Проблемы хронической патологии в детском возрасте и демографическая ситуация

Неблагоприятные демографические процессы в нашем обществе сопровождаются резким ухудшением состояния здоровья детей и подростков. По данным Минздрава РФ, заболеваемость детей всех возрастных групп за последние пять лет значительно возросла. Частота болезней костно-мышечной системы увеличилась на 80%, мочеполовой — на 90%, нервной системы и органов чувств — на 35%, системы кровообращения — на 56%, болезней крови и кроветворных органов — на 123%, болезней эндокринной системы — на 90%.

Данные специальных углубленных исследований свидетельствуют о том, что со здоровьем детей, особенно школьного возраста, сложилась неблагоприятная ситуация. Нужно подчеркнуть следующие особенности негативных изменений здоровья школьников в современных условиях: стремительный рост числа хронических социально значимых болезней; снижение показателей физического развития (децелерация и трофологическая недостаточность); рост психических отклонений и пограничных состояний; рост нарушений в репродуктивной системе; увеличение числа детей, относящихся к группам высокого медико-социального риска.

В основе катастрофического ухудшения здоровья лежит целый комплекс социально-экономических причин, среди которых не последнюю роль играют несовершенство существующей системы медицинского обследования детей и подростков; ухудшение качества питания; «техногенные перегрузки» в результате промышленного загрязнения окружающей среды; уменьшение объема профилактических программ в амбулаторном звене здравоохранения; рост стрессовых ситуаций в повседневной жизни детей; несовершенство системы психолого-педагогической поддержки школьников и детей дошкольного и раннего возраста из социально неблагополучных семей; отсутствие эффективных образовательных программ, направленных на формирование у детей культуры здоровья и способствующих их гармоничному развитию и др.

Интерес представляет анализ наиболее значимых причин, влияющих на ухудшение соматического, физического, психического и репродуктивного здоровья.

Большинство хронических болезней человека имеет мультифакториальную природу — они развиваются при наличии наследственного предрасположения (диатезов) и при соответствующем воздействии неблагоприятных факторов окружающей среды, в том числе социальных, экологических, метеотропных [9, 12, 14].

У детей участились случаи так называемого трофологического синдрома, или трофологической недостаточности, когда дисгармоничное физическое развитие не только характеризуется снижением функциональных резервов организма, но и сопровождается замедлением полового созревания и развитием соматических болезней. Известно, например, что низкая масса при нормальных значениях длины тела в 5,3 раза повышает риск развития хронических болезней; высокая масса тела при нормальных значениях длины тела — в два раза увеличивает риск развития любой патологии (36). Есть также данные о том, что у детей с низким физическим развитием на два-три года задерживается возраст менархе.

Одна из важнейших биологических особенностей растущего организма заключается в наличии «критических периодов развития», когда диапазон адаптационных реакций ограничивается, а чувствительность организма к экзогенным воздействиям повышается [33].

Термин «критические периоды развития» введен П. Г. Светловым для характеристики тех фаз внутриутробной жизни, когда эмбрион и плод особенно чувствительны к повреждающим экзогенным влияниям, формированию врожденных пороков развития или внутриутробной гипотрофии. Однако критические периоды существуют и в постнатальном развитии ребенка и определяются особым состоянием ЦНС, иммунной системы, обмена веществ и энергии.

В критические периоды организм ребенка оказывается в неустойчивом состоянии, подвергаясь более высокому риску развития пограничных и патологических состояний при воздействии неадекватных его возможностям или патогенных раздражителей (инфекционные агенты, ксенобиотики, токсические радикалы, ионизирующая радиация и др.).

Согласно современной концепции [19], между состоянием полного здоровья и инвалидностью лежит широкий спектр переходных состояний (в случае прогрессирующего хронического процесса, но не травмы, острого заболевания или врожденного порока). Этот спектр отличается непрерывностью в ряду: полное здоровье (норма) и варианты нормы — функциональные отклонения — неспецифические синдромы и пограничные состояния — хроническая болезнь — декомпенсация (утрата) функций — инвалидность.

Из-за нечеткости критериев групп здоровья детей по С. М. Громбаху [13], принятых в практике работы врачей-педиатров, динамика показателей здоровья детей прослеживается плохо. Правильнее ориентировать педиатров не столько на группы здоровья, сколько на медико-социальные группы. Подавляющее большинство детей I и II групп хорошо адаптированы в социальном и функциональном отношении и, по сути дела, здоровы. Поэтому врача должно больше волновать не столько малое число детей, относимых к I группе здоровья, сколько рост числа больных III, IV, V групп.

В практическом плане принцип распределения детей по группам здоровья должен быть подчинен концепции мониторинга детей группы высокого риска, связанного с формированием стойких отклонений в состоянии здоровья, хронических форм патологии и соответственно с применением по отношению к ним программ абилитации и реабилитации. Концепция риска заболевания ребенка должна стать ведущей [9].

Рост ребенка — программированный процесс увеличения длины и массы тела, который, в понимании П. К. Анохина [3], проходит параллельно с его развитием, становлением функциональных систем. В определенные периоды развития ребенка органы и физиологические системы подвергаются структурно-функциональной перестройке, происходит замена молодых на более зрелые тканевые элементы, белки, ферменты (эмбрионального, детского, взрослого типа). Генетическая программа обеспечивает весь жизненный цикл индивидуального развития, включая последовательность переключения и дерепрессии генов, контролирующих смену периодов развития в соответствующих условиях жизни ребенка. Благодаря изменяющемуся взаимовлиянию генной и нейроэндокринной регуляции каждый период развития ребенка характеризуется особыми темпами физического роста, возрастными физиологическими и поведенческими реакциями.

Задержка процессов переключения генов, связанная с воздействием вредных факторов среды, ведет к гетерохронии развития отдельных органов или физиологических систем. Такой эффект проявляется в виде гетерохронной дисплазии, когда дифференцировка тканевых структур отстает от хронологического возраста, ткани содержат клетки эмбрионального типа. Такое состояние, нередко скрытое, было обнаружено еще в 30-е годы В. Г. Штефко и продолжено работами его последователей по выявлению гетерохронной дисплазии мозга, почек, легких и др. Установлено, что гетерохронная тканевая дисплазия во многом предполагает развитие хронических заболеваний у детей.

Важная роль в формировании хронических состояний принадлежит нарушениям адаптации организма ребенка к изменениям окружающей среды, возможности взаимодействия с ней на основе биологической, психологической и социальной природы человека [1, 5]. Действительно, здоровье человека представляет собой не только биологическую, но и социальную категорию, когда осуществляется возможность социальных контактов на уровне семьи, коллектива, общества.

Следует принять во внимание вероятность дальнейшего увеличения численности детей, составляющих контингенты высокого медико-социального риска болезни. 16% детей рождается вне зарегистрированных браков. Ежегодно около 500 тыс. детей остаются без одного из родителей (развод или смерть). Около 100 тыс. детей воспитываются в государственных учреждениях, основным контингентом в них являются «социальные» сироты (отказные дети, дети из неполных семей, дети, родители которых лишены родительских прав). Детей, не имеющих «настоящих» родителей, всего 10%. Особую тревогу вызывает состояние здоровья детей, проживающих в домах ребенка и интернатах. Около половины этих детей имеют перинатальную патологию, до 10% — врожденные или наследственные болезни, более 20% родились недоношенными или с низкой массой тела. Только 6% детей поступают в дома ребенка здоровыми.

Низкий уровень физического и нервно-психического развития, высокая заболеваемость воспитанников интернатов обусловлены воздействием неблагоприятных социально-биологических факторов, влиявших на них как до, так и после рождения, а также спецификой воспитания в закрытых коллективах.

Среди заболеваний, имеющих тенденцию к хронизации у детей, наибольшее распространение получили заболевания нервной системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочевой системы, крови и обмена веществ.

Нервно-психическое здоровье детей в настоящее время вызывает серьезное беспокойство. Как известно, состояние психического здоровья детей обеспечивает их социальную адаптацию, влияет на физическое, соматическое и репродуктивное здоровье. В первую очередь это касается детей из социально неблагополучных групп. Частота психических заболеваний в детском возрасте к началу 90-х годов в России достигла 15%, а в подростковом возрасте — 20–25%, что в десять раз выше показателя, полученного на основании данных официальной статистики (по обращаемости к психиатру). Распространенность основных форм психических заболеваний среди детей и подростков каждые десять лет возрастает на 10–15% [20, 24]. Нервно-психические заболевания являются причиной 70% инвалидности с детства.

Резкий рост дезадаптации подростков, проявляющийся в девиантных формах поведения, также нередко связан с минимальными мозговыми дисфункциями, с неврозами, психопатиями, характерологическими аномалиями личности, психопатоподобными состояниями [7].

Большой вред здоровью детей и подростков причиняет курение, употребление алкоголя и прием наркотиков. Наркомания в России распространяется угрожающими темпами. За последние пять лет количество наркоманов в стране возросло примерно в 3,5 раза, и, по мнению специалистов, при сохранении подобной тенденции уже в следующем году может превысить уровень в 3 млн. человек. С учетом возраста большинства наркоманов (13–25 лет) под угрозой оказывается фактически треть нового поколения страны. За последние десять лет число смертей от употребления наркотиков выросла среди детей в 42 раза!

По официальным данным, в стране насчитывается около миллиона беспризорных детей. Среди них каждый второй или пробовал, или уже употребляет наркотики. Новым опасным явлением можно считать появление так называемой «семейной» наркомании. Зафиксированы случаи, когда малолетних детей приучали к наркотикам их родители.

В течение многих лет изучая этиологию и патогенез заболеваний нервной системы у детей, исследователи единодушно пришли к выводу, что по большей части эти заболевания обусловлены гипоксически-ишемическими повреждениями мозга в перинатальном периоде [4, 27, 36]. Акцентируя основное внимание на структурных повреждениях мозга, приводящих к летальности, выраженным психоневрологическим расстройствам или инвалидности с детства, большинство авторов как бы игнорируют значительную группу детей с функциональными нарушениями нервной системы. По сравнению с тяжелыми формами церебральных расстройств они кажутся настолько незначительными, что корректировать их чаще всего предоставлялось самой природе. Однако известная и широко распространенная формула «с возрастом все пройдет» не оправдала себя. Именно с возрастом эти, казалось бы, незначительные расстройства дают о себе знать, приводя к нарушениям малой локомоции, развития речи, дислексии, изменениям поведения и создавая трудности в процессе обучения. В настоящее время не вызывает сомнения существование минимальных мозговых дисфункций приблизительно у 20% детей в общей популяции [7], несмотря на прогресс в диагностике генетически детерминированных синдромов и болезней, характеризующихся нарушениями нервно-психического развития детей [18]. По-прежнему остро стоит проблема интерпретации этих функциональных расстройств, не сопровождающихся обычно снижением интеллекта. Основным предметом дискуссии стал вопрос, каковы причины подобных расстройств — патологическая наследственность, гипоксически-ишемические повреждения мозга или же они целиком обусловлены влиянием среды (воспитание в семье, социальная принадлежность и материальное обеспечение). Одни исследователи связывают эти нарушения с перинатальными повреждениями нервной системы [34], другие отдают предпочтение воздействию среды, аргументируя это тем, что минимальные мозговые дисфункции часто выявляются или усиливаются в возрасте 7–10 лет [37].

В последние годы резко возросло число аллергических заболеваний легких, кожи (до 15% и даже 20% детского населения). Появились новые термины — полиорганная аллергия, синдром «тотальной» аллергии, синдром химической гиперчувствительности. Частота бронхиальной астмы достигает 1-3%.

Болезни органов дыхания — самая частая патология у детей, причем в возрасте 1–3 лет это острые респираторные инфекции (до 4000 на 1000 детей в год). По-видимому, следует выделить ОРВИ в отдельную подгруппу болезней респираторной системы, ибо это далеко не всегда болезни органов дыхания, а их включение в данную группу не позволяет достоверно судить о динамике серьезных, угрожающих здоровью болезней легких. Заболеваемость детей острой пневмонией составляет 5:1000 и, к сожалению, остается одной из причин младенческой смертности [17, 28].

Особую категорию составляют часто и длительно болеющие дети; в основном речь идет о заболеваниях дыхательной системы (ОРВИ, ЛОР-болезни, бронхиты, бронхиолиты). Почти у 50% этих детей при тщательном обследовании выявляются очаги хронической инфекции (чаще всего — патология ЛОР-органов), кроме того, у них часто обнаруживаются малые аномалии иммунной системы и атопия. У детей второго-третьего года жизни еще существует так называемый «физиологический иммунодефицит». По состоянию иммунной системы и склонности к стрессорным реакциям дети этого возраста не могут быть объединены в коллективы (ясли) [10]. Следовательно, матерям необходимо предоставлять возможность ухода за ребенком до достижения им трех лет, что закреплено законодательством России. Это не снимает проблему часто, длительно болеющих детей; особенно это касается детей из неблагополучных семей.

Частота хронической пневмонии у детей составляет 0,6–1,8 на 1000 случаев, и в ее основе чаще всего лежат врожденные аномалии легких, «скрытые пороки» развития, недостаточность местного иммунитета бронхов и цилиарная дискинезия. Сильным предрасполагающим фактором является химическое загрязнение окружающей среды — наличие в атмосфере ирритантов и других ксенобиотиков, активирующих функции альвеолярных макрофагов или подавляющих местный иммунитет.

Болезни сердечно-сосудистой системы стали одной из ведущих проблем педиатрии, связывающих между собой болезни детей и взрослых. Частота врожденных пороков сердца составляет 3-8 на 1000 новорожденных, при этом в России сегодня 80% детей не получают необходимого хирургического лечения.

Резко возросла значимость артериальной гипертонии и гипотонии у детей. Повышенное артериальное давление, по данным Ю. М. Белозерова и соавт. [8], наблюдается у 14,3% школьников 13–14 лет; пониженное артериальное давление, по данным А.Г. Муталова [23], у 10,9%.

В последние годы стали наблюдаться гипертонические кризы, нарушения мозгового кровообращения в 12–15 лет примерно у 7%, а в 15–18 лет у 10% детей и подростков. При этом у части детей и подростков формируется первичная артериальная гипертония или гипотония, передаваемые, как «эстафета», в последующие возрастные периоды жизни. У части это вегетососудистая дистония, являющаяся основой формирования многих психосоматических заболеваний [21, 29].

Хронические болезни органов пищеварения регистрируются примерно у 6% детей школьного возраста, а если включить в эту группу пищевую аллергию и неясные боли в животе, то эта цифра возрастет до 15% [15]. Генетические факторы играют существенную роль в развитии хронической гастродуоденальной патологии. Так, по данным А. В. Мазурина и соавт. [22], коэффициент наследования хронических гастродуоденита и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки составляет более 0,5; этим в какой-то мере объясняется факт, что геликобактерная инфекция у одних детей вызывает гастродуоденит, а у других — язвенную болезнь.

Для определения путей распространения геликобактериоза проводятся исследования в семьях больных детей, в детских садах и школах, а также изучаются особенности распространения пилорического геликобактериоза в различных социально-экономических, этнических и географических группах. Н.рylori определяется на поверхности слизистой оболочки желудка у детей начиная с двухмесячного возраста, а серопозитивные реакции на наличие Н.рylori были положительными у 28-дневных младенцев [35].

Одним из основных звеньев распространения геликобактерной инфекции является семейный фактор, при котором передача инфекции происходит в результате тесного контакта между членами семьи [32]. В частности, пилорические геликобактерии определялись у всех родителей и у 70% братьев и сестер в группе детей от года до 14 лет, которые находились на лечении по поводу различных заболеваний верхних отделов ЖКТ и у которых на поверхности слизистой оболочки определялись Н.рylori, хотя 46% их родственников не предъявляли каких-либо жалоб на работу органов пищеварения.

Отмечен рост патологии органов мочевой системы у детей, о чем свидетельствует увеличение за последние десять лет в 2-2,5 раза числа детей, госпитализированных с болезнями почек. Распространенность болезней мочевой системы у детей составляет 33:1000; так, гломерулонефрита — 6:1000, пиелонефрита — 5:1000, инфекции мочевыводящей системы — 23:1000 [16].

Сегодня наблюдается рост числа детей с врожденными и наследственными болезнями почек: в нефрологическом стационаре до 20% больных, причем, согласно данным ЕДТА, именно эти заболевания являются основной причиной хронической почечной недостаточности [25].

Обращает на себя внимание высокая степень распространенности железодефицитных анемий у детей (до 500 на 1000 у детей раннего возраста и порядка 250 на 1000 у более старших детей). Частота гемобластозов у детей имеет определенную тенденцию к росту, составляя, по данным ВОНЦ, на 1988 год 5,4:100 000 детского населения. Ведущее положение в этом перечне занимают лейкозы (около 4:100 000) с некоторым преобладанием у мальчиков, за ними следует лимфогранулематоз (0,7 на 100 000, почти исключительно у мальчиков) и значительно менее часто у детей встречается гистиоцитоз [26].

Отечественные авторы мало или очень ограниченно используют методы современной аналитической эпидемиологии, когда рассматривают или сравнивают состояние здоровья детей в различных регионах или условиях. Лишь в последние годы стали проводиться сравнительные исследования в связи с оценкой экологически детерминированной патологии детского возраста [9]. Признаки экологической катастрофы нашли отражение в «Белой книге» России, где представлены данные относительно вредных химических выбросов в промышленных регионах и городах, эрозии почвы, уничтожения лесов и т. п. В 100 городах России, в том числе и в Москве, предельно допустимые концентрации (ПДК) вредных веществ в атмосфере превышены в десять раз и более.

Общая структура хронической патологии у детей [11] отражена в таблице.

Если исключить из перечня весьма распространенный хронический тонзиллит (кариес зубов не включен), то распространенность хронической патологии составит около 164:1000, или 16,4%. Несомненно, эти данные варьируют в различные возрастные периоды.

В Российской Федерации в 1996 г., по сведениям Минсоцзащиты, насчитывалось 513,7 тыс. детей-инвалидов в возрасте до 16 лет, или 159,1 в расчете на 10 тыс. детей. В США, по данным американской печати, число детей-инвалидов достигает 11% всего детского населения, и далеко не все они обеспечены социальной защитой и медицинской помощью.

По данным РФ, ведущее и преобладающее место в структуре детской инвалидности занимают болезни ЦНС, нарушения умственного развития, а также болезни органов чувств (глаз, органов слуха).

Социально обусловленную патологию определяет не столько общая распространенность болезней, сколько частота и тяжесть хронических болезней, появление необычных заболеваний у детей, а также «омоложение» ряда нозологических форм (язвенная болезнь, гипертоническая болезнь, сосудистые нейровегетативные дистонии, неврозы, сахарный диабет, инфаркт миокарда и даже мозговые инсульты у детей и др.).

Стресс в настоящее время также нередко является не только причиной психоневротических состояний, но и хронической соматической патологии. Депрессия представляет собой особое проявление последствий стресса. Она может быть самостоятельным заболеванием или последствием подростковых трудностей в поведении, связанных с серьезными событиями — криминальным насилием, расстройствами питания, суицидом, психосоматическими заболеваниями. Депрессия может сопровождаться школьными фобиями, гиперреактивностью, расстройствами внимания, соматическими заболеваниями, начальными стадиями подростковых психозов. В общем виде депрессия у детей имеет вид следующего синдрома: потеря активности, ощущение собственной ничтожности и бесполезности, расстройства сна и аппетита, поведенческие проблемы и психосоматические жалобы

[20, 2]. По комплексу медицинских и психолого-педагогических критериев 30-50% детей шести лет не готовы к школьному обучению. Только 20% юношей призывного возраста полностью соответствуют международным стандартам для службы в армии.

О нарастании частоты хронических отклонений здоровья у детей свидетельствуют такие данные. За период обучения в школе с I по VIII классы число здоровых детей снижается в четыре раза. Число детей с близорукостью возрастает с 3 до 30%, с нервно-психическими расстройствами — с 15 до 40%, с гастроэнтерологическими заболеваниями — в два раза.

За последние десять лет российский подросток похудел на 4–5 кг, 75% школьников не питаются в школе, у многих учащихся отмечается дефицит витаминов; таким образом, налицо все признаки голода – речь уже не идет только о проблемах несбалансированного питания.

Необходимо отметить, что в лицеях и гимназиях (т. е. «элитарных» учебных заведениях) уже появились «специфические болезни», которые встречаются у 30–90% детей: повышение артериального давления, невротизация, потеря веса.

В последние годы описан так называемый синдром отличниц, который обусловлен длительным пребыванием школьниц в закрытых помещениях и проявляется гипоксией, гиперкапнией, вегетососудистой дистонией, гиподинамией.

Можно полагать, что неконтролируемый рост хронической патологии – одна из основных причин ухудшения демографической ситуации в России. Под угрозой оказалось здоровье последующих поколений: у больных родителей рождаются больные дети.

Таким образом, срочные мероприятия по охране детского здоровья в России просто необходимы, иначе сегодняшние дети окажутся поколением без будущего.

Литература

1. Аболенская А. В., Маткивский Р. А., Разживина Г. Н., Усанова Е. П. Адаптированность детского организма как эталон «величины» его здоровья. Педиатрия, 1996, №3, с. 107-108.
2. Альбицкий В. Ю., Сигал Т. М., Ананьич С. А. Состояние здоровья детей из социопатических семей. Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 199, №1, с. 8–11.
3. Анохин П. К. Очерки по физиологии функциональных систем. М.: Медицина, 1975, с. 349.
4. Бадалян Л. О. Защита развивающегося мозга – важнейшая задача перинатальной медицины. Ташкент, 1989, с. 39-42.
5. Баевский Р. М. Прогнозирование состояний на грани нормы и патологии. М.: Медицина, 1979, с. 295.
6. Баранов А. А. Проблемы детской гастроэнтерологии на современном этапе. Рос. гастроэнтерол. журнал, 1995, №1, с. 7-11.
7. Барашнев Ю. И. Источники и последствия минимальных мозговых дисфункций у новорожденных и детей раннего возраста. Акуш. и гин. 1994, №2, с. 20-24.
8. Белозеров Ю. М., Виноград А. Ф., Кисляк А. С. и др. Кардиология дет. возраста. Тверь, 1995, с. 266.
9. Вельтищев Ю. Е. Экологически детерминированная патология детского возраста. Рос. вестник перинатологии и педиатрии. 1996, №2, с. 5-12.
10. Гавалов С. М. Часто и длительно болеющие дети. Новосибирск: Изд-во Новосибирского ун-та, 1993, с. 282.
11. Государственный доклад «О положении детей в Российской Федерации в 1996 году». / Под ред. Г.Н. Карелова. – М.: Сиергия, 1997. – 160 с.

12. Григорьев К. И. Теория адаптации в практике врача-педиатра. Актуальные вопросы современной педиатрии. М., 1995, с. 27-30.
13. Громбах С. М. Роль школы в формировании психического здоровья учащихся. Школа и психическое здоровье учащихся. М.: Медицина, 1988, с. 9-32.
14. Демин В. Ф., Ключников С. О., Покидкина Г. Н. Значение неблагоприятных экологических факторов в формировании детской патологии. Педиатрия, 1995, №3, с. 98-101.
15. Запруднов А. М., Бойцов В. П., Григорьев К. И. и др. Лекарственные средства в детской гастроэнтерологии. М.: Смит Кляйн Бичам, 1996, с. 124.
16. Игнатова М. С., Вельтищев Ю. Е. Детская нефрология. Л.: Медицина, 1989, с. 455.
17. Каганов С. Ю., Розинова Н. Н., Нестеренко В. Н., Мизерницкий Ю. Л. Хронические бронхолегочные болезни у детей как проблема современной педиатрии. Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 1998, №1, с. 10-17.
18. Казанцева Л. З., Николаева Е. А., Новиков П. В., Семячкина А. Н. Прогресс в изучении генетически детерминированных синдромов и болезней, характеризующихся нарушениями нервно-психического развития детей. Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 1998, №1, с. 24–30.
19. Кобринский Б. А. Концепция континуума переходных состояний от нормы к патологии и значение компьютерного мониторинга здоровья детей. Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 1993, №2, с. 3–7.
20. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. М.: Медицина, 1985, с. 560.
21. Кухтевич И. И. Церебральная ангиодистония в практике невропатолога и терапевта. М.: Медицина, 1994, с. 159.
22. Мазурин А. В., Филин В. А., Цветкова Л. Н. Современные представления о патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей. Педиатрия, 1997, №1, с. 5–7.
23. Муталов А. Г. Немедикаметозное лечение детей с первичной артериальной гипотензией: метод. Рекомендации. М.: МЗ России, 1993, с. 19.
24. Обухова Л. Ф. Детская психология: теории, факты, проблемы. М.: Тривола, 1995, с. 335.
25. Папаян А. В., Савенкова Н. А. Клиническая нефрология детского возраста. СП.: Сотис, 1997, с. 710.
26. Румянцев А. Г., Владимирская Е. Б. Состояние детской онкогематологической службы в России. Гематол. и трансфузиол. 1995, т. 41, №2, с. 3-7.
27. Савельева Г. М., Сичинава Л. Г. Гипоксические перинатальные повреждения центральной нервной системы и пути их снижения. Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 1995, №3, с. 19-23.
28. Таточенко В. К., Федоров А. М. Острые пневмонии у детей. М.: АО Медицинская газета, 1995, с. 186.
29. Трошин В. М., Бурцев Е. М., Трошин В. Д. Ангионеврология детского возраста. Н.-Н.: Нижполиграф, 1995, с. 477.
30. Трухина О. Н. Характеристика нефропатий у детей в экологически неблагоприятном регионе по тяжелым металлам и обоснование использования мембранотропных препаратов для лечения этих больных: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 1994, с. 23.
31. Щеплягина Л. А. Экологическое неблагополучие особенно вредно для детей. Мед. курьер 1998, № 7 (8), с.12–13.
32. Щербаков П. Л., Филин В. А., Мазурин А. В. и др. Актуальные проблемы пилорического геликобактериоза на современном этапе. Педиатрия, 1997, №1, с.7–13.
33. Ямпольская Ю. А. Физическое развитие и адаптационные возможности современных школьников. Рос. педиатрический журнал, 1998, №1, с. 9–11.
34. Hadders-Algra M., Huisjes H. J., Touwen B. C. Perinatal Correlates of major and minor neurological dysfunction at school age // Develop. Med. Child Neurology, 1988, Vol. 30, №7, р. 472–481.
35. Klein P. D., Gilman R. H., Leon-Barua R. et al // Am. J. Gastroenterol, 1994, Vol. 89, №12, р. 2196–2200.
36. Schaywitz B. A. The sequelae og hypoxic-ischemic encephalopathy // Semin. Perinatol, 1987, Vol. 11, №2, р. 180–191.
37. Scott D. T. Premature infants in later childhood. Some recent follow-up results // Semin. Perinatol, 1987, Vol. 11, №2, р. 191–199.