Как помочь ГЭРБ-пациенту с жалобами на изжогу и боль в желудке

Когда пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) предъявляет одновременно жалобы на изжогу и боль в эпигастрии, речь может идти об особенностях восприятия кислотного рефлюкса или о комбинации ГЭРБ с другими заболевания [1,2]. В этой статье разбираем возможные причины для сочетания изжоги с болью в эпигастрии у пациента с ГЭРБ и варианты облегчения этих симптомов.

Возможные причины жалоб на боль в желудке у пациента с ГЭРБ

Субъективное восприятие кислотного рефлюкса.

Изжога – это чувство жжения, возникающее в верхней половине живота и распространяющееся вверх к шее [4]. Пациент может описывать изжогу как боль в верхней части живота [1,5]. Ощущение изжоги может усиливаться на фоне действия триггерных факторов: депривации сна, психологического и шумового стресса, жирной пищи [6-9].

«Перекрест» симптомов ГЭРБ с функциональной диспепсией (ФД).

В 2022 году было опубликовано вьетнамское исследование распространенности сочетания ГЭРБ и функциональной диспепсии (ГЭРБ-ФД). Из 425 пациентов комбинация ГЭРБ с ФД была выявлена у 218 (51,3%) человек. Синдром эпигастральной боли отмечался в 82,1% случаях ГЭРБ-ФД [2]. В 2023 году в Испании представили результаты перекрестного исследования факторов риска ФД, эрозивной и неэрозивной ГЭРБ, в том числе оценена распространенность этих состояний. Из 338 обследованных сочетание ГЭРБ и ФД было выявлено у 81 пациента [10].

Сочетание ГЭРБ и синдрома раздраженного кишечника (СРК). Хотя эпигастральная область и толстая кишка анатомически расположены далеко друг от друга, боль при синдроме раздраженного кишечника (СРК) может возникать в эпигастрии и сочетаться с симптомами ГЭРБ [3, 11–13]. В 2010 году оценили сочетание ГЭРБ и СРК среди пациентов и изучили распространенность функциональных симптомов желудочно-кишечного тракта при СРК, ГЭРБ или их комбинации (ГЭРБ-СРК) [11]. Из 1522 пациентов с ГЭРБ, 738 пациентов с СРК и 433 пациентов с ГЭРБ-СРК эпигастральная боль отмечалась, соответственно, у 18.9% с ГЭРБ, 14.9% с СРК и у 22.9% с ГЭРБ-СРК [11].

Коморбидность ГЭРБ с другими органическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистыми состояниями. Прежде чем отнести эпигастральную боль у пациента с ГЭРБ к особенностям восприятия рефлюкса или перекресту с ФД и СРК, следует исключать другие состояния, при которых может беспокоить боль в верхней половине живота [14]. Жалобы на боль в эпигастральной области могут сопровождать острый инфаркт миокарда, острый гастрит, гастропарез, острый и хронический панкреатит, язвенную болезнь, холецистит, аппендицит [15,16].

Применение антацидов у пациентов с ГЭРБ

Основу лекарственной терапии ГЭРБ составляют ингибиторы протонной помпы (ИПП) [4,17]. Препараты этой группы назначаются при ГЭРБ курсом на 4–8 недель [4,17]. Применение антацидов при ГЭРБ возможно и зависит от клинических проявлений заболевания. Согласно рекомендациям российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ГЭРБ, «антациды могут использоваться для быстрого устранения симптомов как в качестве монотерапии редкой изжоги, не сопровождающейся развитием эзофагита, так и в схемах комплексной терапии ГЭРБ» [17].

Особенности гидроксид-алюминиевых антацидов

Комбинация гидроксида алюминия и гидроксида магния – распространенная основа для антацида [18]. Вот некоторые данные по свойствам гидроксида алюминия и/или комбинации гидроксида алюминия и гидроксида магния:

● Нейтрализация соляной кислоты. В 2022 г. в Марокко оценили кислотонейтрализующие способности доступных на региональном рынке антацидов [19]. Способность к нейтрализации соляной кислоты рассчитывали по количеству кислоты, которую связывала минимальная рекомендованная доза антацида [19]. Антациды с гидроксидом алюминия в комбинации с гидроксидом магния связывали большее количество соляной кислоты, чем препараты с солями натрия, карбонатом кальция и монопрепаратом гидроксида алюминия [19].

● Адсорбция желчных кислот. Желчные кислоты могут играть роль в развитии патогенеза симптомов, эзофагита и метаплазии Баррета у пациентов с ГЭРБ [21]. Гидроксид алюминия и гидроксид магния способны связывать желчные кислоты [22, 23].

● Цитопротекция. Алюминий-содержащие антациды способны защищать слизистую желудка за счет стимулирования синтеза простагландинов. Это предохраняет слизистую оболочку от воспалительных и эрозивно-геморрагических поражений в результате применения раздражающих и ульцерогенных агентов, таких как этиловый спирт и нестероидные противовоспалительные препараты [24].

● Влияние на моторику кишечника. Монопрепараты алюминия могут провоцировать запоры [25,26]. Послабляющее действие магния гидроксида уравновешивает способность алгелдрата замедлять моторику кишечника [24].

Алмагель® – линейка антацидов на основе гидроксида алюминия и гидроксида магния.

● Алмагель® (МНН Алгелдрат + магния гидроксид) нейтрализует свободную соляную кислоту в желудке, оказывает обволакивающее, адсорбирующее и цитопротективное действие [24].

● Алмагель®Нео (МНН Алгелдрат + Магния гидроксид + Симетикон) содержит в своем составе симетикон, затрудняющий образование газовых пузырьков, способствующий их разрушению и оказывающий, таким образом, ветрогонное действие. Благодаря этому дополнительному компоненту Алмагель®Нео может применяться при сочетании изжоги с бродильной диспепсией и метеоризмом [27].

● Алмагель®А (МНН Алгелдрат + Бензокаин + Магния гидроксид) – комбинация антацидного и местноанестезирующего препаратов. Входящий в его состав бензокаин оказывает местное обезболивающее действие при наличии выраженного болевого синдрома [28].

Список литературы

1. Wiklund I, Carlsson J, Vakil N. Gastroesophageal reflux symptoms and well-being in a random sample of the general population of a Swedish community. Am J Gastroenterol. 2006 Jan;101(1):18–28.
2. Quach DT, Ha QV, Nguyen CTN, Le QD, Nguyen DTN, Vu NTH, et al. Overlap of Gastroesophageal Reflux Disease and Functional Dyspepsia and Yield of Esophagogastroduodenoscopy in Patients Clinically Fulfilling the Rome IV Criteria for Functional Dyspepsia. Front Med [Internet]. 2022 [cited 2023 Jul 22];9. Available from: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fmed.2022.910929
3. Swarbrick ET, Hegarty JE, Bat L, Williams CB, Dawson AM. Site of pain from the irritable bowel. Lancet Lond Engl. 1980 Aug 30;2(8192):443–6.
4. Katz PO, Dunbar K, Schnoll-Sussman FH, Greer KB, Yadlapati R, Spechler SJ. ACG Clinical Guideline: Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Am J Gastroenterol. 2022 Jan 1;117(1):27–56.
5. Song HJ, Choi KD, Jung HY, Lee GH, Jo JY, Byeon JS, et al. Endoscopic reflux esophagitis in patients with upper abdominal pain-predominant dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol. 2007 Dec;22(12):2217–21.
6. Meyer JH, Lembo A, Elashoff JD, Fass R, Mayer EA. Duodenal fat intensifies the perception of heartburn. Gut. 2001 Nov;49(5):624–8.
7. Wright CE, Ebrecht M, Mitchell R, Anggiansah A, Weinman J. The effect of psychological stress on symptom severity and perception in patients with gastro-oesophageal reflux. J Psychosom Res. 2005 Dec;59(6):415–24.
8. Schey R, Dickman R, Parthasarathy S, Quan SF, Wendel C, Merchant J, et al. Sleep deprivation is hyperalgesic in patients with gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology. 2007 Dec;133(6):1787–95.
9. Fass R, Naliboff BD, Fass SS, Peleg N, Wendel C, Malagon IB, et al. The Effect of Auditory Stress on Perception of Intraesophageal Acid in Patients With Gastroesophageal Reflux Disease. Gastroenterology. 2008 Mar;134(3):696–705.
10. Caballero-Mateos AM, López-Hidalgo JL, Torres-Parejo Ú, Hernández-González JM, Quintero-Fuentes MD, Caballero-Plasencia AM, et al. Risk factors for functional dyspepsia, erosive and non-erosive gastroesophageal reflux disease: A cross-sectional study. Gastroenterol Hepatol. 2023;46(7):542–52.
11. Yarandi SS, Nasseri-Moghaddam S, Mostajabi P, Malekzadeh R. Overlapping gastroesophageal reflux disease and irritable bowel syndrome: Increased dysfunctional symptoms. World J Gastroenterol WJG. 2010 Mar 14;16(10):1232–8.
12. Rasmussen S, Jensen TH, Henriksen SL, Haastrup PF, Larsen PV, Søndergaard J, et al. Overlap of symptoms of gastroesophageal reflux disease, dyspepsia and irritable bowel syndrome in the general population. Scand J Gastroenterol. 2015 Feb;50(2):162–9.
13. Shah ED, Almario CV, Spiegel BM, Chey WD. Presentation and Characteristics of Abdominal Pain Vary by Irritable Bowel Syndrome Subtype: Results of a Nationwide Population-Based Study. Am J Gastroenterol. 2020 Feb;115(2):294–301.
14. Badillo R, Francis D. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014 Aug 6;5(3):105–12.
15. Grigorian A, Lin MYC, de Virgilio C. Severe Epigastric Pain with Nausea and Vomiting. Surgery. 2019 May 3;227–37.
16. Causes of epigastric abdominal pain — UpToDate. Web site https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F106200 Аccessed 02.08.2023.
17. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению Гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Веб-сайт https://www.gastro.ru/klinicheskie-rekomendatsii-rga/clinicalrecommendationsgerb-2020 Дата доступа 02.08.2023
18. Garg V, Narang P, Taneja R. Antacids revisited: review on contemporary facts and relevance for self-management. J Int Med Res. 2022 Mar 28;50(3):03000605221086457.
19. Yafout M, Elhorr H, Otmani ISE, Khayati Y. Evaluation of the acid-neutralizing capacity and other properties of antacids marketed in Morocco. Med Pharm Rep. 2022 Jan;95(1):80–7.
20. Pharmaceutical inorganic chemistry: Gastrointestinal agents (antacid). Web site. https://www.researchgate.net/publication/321938715_PHARMACEUTICAL_INORGANIC_CHEMISTRY_Gastrointestinal_agents_ANTACID. Accessed Jan 2, 2023.
21. McQuaid KR, Laine L, Fennerty MB, Souza R, Spechler SJ. Systematic review: the role of bile acids in the pathogenesis of gastro-oesophageal reflux disease and related neoplasia. Aliment Pharmacol Ther. 2011 Jul;34(2):146–65.
22. Clain JE, Malagelada JR, Chadwick VS, Hofmann AF. Binding properties in vitro of antacids for conjugated bile acids. Gastroenterology. 1977 Sep;73(3):556–9.
23. Caspary WF, Graf S. [Binding of antacids to bile acids (author’s transl)]. Dtsch Med Wochenschr 1946. 1978 May 12;103(19):825–7.
24. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Алмагель®. П N 012742/01. Дата доступа https://grls.rosminzdrav.ru/ 21.08.2023.
25. Talley NJ, Jones M, Nuyts G, Dubois D. Risk factors for chronic constipation based on a general practice sample. Am J Gastroenterol. 2003 May;98(5):1107–11.
26. Wienbeck M, Erckenbrecht J, Strohmeyer G. [Effect of antacids on intestinal motility]. Z Gastroenterol. 1983 Mar;21 Suppl:111–6.
27. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Алмагель® Нео. П N 013310/01. Дата доступа https://grls.rosminzdrav.ru/ 21.08.2023.
28. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Алмагель® А. П N 012741/01. Дата доступа https://grls.rosminzdrav.ru/ 21.08.2023.

Предназначено для информирования специалистов здравоохранения, не предназначено для демонстрации пациентам

ALMA-RU-00513-DOC-07.2023

ООО «Тева» Россия, Москва, 115054, ул. Валовая, д. 35 | Тел. +7(495)644-22-34. Факс +7(495)644-22-35. www.teva.ru