Результаты лечения нейропатической формы диабетической стопы препаратами липоевой кислоты

Резюме. Проанализированы результаты лечения 123 больных с синдромом диабетической стопы. В соответствии с современными представлениями, ведущей причиной развития синдрома диабетической стопы и последующей ампутации является диабетическая полинейропатия нижних конечностей. Последняя и связанные с ней деформации стопы, а также потеря защитной болевой чувствительности приводят к возникновению спонтанных язвенных дефектов мягких тканей стопы с дальнейшим их инфицированием и развитием гнойно-некротического процесса. Изучались их дермографические данные, анамнез, клинические проявления и течение заболевания, состояние компенсации углеводного и липидного обменов. Определялись степень тяжести нейропатии, ее клинические проявления, наличие язвенно-некротических поражений, их происхождение, наличие сопутствующей макроангиопатии нижних конечностей, состояние костей стопы, наличие проявлений микроангиопатии. Было также проведено исследование эффективности и переносимости больными разных доз препаратов альфа-липоевой кислоты (600, 900 и 1200 мг в сутки), которую использовали для этиотропного лечения нейропатии. Исследовано влияние препарата альфа-липоевой кислоты на лечение диабетической нейропатии у пациентов, страдающих гнойно-некротическими формами синдрома диабетической стопы. Установлена высокая эффективность применения данной группы препаратов, как в стандартных, так и в увеличенных дозах. Исследование продемонстрировало, что парентеральное введение препаратов альфа-липоевой кислоты как в дозе 600 мг, так и 900 и 1200 мг в сутки одинаково хорошо переносится больными, не вызывает достоверно значимых побочных эффектов и позволяет рекомендовать применение данной группы препаратов внутривенно капельно с последующим применением 600 мг/сутки перорально при лечении больных с синдромом диабетической стопы, осложненным язвенно-некротическим процессом.

Cиндром диабетической стопы (СДС) – одно из самых распространенных осложнений сахарного диабета (СД). Это осложнение является симптомокомплексом анатомо-функциональных повреждений, связанных с диабетической микроангиопатией, нейропатией, макроангиопатией сосудов нижних конечностей и остеоартропатией, что приводит к повышенному травмированию и инфицированию мягких тканей стопы, развитию тяжелых гнойно-некротических процессов и вследствие этого к ампутации нижних конечностей [4]. Впервые диабетическая стопа как самостоятельное осложнение СД была выделена в докладе экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по данному заболеванию относительно недавно – в 1987 г. В связи с этим на протяжении последних лет во многих странах идет напряженная научная и клиническая работа по изучению этого осложнения.

Выяснено, что этиология СДС является многофакторной. В зависимости от вида патологического процесса выделяют основные клинические формы диабетической стопы – нейропатическую, ишемическую и нейроишемическую, а в зависимости от стадии поздних осложнений – с наличием неинфицированных и инфицированных поверхностных или глубоких язв, стопы Шарко и нетравматических спонтанных ампутаций. Самым грозным осложнением диабетической стопы являются язвенно-некротические поражения, которые становятся непосредственной причиной ампутации конечности. Согласно проведенным эпидемиологическим исследованиям, частота трофических поражений нижних конечностей составляет около 20%. Из них приблизительно 45% приходится на нейропатические, 52% – нейроишемические и 3% – ишемические язвы нижних конечностей [2]. Следует отметить, что длительное время до возникновения трофического поражения, причиной которого преимущественно является травматизация стопы, СДС протекает клинически бессимптомно, поэтому требует активного выявления врачами и определения факторов риска его развития, категорий пациентов, которым требуются периодическое обследование и лечение.

В соответствии с современными представлениями, ведущей причиной развития СДС и последующей ампутации является диабетическая полинейропатия нижних конечностей (ДПНК). Последняя и связанные с ней деформации стопы, а также потеря защитной болевой чувствительности приводят к возникновению спонтанных язвенных дефектов мягких тканей стопы с дальнейшим их инфицированием и развитием гнойно-некротического процесса. ДПНК со сниженной чувствительностью повышает риск ампутации нижней конечности в 1,7 раза, наличие деформации стоп – в 12 раз, язвы – в 36 раз [2]. В целом же ДПНК служит основным фактором развития гангрены и ампутации нижней конечности в 87% случаев [3].

Материалы и методы исследования

Исследование выполнено в отделении хирургии Учебно- хирургической клиники (УХК) Азербайджанского медицинского университета. Проанализированы результаты лечения 123 больных, из них 83 (67%) женщины и 40 (32,5%) мужчин с СДС, наблюдавшихся с 2016 по 2021 г. Все больные поступали в отделение с длительно протекающим СД в анамнезе, безуспешным лечением в амбулаторно-поликлинических условиях, клинической картиной декомпенсации СД, а также с тяжелой интоксикацией, обусловленной прогрессированием гнойного процесса в стопе.

У 30 пациентов (24,4% от общего числа больных) была диагностирована нейропатическая инфицированная форма. Эти больные явились основным объектом данного исследования. Контрольную группу составили 22 (17,9% от общего числа) пациента с нейропатической формой СДС без язвенных поражений.

Изучались демографические данные больных (пол, возраст, длительность основного заболевания), анамнез, клинические проявления и течение СД, состояние компенсации углеводного и липидного обменов. Определялись степень тяжести нейропатии, ее клинические проявления, наличие язвенно-некротических поражений, их происхождение (спонтанное или травматическое), наличие сопутствующей макроангиопатии нижних конечностей, состояние костей стопы, наличие проявлений микроангиопатии (в частности, диабетической ретинопатии). Было также проведено исследование эффективности и переносимости больными разных доз препаратов альфа-липоевой кислоты (600, 900 и 1200 мг в сутки), которую использовали для этиотропного лечения нейропатии.

В основной группе СД 1 типа болели 4 пациента (3 мужчин и 1 женщина) со стажем диабета более 15 лет, средняя продолжительность заболевания составляла 18 ± 2,3 года, средний возраст больных – 35,2 ± 3,2 года. На момент обследования все пациенты пребывали в декомпенсированном состоянии, уровень глюкозы натощак – 10,2 ± 1,9 ммоль/л, постпрандиальная гликемия – 14,5 ± 2,1 ммоль/л. Больные имели выраженные клинические проявления нейропатии – ночные боли, судороги и слабость в ногах, снижение вибрационной, тактильной, температурной чувствительности, а также нарушение болевой и дискриминационной. Жалоб на боли в ногах при ходьбе (перемежающая хромота) не было ни у одного из больных СД 1 типа. Наличие трофических поражений в анамнезе отмечали три пациента. Таким образом, типичные жалобы и обективное обследование выявили наличие клинически значимой нейропатии у всех пациентов.

У больных СД 1 типа на момент обследования имелись язвенно-некротические дефекты, степень которых по Вагнеру была оценена как II-IV. У двух больных нейропатическая форма СДС была осложнена формированием стопы Шарко.

При допплерографическом обследовании у одного пациента (25%) выявлено нарушение магистрального кровообращения нижних конечностей с окклюзией и стенозом различных сегментов сосудов и со снижением кровоснабжения на 50%, что расценивалось как смешанная нейроишемическая форма СДС.

Группа больных с СД 2 типа включала 26 пациентов (10 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 49 до 85 лет (средний возраст – 64,3 ± 4,5 года). Длительность заболевания составляла от 6 месяцев до 27 лет, в среднем – 15,1 ± 4,5 года. СД у всех пациентов к моменту обследования был декомпенсирован.

У всех больных были выявлены клинические признаки нейропатии – у 22 человек (84,6%) в виде жалоб на ночные боли, судороги и слабость в ногах, у 26 (100%) – в виде снижения вибрационной и у 20 (76,9%) – в виде снижения тактильной, болевой, температурной и нарушения дискриминационной чувствительности. На боли при ходьбе жаловались 16 (61,5%) пациентов с СД 2 типа. Наличие трофических поражений в анамнезе отметили 11 (42,3%) пациентов. Соответствующие жалобы и признаки значимой нейропатии нижних конечностей имелись у 61,5% пациента.

У всех больных с СД 2 типа и нейропатической формой СДС отмечались язвенные дефекты I-II степени по Вагнеру. Результаты допплерографии позволили выявить наличие стеноза, окклюзии и нарушения кровообрашения и кровоснабжения более чем на 30% у 11 (42,3%) больных. Стопа Шарко имела место у 3 (11,5%), а у 7 (26,9%) по результатам рентгенологического обследования костей стопы выявлен выраженный остеопороз.

Для определения факторов риска и признаков, присущих осложненной язвой форме диабетической стопы у больных с нейропатией, нами проведен анализ состояния пациентов с СД 1 или 2 типа с СДС в зависимости от наличия или отсутствия язвенно-некротического процесса. В группу больных с безъязвенной нейропатической формой СДС вошли пациенты, проходившие лечение в этом же отделении по поводу других гнойно-хирургических заболеваний. Из общего числа таких пациентов (n = 22) 12 cтрадали СД 1 типа и 10 человек – СД 2 типа. Показатели состояния больных СД 1 и 2 типа с СДС основной группы приведены в табл. 1.

В табл. 2 приведен сравнительный анализ состояния больных СД 1 и 2 типа с СДС контрольной и основной групп.

Установлено, что группа больных СД 2 типа с осложненной формой СДС на 75% состоит из мужчин. Возраст пациентов – от 40 до 67 лет, длительность заболевания – от 10 до 28 лет. Оба эти показателя достоверно выше (р < 0,05) у пациентов с язвой.

Виброметрия продемонстрировала существенное снижение чувствительности в целом по группе, причем если у больных без язвы этот показатель равнялся 3,6 ± 0,1 у.е., то при наличии язвенно-некротического процесса он составил только 0,9 ± 0,03 у.е. У всех больных СД 1 типа с язвой имела место диабетическая ретинопатия, которая в 70% случаев была пролиферативной, а в 30% – непролиферативной. Для сравнения следует отметить, что только у 41,6% больных СД 1 типа без язвы была выявлена ретинопатия. У 80% пациентов наблюдалась дислипидемия, при этом уровни бета-липопротеидов, триглицеридов и холестерина были достоверно выше у пациентов с язвенно-некротическим процессом.

Больные СД 2 типа с осложненной формой СДС также были преимущественно мужчинами. Но, в отличие от больных СД 1 типа, у них не было выявлено существенной разницы между группами с язвами и без них по показателям дислипидемии. В группе больных СД 2 типа наиболее весомая разница между подгруппами с язвами и без таковых выявлена по таким показателям, как снижение вибрационной чувствительности и наличие сопутствующей макроангиопатии.

Для определения эффективности разных доз препаратов альфа-липоевой кислоты (ПАЛК) (Берлитон, Тиоктацид, Тиогамма, Эспа-липон) больные основной (1) и контрольной (2) группы были разделены на три подгруппы (А, Б, В) в зависимости от назначенной внутривенно дозы препаратов: А – 600 мг, Б – 900 мг, В – 1200 мг в сутки. Курс лечения больных подгруппы А состоял из назначения ПАЛК по 600 мг/сутки в/в № 10, а затем – по 600 мг/сутки per os № 60 (рекомендуемый стандарт). Пациенты подгруппы Б получали ПАЛК по 900 мг/сутки в/в № 10, а затем по 600 мг/сутки per os № 60. Все больные контрольной и основной группы кроме ПАЛК также получали стандартную сосудистую терапию, а пациенты основной группы – еще и антибактериальную терапию в связи с язвенно-некротическими поражениями стоп.

Все подгруппы больных были сопоставимы по возрасту, анамнезу и состоянию компенсации диабета, длительности и клиническим проявлениям, по другим клиническим характеристикам и лабораторным параметрам.

Результаты и их обсуждение

Оценку переносимости и клинической эффективности у всех больных проводили на 21-28 день и через 3 месяца от начала лечения. Эффективность определяли по уменьшению болевого синдрома, используя опросник Шкала диабетической язвы стопы (Diabetic Foot Ulcer Scale, DFUS-P, uk version 1.0), улучшению вибрационной чувствительности, а при наличии язвенно-некротического процесса – по исчезновению сопутствующего целлюлита и отека тканей, очищению раны от гнойного содержимого, скорости ее заживления и восстановлению структуры костей (табл. 3 и 4).

Внутривенное введение ПАЛК в дозах 900 и 1200 мг/сутки (группы 1Б, 2Б, 2В) привело к значительному сокращению времени заживления язвенно-некротических дефектов, уменьшению жалоб на боль в нижних конечностях по сравнению с группами 1А и 2А. Определенная позитивная динамика привела к значительному улучшению самочувствия больных и качества их жизни, позволила снизить угрозу ампутации. Частота побочных эффектов (повышение артериального давления, тошнота) от применения разных доз ПАЛК была незначительной и не привела к отмене препарата ни в одном из сдучаев.

Выводы

1. Внутривенное капельное введение препаратов альфа-липоевой кислоты в дозах 900 и 1200 мг/сутки с последующим применением 600 мг/сутки перорально в комплексном лечении позволяет достичь заметно более быстрого уменьшения клинических проявлений диабетической полинейропатии нижних конечностей и достоверного сокращения сроков заживления язвенно-некротических дефектов, что дает возможность значительного уменьшения сроков пребывания больного в стационаре, снижения риска инвалидизации пациентов вследствие СДС.
2. Парентеральное введение препаратов альфа-липоевой кислоты в дозе 600, 900 и 1200 мг в сутки одинаково хорошо переносится больными и не вызывает достоверно значимых побочных эффектов.
3. Применение препаратов альфа-липоевой кислоты в дозах 600, 900 и 1200 мг в сутки внутривенно капельно с последующим применением 600 мг/сутки перорально рекомендуется при лечении больных с СДС, особенно осложненным язвенно-некротическим процессом.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

1. Светухин А. М., Земляной А. Б., Колтунов В. А. Особенности комплексного хирургического лечения нейропатической формы синдрома диабетической стопы // Инфекции в хирургии. 2008; 1 (6): 64-67. [Svetukhin A. M., Zemlyanoy A. B., Koltunov V. A. Features of complex surgical treatment of the neuropathic form of the diabetic foot syndrome // Infektsii v khirurgii. 2008; 1 (6): 64-67.]
2. Светухин А. М., Земляной А. Б., Колтунов В. А. Отдаленные результаты лечения больных с гнойно- некротическими формами синдрома диабетической стопы // Хирургия. 2008; 7: 8-10. [Svetukhin A. M., Zemlyanoy A. B., Koltunov V. A. Long-term results of treatment of patients with purulent-necrotic forms of the diabetic foot syndrome // Khirurgiya. 2008; 7: 8-10.]
3. Удовиченко О. В., Грекова Н. М. Диабетическая стопа. М.: Практическая медицина, 2010. 272 с. [Udovichenko O. V., Grekova N. M. Diabetic foot. M.: Prakticheskaya meditsina, 2010. P. 272.]
4. Andersen H., Gjerstad M. D., Jakobsen J. Atrophy of foot muscles: a measure of diabetic neuropathy // Diabetes Care. 2004; 27 (10): 2382-2387.
5. Apelqvist J., Bakker K., van Houtum W. H. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot // Diabetes Metab. Res. Rev. 2008; 24 (1): 181-187.
6. Armstrong D. G., Frykberg R. G. Classifying diabetic foot surgery: toward a rational definition // Diabet Med. 2003; 20: 329-331.

Азербайджанский медицинский университет; Азербайджан, Баку, ул. Бакиханова, 23

Сведения об авторе:

Мурсалов Мaзахир Мурсал оглы, к.м.н., доцент, заведующий учебной частью кафедры хирургических болезней III Азербайджанского медицинского университета; Азербайджан, Баку, ул. Бакиханова, 23; mazahirmursalov@yandex.ru

Information about the author:

Mazakhir M. Mursalov, MD, Associate Professor, Head of the educational part of the Department of Surgical Diseases III at the Azerbaijan Medical University; 23 Bakikhanov str., Baku, Azerbaijan; mazahirmursalov@yandex.ru

Результаты лечения нейропатической формы диабетической стопы препаратами липоевой кислоты/ M. M. Мурсалов
Для цитирования: Мурсалов M. M. Результаты лечения нейропатической формы диабетической стопы препаратами липоевой кислоты // Лечащий Врач. 2023; 5 (26): 55-58. DOI: 10.51793/OS.2023.26.5.009
Теги: диабет, осложнения, макроангиопатии, нижние конечности