Проблема пищевых токсикоинфекций в работе врача общей практики

Как диагностируют пищевые отравления?
Должен ли врач общей практики извещать о подозрительных случаях?
Как вести больных с гастроэнтеритом?

Повышенный интерес средств массовой информации и общественности к проблеме безопасности продуктов питания был спровоцирован произошедшими недавно одно за другим драматическими событиями: вспышкой инфекции, вызванной E coli, в Шотландии, когда из 501 заболевшего 20 человек погибли, и кризисом, причиной которого стали губчатая энцефалопатия и новый вариант болезни Крейцфельда-Якобса.

Беспокойство по этому поводу в определенной степени оправданно, поскольку число пищевых отравлений в Англии и Уэльсе с 1980 года стойко возрастает, несмотря на то, что они хорошо поддаются профилактике (рис. 1). Количество лабораторных выявлений кампилобактериозных и сальмонеллезных инфекций, по данным Центра надзора за заразными болезнями (ЦНЗБ), увеличилось втрое.

Насколько достоверны факты и какой отсюда следует вывод?

• Идентификация

С 1992 года пищевое отравление определяется как «любое заболевание инфекционной или токсической природы, вызванное или предположительно вызванное употреблением пищи или воды». Хотя данное определение является более точным и продуманным по сравнению с существовавшим до 1992 года, все же оно не охватывает всех специфических моментов, касающихся подобных состояний, и при рассмотрении сомнительных случаев подход во многом остается весьма субъективным.

Скажем, рвота может быть основным симптомом вирусного гастроэнтерита, вызываемого Small Round Structured Virus (SRSV), который обычно передается от человека к человеку. Однако она же может говорить и об отравлении пищевыми токсинами.

Дети младше 5 лет, особенно зимой, часто страдают диареей, вызываемой ротавирусом, который не передается с пищей. И распространенный возбудитель диареи у детей Shigella sonnei обычно передается от человека к человеку.

Уточнить диагноз можно, выяснив, с кем вместе больной ел и как себя чувствуют его сотрапезники.

• Недостаток сведений о масштабах заболеваний

Случаи пищевого отравления возросли с 15 000 случаев, зафиксированных в начале 80-х годов, до более 60 000 в 1996 году (рис. 1).

Однако следует отметить, что эти цифры носят весьма приблизительный характер, поскольку они охватывают лишь некоторый процент пищевых отравлений. Рост заболеваемости может быть частично обусловлен введением в 1992 году нового определения, в каком-то смысле прояснившего ситуацию для многих клиницистов.

Кроме того, многие люди, пережившие нетяжелую инфекцию, не обращаются за медицинской помощью, а если и обращаются, то врач зачастую не сообщает об этих случаях из-за опасения спутать пищевую инфекцию с другими факторами, вызывающими желудочно-кишечное заболевание.

Однако даже с учетом вышеперечисленных обстоятельств приходится констатировать, что тенденция к росту пищевых инфекций свидетельствует о существовании серьезной проблемы.

• Какие возбудители наиболее распространены?

В центральной базе данных хранятся сообщения о лабораторно подтвержденных инфекциях из 49 лабораторий общественного здравоохранения и более чем 250 лабораторий национальной службы здоровья в Англии и Уэльсе [3]. Информация о желудочно-кишечных возбудителях составляет примерно половину БД.

Кроме того, национальная лаборатория кишечных возбудителей получает сведения о всех случаях обнаружения Salmonella и цитотоксина E. coli (Vero cytotoxin E coli — VTEC) О157, а также некоторых Campylobacter, и занимается их дальнейшим типированием.

Campylobacter и Salmonella считаются с начала 80-х годов наиболее распространенными возбудителями пищевых инфекций. Так, в 1996 году ЦНЗБ получил сообщения о 43 240 случаях выделения Campylobacter и о 29 111 — обнаружения Salmonella, в то время как E coli была идентифицирована только в 660 случаях.

Для возникновения инфекционной патологии, вызванной Campylobacter и Salmonella, необходимо попадание некоторого их количества в организм (100 — 1000 сальмонелл), что приводит обычно к развитию умеренно выраженного заболевания, которое проходит само по себе, в то время как патологические симптомы, вызываемые E coli О157, варьируют от умеренной диареи до гемолитического уремического синдрома (ГУС), причем для развития инфекционного процесса достаточно очень малого количества инфекционых агентов [5]. Почти в 10% случаев заражения VTEC развивается ГУС. Дети и пожилые люди составляют группу риска [6].

Из всех случаев пищевой инфекции, приведших к вспышке заболевания, только часть является лабораторно подтвержденной, и только в ряде случаев идентифицирован пищевой способ заражения, а более чем в 90% пищевых отравлений источник инфекции остается невыясненным.

Сейчас ЦНЗБ начинает исследования по выявлению факторов риска спорадических случаев инфекции, вызываемой E coli O157 [7] и Salmonella typhimurium DT 104 [8]. Полученные результаты составляют большую ценность для разработки профилактических мер.

Специалистами ЦНЗБ были установлены 972 вспышки пищевых отравлений за период с 1992 по 1996 год. Источник инфекции выявлен в 902 случаях по статистическим или микробиологическим данным или методом исключения. Чаще всего встречались Salmonella (532), SRSV(335) и Clostridium perfringens (124).

Salmonella enteritis PT4 может быть выявлена в связи с употреблением цыплят, яиц и десертов, приготовленных из сырых яиц; Salmonella typhimurium обнаруживается в красном мясе в 36% случаев вспышек инфекций и мясе домашней птицы в 25%.

Clostridium perfringens была обнаружена более чем в 55% вспышек инфекций, вызванных употреблением красного мяса. Вспышки, причиной которых можно считать SRSV, связаны с употреблением рыбы, сэндвичей и салатов. В 210 из 902 случаев возбудители не были определены, но в большинстве из них предполагалась вирусная этиология.

Анализ вспышек позволяет получить ценный фактический материал об эпидемиологии возбудителей пищевых инфекций. Например, на основе данных, полученных при изучении вспышек, можно дифференцировать пищевые отравления вирусной и бактериальной этилогии при отсутствии результатов микробиологического исследования (табл. 1).

За период с 1990 по 1996 год было зарегистрировано 1627 смертей от кишечной инфекции (КИ), причем 22% из них пришлось на сальмонеллез [9]. Более 75% скончавшихся от КИ — люди старше 65 лет.

Хотя смертность от этих заболеваний, «которые проходят сами по себе», составляет малую часть общей смерности, нельзя пренебрегать профилактическими мерами, тем более что предотвратить такие инфекции гораздо легче, чем смерть от болезней более сложной этиологии.

• Принципы ведения больных

Типичными симптомами пищевого отравления служат диарея, тошнота и боли в животе. Для установления диагноза необходимо провести микробиологическое исследование, но предположительно выявить причину можно и на основе симптомов, времени их появления и анамнестических данных (табл. 1).

В неосложненных случаях острого гастроэнтерита рекомендуется ограничиться симптоматическим лечением, к которому относится оральная регидратация и жаропонижающие средства.

Средства, угнетающие моторику, при острых приступах врач не советует, особенно детям, из-за ограниченной эффективности этих препаратов в восстановлении водного баланса и замещении электролитов [10]. Кроме того, они замедляют естественный процесс элиминации токсинов.

Антибиотики при остром гастроэнтерите назначают больным из групп повышенного риска, например с сопутствующими заболеваниями, такими как серповидноклеточная анемия, иммунодефициты, а также пациентам с затяжной или высокой лихорадкой и инфекционными заболеваниями других органов и систем, если высока вероятность развития у них осложнений.

Для успешного лечения микробиологический диагноз, как правило, не нужен. Однако для выявления возможного вторичного распространителя инфекции и принятия соответствующих гигиенических мер необходимо проводить микробиологическое исследование при обнаружении случаев заболевания среди продавцов продуктов питания, работников здравоохранения, маленьких детей, пожилых людей в домах престарелых, умственно отсталых или пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, а также людей, не соблюдающих нормы личной гигиены.

Пищевые отравления очень часто случаются в дороге. При этом необходимо отправить кал не только на бактериологическое исследование, но и на выявление паразитов и их яиц.

Кроме того, если пациент захочет подать в суд на владельца ресторана, продавца или туристическую фирму, ему понадобится микробиологическое подтверждение инфекционного заболевания.

И наконец, врач общей практики должен взять образцы кала больного для обнаружения вспышек пищевой кишечной инфекции и выявления тенденций пищевых отравлений.

Литература

1. Public Health (Control of Disease). Act. 1984. London: HMSO, 1984.
2. Chiel Medical Officer. Definition of food poisoning [PL/CMO (92) 14]. Department of Health. London: 1992.
3. Grant A. D., Eke B. Application of information technoligy to the Laboratory reporting of communicable disease in England and Wales. Communicable Disease Report 1993; 3: P 78 — 82.

4. Wall P. G., de Louvois J., Gilbert R. G., Rowe B.: Food poisoning notofications, laboratory reports and outbreaks — where do the statistics come from and what do they mean? CDR Review 1996; 7: P 93 — 100.
5. Benenson A. S., Editor: Control of Communicable Disease Manual, 1995. American Public Health Association.
6. Wall P. G., Mc Donnell R. J., Adak G. K., Cheasty T., Smith H. R., Rowe B.: General outbreaks of Vero cytotoxin producing Escherichia coli O 157 infection in England and Wales from 1992 to 1994. CDR Review 1996, 2: P 26 — 31.
7. Adak G. K., Wall P. G., Smith H. R., Cheasy T., Bolton F. J., Griffin M. A. S., et al. PHLS begins a national case-control study of Escherichia coli O 157 infection in England. CDR Review. 1996, 2: P 144 — 6.
8. Anonymous. Investigation Salmonella typhimurium DT 104 infections. CDR Weekly, 1997; 16: 137.
9. Offie of National Statistics. Mortality statistics: cause 1986-1996. ONS Monitor, 1997.
10. British National Formulary. September 1997, 34.

---

Обратите внимание!

• Пищевое отравление определяется как любое заболевание инфекционной или токсической природы, вызванное или предположительно вызванное употреблением пищи или воды. В сомнительных случаях диагностика пищевых отравлений все еще проводится на основе субъективных факторов
• Своевременное извещение о случаях или подозрениях на пищевое отравление крайне важно для предотвращения последующего инфицирования
• Для успешного лечения микробиологический диагноз, как правило, не нужен. Однако для выявления возможного вторичного распространителя инфекции и принятия соответствующих гигиенических мер необходимо проводить микробиологическое исследование в случаях обнаружения заболевания среди продавцов продуктов питания, работников здравоохранения, маленьких детей, пожилых людей в домах престарелых, умственно отсталых или пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, а также людей, не соблюдающих норм личной гигиены
• При неосложненном остром гастроэнтерите, как правило, достаточно оральной регидратации. Средства, угнетающие мото-рику, не рекомендуются из-за их ограниченной эффективности при острых приступах