Чесотка: диагностика и лечение

Какие пациенты чаще всего встречаются с чесоточным клещом?
Как пройти через «минное поле» запутанных симптомов?
Какая терапия и последующие профилактические мероприятия позволяют избежать рецидива инфекции?

Пик последнего циклического увеличения заболеваемости чесоткой в общей популяции уже прошел, но ее уровень остается высоким в домах престарелых и в других местах длительного пребывания людей.

Хотя чесотка — заболевание молодых (именно они, как правило, оказываются источником заражения семьи) [1,2], по последним сообщениям, главным резервуаром инфекции становятся пожилые люди в домах престарелых. В этих учреждениях проблемы возникают в основном из-за недостаточной информированности персонала о симптомах и диагностике заболевания, а также вследствие отсутствия навыков по пресечению распространения инфекции. Кроме того, инфекция часто носит характер эпидемии, поскольку лечение и наблюдение за людьми, с которыми общался больной, зачастую проводятся небрежно.

Чесотка передается контактным путем при длительном или частом соприкосновении с кожей больного. Большинство заражений происходит в тот период, когда у инфицированного человека еще отсутствуют проявления заболевания, а количество клещей максимально. Классическая чесотка, как правило, не передается через полотенца и другие предметы домашнего обихода, хотя изредка при гиперкератозной форме бывают случаи такого заражения.

Классическая чесотка у молодого и здорового человека развивается как аллергическая реакция на продукты жизнедеятельности клеща Sarcoptes scabiei, которые образуются по мере того, как клещ прокладывает ход в коже. Это проявляется сильным зудом, обычно по ночам, охватывающим область диафрагмы и конечности — особенно внутреннюю поверхность бедер и области опрелостей.

Вскоре после появления зуда в тех же местах можно обнаружить умеренную преходящую сыпь, которая не всегда выявляется при осмотре.

Вследствие такого стертого начала пациенты не сразу обращаются за помощью. За это время у большинства больных образуется выраженная папулезная сыпь, гнойники, расчесы вокруг тех мест, где клещи проникают в кожу, так что диагноз становится очевидным. (В этот же период растет число людей, с которыми инфицированный продолжает общаться.) Повреждения на коже образуются после начала зуда — это время наиболее активного иммунного ответа.

У пожилых людей признаки заболевания менее выражены. Частично это обусловлено тем, что у одних бывает зуд и без какой-либо инфекции, а у других из-за иммунной недостаточности зуд отсутствует и при наличии инфекции [3].

Есть и еще одно обстоятельство. В домах престарелых, как правило, поддерживаются параметры окружающей среды, близкие к субтропическому климату, что само по себе искажает обычную клиническую картину чесотки. Например, трудно обнаружить характерные ходы, проделанные плодовитыми самками клещей в типичных местах — на подушечках пальцев, кистях рук и сгибательных поверхностях, в то время как выявление клещей, живущих на голове, в особенности за ушами, увеличивается.

Конечно, высокая степень настороженности при диагностировании чесотки — это важно, но постарайтесь не впасть в другую крайность и не ищите клещей при любой зудящей сыпи.

Изолированные красноватые папулы, разбросанные по всему телу, особенно на ногах, животе и спине, скорее всего, не связаны с чесоткой. Их появление может быть обусловлено аллергической реакцией на продукты жизнедеятельности других окружающих человека клещей, например фекалиями домашнего пылевого клеща или волосками личинок ковровых жуков, частичками хищных клещей и насекомых, а также аллергенами неживотного происхождения. При этом локазизация сыпи и места нахождения клещей не всегда совпадают. Сыпь, как правило, обнаруживается на кистях, лодыжках, в подмышечных впадинах и паху.

Истинная чесотка всегда имеет локализацию, описанную выше. В затяжных случаях можно обнаружить темно-розовые узлы на передних поверхностях лодыжек, вокруг пупка, на половом члене или мошонке. Такая гранулемоподобная реакция строго патогномонична для чесотки и может сохраняться и вызывать зуд еще многие месяцы после излечения.

Единственный способ убедиться, что вы действительно имеете дело с чесоткой, — это обнаружить клеща, его яйца или фекалии. Сделать это не так легко, как утверждается в некоторых руководствах.

В них рекомендуется традиционный способ открытия начала хода иглой, если, конечно вы можете найти ход. Однако более приемлемым оказывается метод кожного соскоба (см. таблицу) [4].

В этом случае нет необходимости искать ход или клеща, нужно только обнаружить наиболее часто встречающиеся в коже фекалии. Не используйте для закрепления образца гидроксид калия, как сказано в некоторых руководствах, поскольку он растворит фекалии раньше, чем вам удастся их рассмотреть.

• Лечение и последующее наблюдение

В настоящее время имеется только два доступных средства: 0,5-процентный водный раствор малатиона и 5-процентная перметриновая мазь.

Можно использовать и 25-процентную бензилбензоатную эмульсию, хотя ее недостатки перекрывают преимущества. Однако при развитии устойчивости к любому из названных выше акарицидных препаратов, обычно довольно эффективных, бензилбензоат может оказаться полезным.

Идеальным было бы лекарственное средство, однократное использование которого приводило бы к полному выздоровлению. К сожалению, достичь идеала трудно, хотя некоторые пациеты действительно излечиваются после однократного применения препарата. Наиболее трудно решить вопрос, точно ли пациент здоров, поскольку зуд может оставаться в течение двух недель после излечения.

В этом случае главным критерием является локализация повреждений. Во время обследования нужно сделать подробную карту распределения папул, везикул и пустул. Поскольку у большей части больных повреждения локализуются только на руках, в основном на кистях, этот процесс не занимает много времени, кроме того, время, потраченное на этой стадии сэкономит больше усилий на последующих этапах.

При успешной терапии через 7 — 10 дней все повреждения должны либо исчезнуть, либо сократиться в размерах. Любой свежий расчес указывает на продолжение заболевания [5].

У маленьких детей и стариков клещи часто прячутся в складках кожи на шее, а по некоторым сообщениям о терапевтических неудачах, подобное иногда происходит и в других возрастных группах. Выявлено около 30% пациентов, у которых клещи обитают на голове, поэтому в некоторых клиниках эта область обрабатывается в любом случае, независимо от локализации патологического процесса [7]. Такой подход позволяет добиться более надежных результатов, при этом расходуется 150 мл раствора малатиона или два-три 30-граммовых тюбика перметриновой мази.

Лечение может быть неудачным по нескольким причинам. Назовем главные из них.

• Противочесоточное средство применено неправильно, обработаны не все участки тела, взято слишком мало акарицида (это может произойти, если наносить лосьон ватой, а не губкой или кисточкой). В данном случае на осмотре через 7 — 10 дней обнаруживаются новые папулы или везикулы.
• Пациент может быть реинфицирован вследствие нового контакта, то есть инфекция выглядела излеченной на повторном осмотре, но через две-три недели симптомы появились вновь.
• У пациента гиперкератозная форма чесотки, образующиеся при этом корочки не пропустили достаточного количества акарицида. При соскобах корочек выявляются живые клещи (см. блок «Гиперкератозная форма чесотки»).
• У клещей развилась резистентность к акарицидам. Кроме соответствующего предписания, необходимо подробно объяснить пациенту, как правильно наносить препарат, поскольку листок-вкладыш зачастую не содержит всей требуемой информации. Поразительно, сколько различных мест забывают обработать пациенты: подмышки, гениталии, межъягодичную область, складки за ушами, кожу под ногтями.

Пациент должен получить четкие инструкции по составлению списка контактов. Большинство упоминают тех, у кого уже есть зуд, и забывает о тех, у кого еще нет признаков заболевания. Все, кто тесно контактировал с больным на протяжении последнего месяца, имеют вероятность заболеть и должны пройти соответствующее обследование.

Литература

1. Burgess I. Sarcoptes scabiei and scabies. Adv Parasitol 1994;33:235— 292.
2. Church R. E., Knowlesden J. Scabies in Sheffield: a family infestation. Brit. J. Dermatol 1978; 9: supplement 10, 13 — 14
3. Greaves M. W., Wall P. D. Pathophysiology of itching. Lancet 1996; 348:938-940.
4. Burgess I. Scin scraping for scabies mites. Horizons 1993;5:193 — 194.
5. Burgess I. Managment guidelines for lice and scabies. Prescriber 1996; 7:87 — 99.
6. Taplin D. Personal communication.
7. Taplin D, Porcelain SL, Meinking TL, Athey RL, Chen JA, Castillero PM, Sanchez R. Community control of scabies: a model based on use of permethrin cream. Lancet 1991;337:1016 — 1018
8. Corbett EL, Crossley I, Holton J, Levell N, Miller RF, De Cock KM. Crusted (Norwegian) scabies in a specialist HIV unit: successful use of ivermectin and failure to prevent nosicomial transmission. Genitorin. Med. 1996; 72: 115 — 117.
9. Antony R. Control of scabies. Ind. J. Publ. Hlth. 1982; 26:108 — 11.

---

Гиперкератозная форма чесотки

Форма чесотки, при которой образуются корочки (печально известная как «норвежская» чесотка), обычно развивается у людей с ослабленной иммунной системой и/или потерей чувствительности к зуду. Это может быть при затяжном течении чесотки. Факторы риска: пожилой возраст, некоторые психозы, алкоголизм, синдром Дауна и ВИЧ-инфекция.

Во всех случаях пониженный иммунитет и расчесывание приводят к гиперкератозу кожи, в которой размножается клещ. Чешуйчатые корочки могут появляться в любом месте на поверхности тела, их излюбленная локализация — за ушами, где их легко спутать с корочками при себорейном дерматите.

Пациенты с гиперкератозной формой чесотки не всегда вовремя направляются к дерматологу. Как правило, это объясняется очередями в большинстве районов, к тому же некоторые дерматологи разбираются в этой форме чесотки не лучше, чем другие врачи.

Необходимо объяснить больным, как пользоваться лекарственными средствами Важно наносить препараты несколько раз в день, добиваясь обязательного их проникновения сквозь слой корок. Осмотр, проведенный через неделю, может выявить новые повреждения или, при наличии предшествующих корочек, определить, есть ли под ними живые клещи. Литература не особенно информативна в данном случае, поскольку каждый дерматолог имеет, как правило, свои излюбленые подходы, которые могут быть непригодны для широкого применения и критического обсуждения.

---

Обратите внимание!

• Заболеваемость чесоткой в общей популяции снижается, но у определенного контингента все еще остается распространенной
• Дифференциальный диагноз должен основываться на обнаружении клеща или продуктов его жизнедеятельности путем исследования соскобов кожи
• Очень важно проследить за распределением повреждений до начала лечения, чтобы впоследствии разобраться в причине неэффективности терапии
• Желательно провести профилактическое лечение головы практически при всех формах чесотки, чтобы избежать образования корок и струпьев
• Многим пациентам помогает предписанное лечение и отсутствие контактов с возможно зараженными людьми

---

Дальнейшие перспективы

В настоящее время не проводится постоянных наблюдений за эффективностью лечения чесотки, но по эпизодическим свидетельствам можно заключить, что устойчивость к мелатиону, равно как и к перметрину, отсутствует. Правда, некоторые сообщения о терапевтической неэффективности этих препаратов вызвали было сомнение в их универсальности, однако при внимательном рассмотрении все упомянутые неудачи оказались следствием неправильного применения лечебных средств.

Избегать неудач в лечении — лучший способ предотвращения резистентности, поскольку она развивается только в том случае, если клещ выживает, несмотря на акарицид. К сожалению, местное применение препаратов предоставляет широкое поле для ошибок, поэтому со временем развитие устойчивости к акарициду неизбежно. Однако в связи со снижением заболеваемости чесоткой, в ближайшие годы ожидается некоторое уменьшение интенсивности применения акарицидов.

Лучший терапевтический подход — пероральные средства, практически исключающие неправильное применение или недостаточную дозировку. К ним относятся такие препараты, как авермектины, проходящие в настоящее время клинические испытания. Но все же самым эффективным способом борьбы с чесоткой остается просветительная работа в соответствующих коллективах.