Медикаментозная терапия гиперхолестеринемии, достигают ли пациенты целевых уровней?

Реклама
18-06-2020
Гиперхолестеринемия – один из ключевых факторов риска болезней системы кровообращения. Доклад посвящен вопросам достижения пациентами целевых уровней при терапии гиперхолестеринемии и роли здорового образа жизни и комбинированной медикаментозной терапии в

Докладчик: Ахмеджанов Надир Мигдатович

Традиционно текущий уровень смертности от болезней системы кровообращения сравнивается с 2003 годом, что позволяет говорить о его снижении. Однако, если копнуть глубже, то можно увидеть, что по данным из демографического ежегодника России за 2017 год смертность от болезней системы кровообращения в 1965 году у мужчин составила 648, а у женщин – 504 на 100 тысяч населения. Это почти то же самое, что и сегодня – а ведь прошло более полувека, и появились препараты совершенного другого уровня. Наводит на размышления, что что-то делается не так.

Реклама

Проблемы начинаются уже на уровне рекомендаций. До настоящего времени нет единых подходов к определению целей липидснижающей терапии. Одновременно действуют рекомендации, задающие в качестве целевого уровня Х-ЛНП для пациентов очень высокого риска как <1.4 ммоль/л, так и <1.8 ммоль/л, что ставит практикующего врача в затруднительное положение.

Достигаются ли целевые уровни? Увы, ситуация оставляет желать лучшего. Сравнение двух исследований – АРГО и АЙСБЕРГ, проведенных с разницей в три года и анализирующих распространенность гиперхолестеринемии в амбулаторной практике, показывает, что ситуация с достижением целевого уровня общего холестерина менее 4.0 ммоль/л фактически не изменилась, хотя, казалось бы, и препараты есть, и цены на них становятся более приемлемыми. Более оптимистичную картину демонстрирует исследование EUROASIRE, в котором принимала участие и Россия: среди пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) достигают целевых уровней Х-ЛПНП 20-30%. Но тут есть подвох: исследование проводилось лишь в трех лучших кардиологических центрах – вряд ли полученные таким образом данные можно экстраполировать на страну в целом.

В чем причина?

Нельзя не упомянуть немедикаментозные методы: регулярную физическую активность, здоровое питание, контроль массы тела и т.д. Рекомендации, касающиеся здорового образа жизни (ЗОЖ), просты и понятны, но никто не хочет их соблюдать. Это интернациональная проблема. Исследования приверженности к пяти основным компонентам ЗОЖ – регулярные физические нагрузки, отсутствие ожирения, употребление достаточного количества фруктов и овощей, умеренное потребление алкоголя и некурение – среди взрослых граждан США показало сокращение с 15% в 1988 году до 8% в 2006 году. Людям не хватает энтузиазма на соблюдение всех пяти пунктов.

Реклама

Повышение физической активности является простым, широко применимым и малозатратным методом снижения смертности и сердечно-сосудистых осложнений в среднем возрасте. Среди целей на 2024 год есть и такая – 55% россиян должны на регулярной основе заниматься физкультурой. Только станут ли? Очень сложно будет достичь такого показателя, двигаемся мы мало.

Людей с лишним весом тоже становится все больше и больше. При этом нас часто призывают к отказу от жирной пищи, и пациенты принимают этот совет очень прямолинейно. Делать этого нельзя – появляется все больше данных, что полный отказ от животных жиров вреден, они жизненно необходимы. Нужно лишь соблюдать рекомендованные пропорции: жиры должны составлять 30% от общего калоража и треть из них – животные. И, разумеется, необходимо высокое потребление фруктов, овощей и клетчатки – до 375-500 г/день.

Впрочем, по двум показателям успехи все-таки есть: мы стали меньше пить водки и меньше курить.

Подобно тому, как игнорируются принципы ЗОЖ, зачастую проявляется и отсутствие приверженности пациентов к предписанной медикаментозной терапии гиперхолестеринемии. Причины могут быть различны – от непереносимости препарата, до его высокой стоимости. Стоит отметить, что по данным упоминавшегося выше исследования АРГО среди тех, кто должен был принимать статины, но не принимал их, в качестве причины 71% опрошенных сослались на отсутствие назначения их врачом. Любопытно, что ровно такую же картину показало исследование, проведенное в Америке – его результаты были опубликованы в начале этого года: 59% пациентов, нуждающихся в лечении статинами, но их не принимающих, ответили, что не получали соответствующих рекомендаций от своего врача. Видимо, существует интернациональная склонность перекладывать ответственность подобным образом.

Реклама

Имеются также данные регистра кардиоваскулярных заболеваний РЕКВАЗА, показывающие приверженность лечению пациентов по опроснику Мориски-Грина: только четверть пациентов привержены рекомендациям врача. Еще четверть есть шанс уговорить их соблюдать, если как следует поработать.

Здесь следует ориентироваться на постулат ВОЗ, называющий повышение приверженности наилучшей инвестицией в улучшение качества лечения хронических заболеваний. Необходимо использовать то, что у нас есть, тем более что в настоящий момент имеется немалый арсенал возможностей управления атеросклерозом. Статиновая терапия высокой интенсивности может снизить уровень Х-ЛНП в среднем на 50%, если использовать статины плюс эзетимиб – на 65%, а добавив ингибиторы PCSK9, можно получить снижение на 85%. Важно отметить, что если до сих пор комбинированная терапия у нас имела уровень II-a, то теперь класс доказательности комбинаций «статин + эзетимиб», «статин + ингибитор PCSK9» вслед за европейскими рекомендациями будет сменен на I.

Почему важна комбинированная терапия? Статин блокирует синтез холестерина в печени, но, если заблокировать синтез, автоматически включается механизм обратной связи и увеличивается всасывание. Добавляя эзетимиб, мы нарушаем всасывание холестерина, не влияя при этом на всасывание жиров и витаминов. Логично делать и то, и другое. При сравнении эффективности удвоения дозы статина и добавления к нему эзетимиба, комбинированная терапия показала существенно лучший результат – 59% против 31% пациентов, достигших целевого уровня Х-ЛНП.

Реклама

Наконец, при применении комбинированной терапии вдвое повышается приверженность – пациенты предпочитают принимать препарат в одной таблетке.

Пока в РФ комбинированная терапия не завоевала сильных позиций. Комбинированный препарат на российском рынке был, и неплохой, но цена его оставляла желать лучшего. Сейчас же появился доступный по цене дженерик, который сочетает в себе самый мощный статин – розувастатин и эзетимиб – Розулип® плюс. Так что ситуация с достижением целевых уровней должна начать улучшаться.