Как помочь пациенту справиться с эффектом «плато» при снижении веса и как удержать достигнутые результаты

Ожирение – хроническое, рецидивирующее, прогрессирующее заболевание [1]. Ожирение, особенно висцеральное, увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от рака, тем самым сокращая продолжительность жизни [2]. Снижение массы тела всего на 5–10% от исходной в течение 6 месяцев может привести к значительному улучшению показателей артериального давления (АД), углеводного и липидного обмена, а также уменьшает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний на 9%, вероятность развития сахарного диабета 2 типа (СД2) на 44% и смертность от онкологических заболеваний на 40% [3, 4]. Тем не менее, многим больным не удается добиться значимого снижения массы тела с помощью немедикаментозных методов и/или сохранить уже достигнутые результаты [5].

Отсутствие эффективной потери массы тела на фоне терапии, основанной исключительно на модификации образа жизни, способствовало разработке дополнительных средств по борьбе с ожирением. Пациенты с индексом массы тела (ИМТ), превышающим 30 кг/м² или с ИМТ≥27 кг/м² с сопутствующими заболеваниями (ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией, CД2, дислипидемией или обструктивным апноэ во сне), являются кандидатами для медикаментозного лечения ожирения [6, 7].

Вне зависимости от выбранной стратегии терапии избыточной массы тела, в среднем через 4–6 месяцев после начального, результативного этапа, как правило, развивается период «плато» – остановка в процессе уменьшения массы тела. У многих пациентов эффект «плато» существенно снижает мотивацию к дальнейшему продолжению лечения, поэтому взаимодействие пациента с врачом, их регулярное общение в данный период особенно важны для выяснения причин этой остановки, своевременной коррекции терапии и преодоления снижения мотивации [8, 9].

Что известно об эффекте «плато»?

Изменение величины основного обмена, происходящее по мере потери веса, ограничивает возможность поддержания хорошего темпа похудения, поэтому в ходе лечения скорость снижения веса постепенно замедляется [3]. Изначальный набор патологического веса происходит в том числе в связи со сниженной скоростью метаболизма, который при похудении увеличивается до нормального уровня и приближается к значениям, характерным для людей со стабильным весом. Таким образом, фаза стабилизации веса закономерно связана с нормализацией обмена энергии [10]. Период отсутствия динамики веса важен для получения дальнейших стойких положительных результатов лечения, поэтому прекращать терапию не следует.

Стоит отметить, что стабилизацию веса после результативного снижения массы тела необходимо отличать от мнимого «весового плато», связанного с задержкой жидкости при продолжающемся уменьшении жировой ткани, или самовольными диетологическими послаблениями пациентов или отказом от терапии, когда весовая динамика действительно отсутствует [11].

Около двадцати лет назад преодоление эффекта «плато» на фоне диетотерапии производилось путем еще большего ужесточения диеты [12], но уже в начале XXI века начали появляться данные об эффективности комбинированного воздействия разгрузочного и неразгрузочного режимов. Что касается «весового плато», возникающего при медикаментозной терапии, эксперты рекомендуют индивидуальный подход к пациентам, включающий информирование их о причинах данного феномена и рисках отказа от лечения, возможную коррекцию дозы или изменение препарата [13].

Увеличение массы тела после «плато»: почему это происходит?

Период «плато» нередко переходит в фазу повторного увеличения массы тела. Повторный набор массы тела может наблюдаться вне зависимости от выбранной тактики лечения ожирения – немедикаментозной, медикаментозной или хирургической. В некоторых случаях в течение первого года терапии вновь прибавляется до половины потерянной массы тела. В последующем же масса тела может достичь исходных значений или даже превзойти их [5, 14].

В основе развития рецидива заболевания лежат психологические факторы (снижение приверженности к лечению, «дезингибирование» самоконтроля), а также биологически обусловленная адаптация к снижению массы тела. Отрицательный энергобаланс вызывает стрессорный ответ адипоцитов и резкое, непропорциональное в отношении достигнутого снижения массы тела, уменьшение выработки лептина [15]. Снижается содержание других анорексигенных гормонов, повышается содержание грелина, увеличивается синтез анаболических и снижается выработка катаболических нейромедиаторов [16, 17], что суммарно вызывает повышение аппетита. Отмечается снижение основного обмена и энергозатрат, связанных с двигательной активностью и термическим динамическим действием пищи [18]. Таким образом, метаболическая адаптация обусловлена реорганизацией механизмов регуляции энергобаланса с целью максимального сохранения энергии в условиях ее критического дефицита. [17, 19].

Для преодоления эффекта «плато» и предупреждения последующего набора веса, при выборе длительности медикаментозной терапии необходимо учитывать сроки выработки (3-6 месяцев) и закрепления (6-12 месяцев) правильных пищевых стереотипов, а при выборе конкретного препарата опираться на его эффективность в формировании здоровых пищевых привычек и безопасность в отношении последующего набора веса.

Рекомендации по преодолению эффекта «плато» и удержанию веса

Междисциплинарные клинические рекомендации «Лечение ожирения и коморбидных заболеваний» 2021 г. дают специалистам следующие советы, как справиться с эффектом «плато» у пациента, удержать достигнутые результаты и избежать повторного набора веса [9]:

• Постановка реалистичных целей перед началом терапии (УДД 1, УУР А). Снижение массы тела на 5–10% за 6 мес. уже сопровождается существенным улучшением показателей метаболического здоровья. Слишком быстрое снижение массы тела чревато выраженными потерями мышечной ткани, что негативно отражается на показателях энергозатрат [20]. В то же время нереалистичные цели (снижение массы тела на 30% и более за короткий промежуток времени) могут стать причиной разочарования пациентов в эффективности лечения и снижении комплаентности [21, 22].
• Сохранение режима гипокалорийного питания, состав макронутриентов которого должен основываться на индивидуальных предпочтениях больного и состоянии его здоровья [23, 24] (УДД 1, УУР А). Успешное долгосрочное поддержание массы тела отмечается на фоне рациона с низким содержанием жиров, высоким содержанием белков и пищевых волокон (овощи и фрукты). Повышенное содержание белка (до 25–30% от суточной калорийности) способствует быстрому насыщению за счет активации секреции анорексигенных гормонов пептида YY и глюкагоноподобного пептида-1, а также характеризуется более высоким термическим эффектом [25, 26].
• Сохранение режима повышенной физической активности [23] (УДД 2, УУР В). Рекомендуется аэробная физическая активность (например, быстрая ходьба) от 200 до 300 мин в неделю, общие энергозатраты ≈2500 ккал в неделю. Объем физической активности обратно коррелирует с риском повторного набора массы тела. Расширение физической активности обеспечивает сохранность «тощих» тканей, уменьшает адаптивный термогенез [27, 28].
• Назначение фармакотерапии при неэффективности немедикаментозных методов лечения или смена препаратов при неэффективности предшествующей медикаментозной терапии (выбор препаратов – сибутрамин (в т.ч. сибутрамин+метформин), орлистат, лираглутид) (УДД 1, УУР А). Медикаментозная терапия в сочетании с изменением образа жизни позволяет обеспечить более стойкое длительное поддержание массы тела по сравнению с плацебо [29–31]. Продолжение приема ранее назначенного препарата для лечения ожирения при отсутствии клинически значимого снижения массы тела на 5–10% после 3–4 мес. фармакотерапии нецелесообразно.
  Стоит отметить, что для преодоления эффекта «плато» и предупреждения повторного набора веса важно использовать препараты, доказанно формирующие здоровые пищевые привычки. Кроме того, курс лечения должен покрывать период их закрепления и составлять от 6 до 12 месяцев.
• Наблюдение пациента в процессе лечения не реже чем раз в месяц [32] (УДД 1, УУР А). Консультации должны проводиться либо во время визита пациента в лечебное учреждение, либо дистанционно. В ходе консультаций необходимо уточнять динамику массы тела, состояние здоровья с учетом ассоциированных заболеваний, обращать внимание на мотивацию к продолжению лечения, и при необходимости менять тактику терапии [32, 33].
• Постоянный самоконтроль массы тела, ведение дневника питания и контроля физических нагрузок [26, 31, 32] (УДД 1, УУР А). Предпочтительно ежедневное или, в крайнем случае, еженедельное самостоятельное взвешивание, мониторинг собственной физической активности и приема пищи — размера порций, суточного калоража.

Сибутрамин: доказанная эффективность в формировании и закреплении пищевых привычек

Селективный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина сибутрамин обладает доказанной способностью корректировать пищевое поведение. Активация серотонинергических систем связана не столько со снижением аппетита, сколько с усилением и пролонгацией чувства насыщения, что способствует уменьшению количества потребляемой пищи, снимает пищевую зависимость, нормализует различные нарушения пищевого поведения и состояние психовегетативной сферы, что благоприятно отражается на динамике массы тела [34].

Исследования убедительно продемонстрировали эффективность сибутрамина у пациентов с ожирением и компульсивным пищевым поведением. В данных группах препарат облегчал формирование нормального пищевого стереотипа без «диетической депрессии». Увеличивая количество серотонина в синаптической щели, сибутрамин благотворно влияет на активность лобных зон коры головного мозга, особенно в области передней поясной извилины, таким образом воздействуя на патогенетическое звено развития компульсивного переедания. Примечательно, что в отличие от других аноректиков, сибутрамин проявляет незначительное влияние на допаминергическую систему, и, следовательно, не вызывает привыкания, синдрома отмены и лекарственной зависимости [34, 35].

В работе О.Л. Андриановой и соавт. было показано, что в течение 24 недель терапии сибутрамином + МКЦ (Редуксин®), количество пациентов с экстернальным типом пищевого поведения сократилось с 79% до 11%, с эмоциогенным типом – с 56% до 17,7% [36]. Кроме того, в ходе крупномасштабной (34 719 пациентов) Всероссийской наблюдательной неинтервенционной программы мониторинга безопасности применения препарата Редуксин® для снижения массы тела и сохранения достигнутого уменьшения массы тела при 6-месячном курсе медикаментозной терапии больных алиментарным ожирением в рутинной клинической практике («Весна») было продемонстрировано, что число пациентов с отсутствием чувства голода увеличилось на фоне терапии с 5% до 77%, а доля больных, испытывающих постоянное чувство голода, уменьшилась с 42% до 1%, соответственно [37]. 6-месячный контроль потребления пищи при приеме Редуксина® позволил пациентам выработать правильные привычки питания и снизить калорийность суточного рациона, улучшить основные параметры липидного обмена и гликемического контроля.

В исследованиях также показано, что сибутрамин снижает выраженность гедонистических реакций мозга при приеме вкусной пищи [35]. Выработка правильных привычек питания на фоне терапии сибутрамином способствует достижению одной из основных целей терапии ожирения – длительному сохранению достигнутой сниженной массы тела. Известно, что через 8 месяцев после отмены терапии сибутрамином 79% пациентов сохранили достигнутые результаты [38].

Сибутрамин и эффект «плато»

Эффективность и безопасность Редуксина® также были детально изучены в рамках самой крупномасштабной в России и мире наблюдательной программы «ПримаВера», объединившей 3326 врачей и 100 000 пациентов [39]. Препарат показал убедительную эффективность: 11,5% пациентам диагноз «морбидное ожирение» был снят, а 51% пациентов избавились от диагноза «ожирение».

В ходе исследования эффект «плато» наблюдался у 22,1% пациентов, получавших длительную (более 3 месяцев) терапию препаратом Редуксин® в дозе 10 мг. Примечательно, что у пациентов, не ответивших на терапию сибутрамином в течение 3 месяцев, но продолживших лечение, эффект «плато» проявлялся в 1,7 раза чаще, чем у пациентов, соответствующих критерию ответа на терапию. Эффект «плато» носил временный характер у подавляющего большинства (20,4%) пациентов.

Еще одним параметром контроля терапии, который оценивался в рамках длительного (4-6 месяцев) применения препарата Редуксин®, выступал повторный набор массы тела, то есть ее увеличение на 3 кг от ранее достигнутой. Среди пациентов, ответивших на терапию, повторный набор массы тела был зарегистрирован лишь в 0,41% случаев. Его возможной причиной было отсутствие приверженности пациентов режиму терапии и рекомендациям врача.

Интересно также, что исследования демонстрируют корреляцию эффективности Редуксина® и длительности терапии. Так, уменьшение окружности талии после 3, 6 и 12 месяцев терапии составило 5,5, 10,71 и 15,15 см соответственно, что свидетельствует в пользу более длительной терапии сибутрамином для снижения количества висцерального жира и уменьшения факторов риска развития СД2 и его осложнений.

Таким образом, можно с уверенностью говорить об эффективности минимум шестимесячного курса терапии сибутрамином (Редуксин®) для достижения целевого снижения массы тела на 10-14% от исходной и удержания ее, а также о целесообразности продления терапии до 12 месяцев для преодоления эффекта «плато» и достижения более выраженных результатов.

Источники:

1. Bray GA, Kim KK, Wilding JPH, et al. Obesity: a chronic relapsing progressive disease process. A position statement of the World Obesity Federation. Obes Rev. 2017;18(7):715-723. doi: https://doi.org/10.1111/obr.12551.
2. Tziomalos K, Krassas GE, Tzotzas T. The use of sibutramine in the management of obesity and related disorders: an update. Vasc. Health Risk Manag. 2009;5(1):441–452.
3. Ожирение: этиология, патогенез, клинические аспекты/под ред. Дедова И.И., Мельниченко Г.А.- М.: «Медицинское информационное агентство», 2004. — 456 с
4. Magkos F, Fraterrigo G, Yoshino J. et al. Effects of Moderate and Subsequent Progressive Weight Loss on Metabolic Function and Adipose Tissue Biology in Humans with Obesity. Cell Metab, 2016;23:1-11. doi: https://doi.org/10.1016/j.cmet.2016.02.005
5. McGuire MT, Wing RR, Hill JO. The prevalence of weight loss maintenance among American adults. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999;23:1314-1319. doi: https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0801075
6. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults--The Evidence Report. National Institutes of Health. Obes. Res. 1998;6(Suppl 2):51S–209S.
7. Padwal RS, Majumdar SR. Drug treatments for obesity: orlistat, sibutramine, and rimonabant. Lancet. 2007;369(9555):71–77.
8. Далантаева Н. С., Пигарова Е. А., Дзеранова Л. К. Центральные механизмы, регулирующие энергетический обмен, и сибутрамин // Ожирение и метаболизм. 2012. №3.
9. Дедов И.И., Шестакова М.В., Мельниченко Г.А. и др. МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ «ЛЕЧЕНИЕ ОЖИРЕНИЯ И КОМОРБИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ». Ожирение и метаболизм. 2021;18(1):5-99. https://doi.org/10.14341/omet12714
10. Павловская Е.В., Строкова Т.В. Обмен энергии и регуляция массы тела // Вопросы диетологии. — 2013. — Т. 3. — № 2. — С. 29-36.
11. Гинзбург М.М. Стоит вес — плато при похудении [Электронный ресурс] // Доктор Слим. Доступно по: http://www.d-slim.ru/st-stoit-ves-plato-pri-pohudenii.html (дата обращения: 29.09.2022).
12. Sjostrom L, Rissanen A, Andersen T, et al. Randomised placebo-controlled trial of orlistat for weight loss and prevention of weight regain in obese patients. The Lancet. 1998;352(9123):167-172.
13. Голайдо Елена Михайловна, Галицкая Анна Владимировна Диагностические критерии феномена «весового плато» в процессе лечения ожирения // Ожирение и метаболизм. 2018. №1.
14. Dulloo AG, Jacquet J, Girardier L. Poststarvation hyperphagia and body fat overshooting in humans: a role for feedback signals from lean and fat tissues. Am J Clin Nutr. 1997;65(3):717-723. doi: https://doi.org/10.1093/ajcn/65.3.717
15. Roumans NJT, Vink RG, Bouwman FG, et al. Weight-loss stress in subcutaneous adipose tissue is related to weight regain. Int J Obes (Lond). 2017;41(6):894-901. doi: https://doi.org/10.1038/ijo.2016.221
16. Hinkle W, Cordell M, Leibel R, et al. Effects of reduced weight maintenance and leptin repletion on functional connectivity of the hypothalamus in obese humans. PLoS One. 2013;8:e59114. doi: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0059114.
17. Sumithran P, Prendergast LA, Delbridge E, et al. Long-term persistence of hormonal adaptations to weight loss. N Engl J Med. 2011;365:1597-1604. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa1105816
18. Leibel RL, Rosenbaum M, Hirsch J. Changes in Energy Expenditure Resulting from Altered Body Weight. N Engl J Med. 1995;332(10):621- 628. doi: https://doi.org/10.1056/NEJM199503093321001
19. Rosenbaum M, Hirsch J, Gallagher DA, Leibel RL. Long-term persistence of adaptive thermogenesis in subjects who have maintained a reduced body weight. Am J Clin Nutr. 2008;88:906-912. doi: https://doi.org/10.1093/ajcn/88.4.906
20. Vink RG, Roumans NJT, Arkenbosch LAJ, et al. The effect of rate of weight loss on long-term weight regain in adults with overweight and obesity. Obesity. 2016;24(2):321-327. doi: https://doi.org/10.1002/oby.21346
21. DeJesus RS, Bauer KW, Bradley DP, et al. Experience and expectations of patients on weight loss: The Learning Health system Network experience. Obesity Science & Practice. 2019;5(5):479-486. doi: https://doi.org/10.1002/osp4.364
22. Preuss H, Leister L, Pinnow M, Legenbauer T. Inhibitory control pathway to disinhibited eating: A matter of perspective? Appetite. 2019;141(2):104297. doi: https://doi.org/10.1016/j.appet.2019.05.028
23. Jensen MD, Ryan DH, Apovian CM, et al. 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults. Circulation. 2014;129(25 suppl 2):S102-S138. doi: https://doi.org/10.1161/01.cir.0000437739.71477.ee
24. Bray GA, Heisel WE, Afshin A, et al. The Science of Obesity Management: An Endocrine Society Scientific Statement. Endocr Rev. 2018;39(2):79-132. doi: https://doi.org/10.1210/er.2017-00253
25. Aller EE, Larsen TM, Claus H, et al. Weight loss maintenance in overweight subjects on ad libitum diets with high or low protein content and glycemic index: the DIOGENES trial 12-month results. Int. J. Obes. (Lond.). 2014;38:1511-1517. doi: https://doi.org/10.1038/ijo.2014.52
26. Varkevisser RDM, van Stralen MM, Kroeze W, et al. Determinants of weight loss maintenance: a systematic review. Obes Rev. 2019;20(2):171-211. doi: https://doi.org/10.1111/obr.12772
27. Schoeller DA, Shay K, Kushner RF. et al. How much physical activity is needed to minimize weight gain in previously obese women? Am J Clin Nutr. 1997;66(3):551-556. doi: https://doi.org/10.1093/ajcn/66.3.551.
28. Ostendorf DM, Caldwell AE, Creasy SA, et al. Physical Activity Energy Expenditure and Total Daily Energy Expenditure in Successful Weight Loss Maintainers. Obesity (Silver Spring). 2019;27(3):496-504. doi: https://doi.org/10.1002/oby.22373
29. James WTP, Astrup A, Finer N, et al. The STORM Study Group. Effect of sibutramine on weight maintenance after weight loss: a randomised trial. Lancet. 2000;356:2119–2125. doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(00)03491-7
30. Richelsen B, Tonstad S, Rössner S, et al. Effect of orlistat on weight regain and cardiovascular risk factors following a very-lowenergy diet in abdominally obese patients: a 3-year randomized, placebo-controlled study. Diabetes Care. 2007;30(1):27-32. doi: https://doi.org/10.2337/dc06-0210
31. Wadden TA, Hollander P, Klein S, et al. Weight maintenance and additional weight loss with liraglutide after lowcalorie-diet-induced weight loss: the SCALE Maintenance randomized study. Int J Obes (Lond). 2013;37(11):1443-51. doi: https://doi.org/10.1038/ijo.2013.120.
32. Dutton GR, Gowey MA, Tan F. Comparison of an alternative schedule of extended care contacts to a self-directed control: a randomized trial of weight loss maintenance. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017;14(1):107. doi: https://doi.org/10.1186/s12966-017-0564-1
33. Wing RR, Tate DF, Gorin AA, et al. A Self-Regulation Program for Maintenance of Weight Loss. N Engl J Med. 2006;355(15):1563-1571. doi: https://doi.org/10.1056/NEJMoa061883
34. Фадеева Мария Игоревна, Савельева Лариса Викторовна, Голубкина Юлия Юрьевна, Морозова Елена Валерьевна, Моткова Светлана Игоревна Коррекция нарушений пищевого поведения у пациентов с ожирением // Эндокринология: Новости. Мнения. Обучение. 2018. №2 (23). URL: https://cyberleninka.ru/article/n/korrektsiya-narusheniy-pischevogo-povedeniya-u-patsientov-s-ozhireniem (дата обращения: 29.09.2022).
35. Логвинова О.В., Галиева М.О., Мазурина Н.В., Трошина Е.А. Место препаратов центрального действия в алгоритмах лечения экзогенно-конституционального ожирения // Ожирение и метаболизм. 2017. Т. 14, № 2. С. 18-23. doi: 10.14341/OMET2017218-23
36. Андрианова О.Л., Мирсаева Г.Х., Ибрагимова Л.А., Ибрагимова О.Ю. Современные подходы к повышению эффективности лечения ожи¬рения и нарушений репродуктивной функции у женщин // Эндокрино¬логия: новости, мнения, обучение. 2014. № 4. С. 44-48.
37. Аметов А.С. Всероссийская наблюдательная программа «Весна»: результаты и выводы. Отчет национального координатора Все¬российской наблюдательной программы «Весна». Эффективное лечение ожирения — путь борьбы с эпидемией Diabetus meLLipidus // Эффек¬тивная фармакотерапия. Эндокринология. 2013. Спецвып. № 2. С. 7-11.
38. Мкртумян А.М., Бирюкова Э.В., Маркина Н.В., Давыдов А.Л. По¬казатели вазорегулирующей функции эндотелия у больных МС на фоне терапии Редуксином // Эффективная фармакотерапия в эндокрино¬логии. 2008. № 4. С. 18-24.
39. Трошина Екатерина Анатольевна, Мазурина Наталия Валентиновна, Галиева Марина Олеговна Создание стратегий лечения ожирения и коморбидных заболеваний на основе наблюдательных программ: промежуточные результаты Всероссийской наблюдательной программы ПримаВера // Альманах клинической медицины. 2015. №S1. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/sozdanie-strategiy-lecheniya-ozhireniya-i-komorbidnyh-zabolevaniy-na-osnove-nablyudatelnyh-programm-promezhutochnye-rezultaty (дата обращения: 28.09.2022).