специфического процесса и исчезновение симптомов интоксикации под влиянием противотуберкулезного лечения у больных I группы происходило быстрее по сравнению с группой II.

Таким образом, среди 1565 обследованных ПП были выявлены у 341 человека (21,8%), причем у больных с различными формами туберкулеза (205 из 1043 — 19,7%) они наблюдались реже, чем у пациентов с неясным диагнозом (136 из 522 — 26,0%, Р<0,01).

Лишь в единичных случаях (у 4 из 136) неспецифическое лечение дало положительный результат. У большинства больных этой группы цитологические данные, указывающие на туберкулезную природу ПП, подтвердились явной положительной динамикой заболевания на фоне длительной противотуберкулезной терапии, отсутствием эффекта от неспецифического лечения и в ряде случаев наличием туберкулезных инфильтратов в стенке бронхов. Таким образом, можно сделать вывод, что ПП являются проявлением (часто единственным) активного туберкулеза бронхов. Поэтому больных с ПП слизистой бронхов следует обязательно направлять на консультацию врача-фтизиатра.

Литература.

1. Бублик П. И., Васильев Н. А., Разумовская В. Ф. и др. Диагностика малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов: Тез. докл. XI Всесоюз. съезда фтизиатров. Л., 1991, с. 100-101.
2. Бублик П. И., Разумовская В. Ф., Семиошин В. В. и др. Диагностика малых форм туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов у лиц старше 50 лет //Сб. трудов XIX научно-практической конф. фтизиатров, Москва. М., 1992, т. LYII. С. 57-59.
3. Долгина А. Г. Эндоскопическая картина туберкулеза бронхов у больных силикотуберкулезом //Пробл. туб. 1981. №1. С. 42-45.
4. Кривонос А. П. Ранняя эндоскопическая диагностика силикотуберкулеза у горнорабочих железнорудных шахт: Автореф. канд. дис. Киев, 1988. С. 24.
5. Лавренева В. Н. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов у взрослых и особенности его эндоскопических осложнений: Автореф. канд. дис. М., 1982. С. 21.
6. Падерин В. Ф., Чугаев Ю. П., Теряев М. В. Сравнительная характеристика кониотуберкулеза внутригрудных лимфатических узлов профессионального и бытового генеза // Пробл. туб. 1995. №6. С. 27-29.