Риносинусит – не просто болезнь, а напоминание о важности свободного дыхания

Первые упоминания о заболеваниях носа и синусов встречаются в древнеегипетских медицинских текстах «Папирус Эберса», которые датируются примерно 1550 годом до нашей эры.

Острый синусит – наиболее часто встречающаяся в практике оториноларинголога нозология. Заболеваемость в России составляет примерно 10 млн. человек ежегодно[1, 4].

Заболеваемость хроническим риносинуситом составляет от 5 до 12% населения[9]. Мужчины болеют в 1,5 раза чаще[4].

Классификация синуситов

По длительности синуситы классифицируются на:

• Острые (длительностью <12 недель);
• Хронические (длительностью более 12 недель)[4, 8].

Определение степени тяжести синуситов

Для оценки тяжести риносинусита применяется визуальная аналоговая шкала (ВАШ) от 0 (минимальная выраженность симптомов) до 10 (максимальная выраженность симптомов)[4].

Рис 1. Визуально-аналоговая шкала (ВАШ).

Спектр инфекционных во��будителей риносинуситов[4, 8].

Особенности клинической картины

Клиническая картина риносинуситов включает в себя ряд симптомов, которые могут варьироваться в зависимости от остроты и характера заболевания. Хронический риносинусит сопровождается теми же симптомами, что и острый, но вне обострения они значительно менее выражены.

Основные проявления риносинусита:

1. Носовые симптомы:

• Заложенность носа: ощущение непроходимости носовых ходов.
• Выделения из носа: могут быть водянистыми (при вирусной инфекции) или гнойными (при бактериальной инфекции).
• Чихание: часто возникает при аллергическом риносинусите.

2. Болевой синдром:

• Боль или давление в области синусов: главным образом локализуется в области переносицы и надбровья, может иррадиировать в верхние зубы. Для сфеноидита характерна боль в центре головы и затылке (каскообразная боль).
• Головные боли (при нарушении оттока экссудата через естественное соустье).

3. Общие симптомы:

• Температура: легкая или умеренная лихорадка, особенно при остром риносинусите.
• Усталость и общее недомогание.

4. Кашель:

• Часто усиливается ночью из-за постназального затека.

5. Потеря обоняния:

• Может наблюдаться временная утрата или снижение обоняния.

6. Симптомы, связанные с аллергией (при аллергическом риносинусите):

• Зуд в носу и глазах;
• Слезотечение[4, 8].

Диагностика

Диагностика риносинуситов включает несколько этапов, направленных на выявление причины и определения типа заболевания. Основные этапы диагностики:

1. Сбор анамнеза

Симптомы: оценка длительности, характера и тяжести симптомов (заложенность носа, выделения из носа, боль в области лица, головная боль, температура).

Предшествующие инфекции: уточнение наличия вирусных или бактериальных инфекций верхних дыхательных путей в анамнезе.

Аллергические реакции: выяснение наличия аллергий или сопутствующих заболеваний (например, астма).

2. Физикальное обследование

Осмотр носа и горла: использование риноскопа для оценки состояния слизистой оболочки носа, наличия отека, полипов или гнойных выделений.

Пальпация области лица: определение болезненности в области пазух носа (лобные, верхнечелюстные).

3. Лабораторные исследования

Общий анализ крови: для выявления признаков воспаления: увеличение уровня лейкоцитов, маркер бактериальной инфекции — С-реактивный белок. Дополнительный критерий – повышение уровня прокальцитонина.

Посевы: могут быть проведены для идентификации возбудителя (особенно при подозрении на бактериальный риносинусит) и определения чувствительности к антибиотикам.

4. Визуализационные методы

КТ пазух носа: наиболее информативный метод для оценки состояния синусов, выявления полипов, кист или других аномалий. Более высокая точность и детализация изображения. Рекомендуется при хроническом риносинусите, подозрении на осложнённое течение или если требуется более детальная оценка состояния пазух носа.

Рентгенография: быстрый и доступный метод. Может использоваться для первичной диагностики, но менее информативна по сравнению с КТ.

5. Аллергологические тесты

При подозрении на аллергический риносинусит могут быть проведены кожные пробы или анализы на специфические IgE.

6. Эндоскопия носа

Несомненное преимущество — высокая точность, позволяет увидеть детали, которые не видны на рентгеновском снимке или КТ. Может использоваться для визуализации полости носа, а также для взятия биопсии при необходимости. В некоторых случаях можно сразу же провести лечение (например, удалить полипы).

7. Дифференциальная диагностика

Важно исключить другие состояния с похожими симптомами (например, аллергический ринит, полипоз, стоматологическая патология)[1, 4, 8].

Дифференциальная диагностика риносинуситов

Дифференциальная диагностика риносинуситов включает различные по этиологии состояния, которые могут проявляться схожими симптомами. Основные аспекты, на которые следует обратить внимание:

1. Вирусный риносинусит

Симптомы: заложенность носа, выделения (обычно водянистые), боль в горле, кашель, головная боль.

Характерна длительность симптомов до 10 дней, отсутствие высокой температуры.

2. Бактериальный риносинусит

Симптомы: более выраженные выделения (гнойные), боли в области лица, высокая температура, ухудшение состояния после первоначального улучшения.

Клинические проявления сохраняются более 10 дней, возможно резкое ухудшение симптоматики после начального улучшения.

3. Аллергический риносинусит

Симптомы: зуд в носу и глазах, чихание, водянистые выделения.

Отличительная особенность: сезонность, наличие других аллергических проявлений.

4. Хронический риносинусит

Симптомы: длительная заложенность носа, постоянные выделения, снижение обоняния.

Длительность заболевания более 12 недель, может протекать на фоне сопутствующих хронических заболеваний дыхательной системы (например, бронхиальная астма).

5. Полипозный риносинусит

Симптомы: постоянная заложенность носа, снижение обоняния, возможно наличие полипов.

Зачастую ассоциируется с аллергией и бронхиальной астмой.

6. Грибковый риносинусит

Может проявляться как острый или хронический процесс.

Характерен для пациентов с иммунодефицитом.

Симптомы: гнойные выделения.

7. Заболевания, сопровождающиеся нарушением мукоцилиарного транспорта

Первичная цилиарная дискинезия (синдром Картагенера), синдром Янга, муковисцидоз.

8. Неврологические состояния

Мигрень или кластерные головные боли могут имитировать боли в области лица. Характерно наличие других неврологических симптомов или триггеров.

9. Заболевания зубов

Прикорневые изменения зубов верхней челюсти, стоматологические лечебные вмешательства, периодонтит и другие стоматологические патологии могут вызывать иррадиирующую боль в области синусов. Характерна локализация боли и наличие стоматологической симптоматики.

10. Злокачественные новообразования

Могут проявляться как длительная заложенность носа и необъяснимая боль. Характерно: прогрессирование симптомов и наличие других системных проявлений[4, 8].

Лечение риносинуситов

1. Медикаментозная терапия:

• Деконгестанты: помогают уменьшить отек слизистой оболочки носа.
• Топические антибиотики: помогают справиться с возбудителями непосредственно в очаге инфекции.
• Системные антибиотики: применяются при бактериальных инфекциях, если симптомы сохраняются более 10 дней.
• Глюкокортикостероиды: способствуют ликвидации воспаления.
• Мукоактивные средства: используют для разжижения и облегчения эвакуации патологического отделяемого.
• Антигистаминные препараты: могут быть эффективны при аллергическом риносинусите.

2. Промывание носа: использование солевых растворов для промывания носовых ходов очищает носовые ходы от слизи, облегчая дыхание.

3. Физиотерапия: ультразвуковая терапия — уменьшает воспаление и улучшает микроциркуляцию в области носовых пазух; электрофорез — используется для введения лекарственных веществ через кожу с помощью электрического тока.

4. Хирургическое вмешательство: при остром риносинусите показано только при наличии или угрозе развития орбитальных или внутричерепных осложнений. Метод выбора – эндоскопическое внутриносовое вмешательство. В случаях хронического риносинусита, когда консервативное лечение неэффективно, может потребоваться хирургическое вмешательство для улучшения дренажа пазух носа.

5. Изменение образа жизни: устранение воздействия аллергенов, поддержание оптимального уровня влажности в помещении и отказ от курения могут помочь в лечении и профилактике.

6. Мониторинг и профилактика: регулярные осмотры у врача для контроля состояния и предотвращения рецидивов[4, 8].

Этиотропная терапия риносинуситов

В схемах лекарственной терапии в зависимости от тяжести заболевания применяются топические антибиотики и кортикостероиды. Причем препараты используются как в моно-, так и в комплексной терапии[6].

Этиотропное лечение риносинусита направлено на устранение причины заболевания. В зависимости от этиологии риносинусита, лечение может включать:

1. Бактериальный риносинусит:

Системные антибиотики: показаны всем пациентам при среднетяжелой и тяжелой форме. Выбор антибиотика зависит от предполагаемого возбудителя.

Стартовая эмпирическая а/б терапия:

• Амоксициллин внутрь в дозе 500–1000 мг 3 раза/сут

Альтернатива:

• Амоксициллин с клавулановой кислотой внутрь 500/125 мг 3 раза/сут или 875/125 мг 2 раза/сут;
• Левофлоксацин внутрь по 0,5 г 1 раз в сутки;
• Моксифлоксацин внутрь по 0,4 г 1 раз в сутки 7–14 суток (взрослым);
• Цефуроксим 250–500 мг 2 раза/сут;
• Цефиксим 400 мг 1 раз/сут;
• Цефдиторен внутрь 400 мг 2 раза/сут;
• Меропенем в/в по 0,5–1 г 3 раза в сутки 7–10 суток (взрослым), по 10–20 мг/кг 3 раза в сутки 7–10 суток (детям)[1, 8].

2. Вирусный риносинусит:

Этиотропное лечение в данном случае обычно не требуется. Применяется симптоматическая терапия (деконгестанты, противовоспалительные препараты).

3. Аллергический риносинусит:

• Антигистаминные препараты: помогают снять аллергическую реакцию.
• Кортикостероидные назальные спреи: уменьшают воспаление.
• Иммунотерапия: может быть рассмотрена при тяжелых случаях.

Антигрибковые препараты: могут быть назначены при подтвержденной грибковой инфекции.

Раствор амфотерицина в разведении 100 мг/мл в течение 4–12 недель. Системные противогрибковые препараты назначают при инвазивных формах.

5. Хронический риносинусит:

— Лечение может включать длительный прием кортикостероидов, антибиотиков, а также хирургическое вмешательство при необходимости [8].

Топическая антибактериальная терапия риносинуситов

Топическая антибактериальная терапия – неотъемлемая часть терапии инфекционно-воспалительных заболеваний носовой полости и околоносовых пазух [3].

Несомненные преимущества топических лекарственных средств:

1) Локальное действие

При риноситуситах из-за воспалительного процесса нарушается микроциркуляция в околоносовых пазухах и слизистой оболочке носа, что затрудняет поступление системных антибактериальных препаратов из кровяного русла в очаг воспаления. Поэтому более эффективны местные формы антибактериальных препаратов в виде назальных спреев. Активные вещества попадают непосредственно в область носа и околоносовых пазух. При их применении концентрация лекарственного средства в пораженной области оказывается в 150-200 раз выше, чем при использовании таблетированных форм.

2) Топические антибиотики более перспективны в преодолении резистентности микроорганизмов благодаря достижению высоких концентраций лекарственного препарата в очаге инфекции. К ним не развивается резистентность.

3) В отличие от системных препаратов топические антибиотики лишены системных побочных эффектов.

4) Назальные спреи легко и удобно использовать, быстро наступает эффект.

Антибактериальные назальные спреи

Изофра и Полидекса с фенилэфрином - топические антибактериальные препараты с доказанной эффективностью и безопасностью [9], производятся по европейским стандартам GMP[6].

• Изофра

Действующее вещество: фрамицетина сульфат (антибиотик из группы аминогликозидов).

Форма выпуска: назальный спрей.

Показания: в составе комбинированной терапии при инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей — риниты, ринофарингиты, синуситы. Профилактика и лечение воспалительных процессов после оперативных вмешательств.

Применение: взрослым — 4-6 раз в день, не более 7 дней. Детям – 3 раза в сутки, не более 7 дней.

Побочные эффекты: могут включать раздражение слизистой оболочки носа, аллергические реакции[2].

Преимущества:

• активен в отношении большинства грамположительных и грамотрицательных бактерий (Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae), вызывающих развитие инфекционных процессов в верхних отделах дыхательных путей[2];
• отсутствие возрастных ограничений, в том числе для детей первого года жизни[9];
• не попадает в системный кровоток, что исключает системный эффект, а значит развитие резистентности и снижения антибактериального эффекта[9];
• высокое качество распыления без риска вытекания и потери действующего вещества[7].

• Полидекса с фенилэфрином

Состав: препарат содержит два антибиотика (неомицин, полимиксин В), ГКС местного действия (дексаметазона метасульфобензоат натрия) и сосудосуживающее средство (фенилэфрин).

Форма выпуска: назальный спрей.

Показания: воспалительные и инфекционные заболевания носовой полости, глотки, придаточных пазух носа:

• острый и хронический ринит;
• острый и хронический ринофарингит;
• синуситы.

Применение: взрослым – 3-5 раз в сутки, в течение 5-10 дней. Детям (от 2,5 до 18 лет) – 3 раза в день, длительность лечения 5-10 дней.

Побочные эффекты: могут включать жжение, сухость в носу, аллергические реакции. Не рекомендуется при глаукоме[5].

Преимущества:

• компоненты препарата взаимодополняют друг друга и оказывают комплексное действие — антибактериальное, противовоспалительное и сосудосуживающее. Поэтому применение Полидексы с фенилэфрином помогает предотвратить полипрагмазию и повышает комплаенс к лечению[1];
• сочетание двух антибиотиков в составе расширяет спектр бактерицидного действия каждого из них в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, в том числе к S. aureus, Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae, E. coli, Shigella spp., Proteus spp., P. aeruginosa, Klebsiella spp., Salmonella, Shigella и др.[9];
• дегидрированная форма дексаметазона метасульфобензоата натрия активна в условиях воспаления, практически не растворима в воде, что исключает всасывание препарата со слизистой и системное воздействие стероида[9];
• фенилэфрин в составе препарата не вызывает выраженного снижения кровотока в слизистой оболочке полости носа, что обеспечивает более ≪мягкий≫ эффект с минимальным цитотоксическим воздействием на мерцательный эпителий[9];
• высокое качество распыления без риска вытекания и потери действующего вещества[3].

Основные отличия препаратов Изофра и Полидекса с фенилэфрином[2, 5, 9].

Рекомендации по использованию назального спрея Изофра и Полидекса с фенилэфрином

1. Промойте нос или высморкайтесь.
2. Введите наконечник флакона в ноздрю. Флакон следует держать в вертикальном направлении.
3. Впрыскивание следует производить одновременным резким нажатием с двух сторон на центральную часть флакона.

Литература:

1. Бернс С.А.. Антибактериальная терапия как междисциплинарная проблема у пациентов с риносинуситами. Терапия. 2023; 9(2): XX–XX. Doi: https://dx.doi.org/10.18565/therapy.2023.2.XX-XX
2. Общая характеристика лекарственного препарата Изофра от 04.08.2022, http://eec.eaeunion.org
3. Грибанова С.В., Янкова В.Г., Гобызов О.А., Рябов М.Н., Карпова А.С., Кедик С.А., Удянская И.Л., Григорьева В.Ю., Краснюк И.И. (мл), Слонская Т.К., Жукова А.А., Симонян Л.А. Комплексный анализ параметров распыления назальных спреев, содержащих антибиотики, противовоспалительный и сосудосуживающий компоненты. Вопросы практической педиатрии. 2023; 18(3): 75–82. DOI: 10.20953/1817-7646-2023-3-75-82
4. Клинические рекомендации «Острый синусит» (утв. Министерством здравоохранения РФ, 2021 г.)
5. Общая характеристика лекарственного препарата Полидекса с фенилэфрином от 27.03.2024, http://eec.eaeunion.org
6. http://eudragmdp.ema.europa.eu/inspections/gmpc/searchGMPCompliance.do. Дата обращения: 11.08.2024 г.
7. Грибанова С.В., Янкова В.Г., Гобызов О.А., Рябов М.Н., Карпова А.С., Кедик С.А., Удянская И.Л., Григорьева В.Ю., Краснюк И.И. (мл), Слонская Т.К., Жукова А.А., Симонян Л.А. Комплексный анализ параметров распыления назальных спреев, содержащих антибиотики, противовоспалительный и сосудосуживающий компоненты. Вопросы практической педиатрии. 2023; 18(3): 75–82.
8. Практические рекомендации РОР «Хронический риносинусит», ред 2024
9. Шиленкова В.В. Топическая антибактериальная терапия риносинуситов. Российская ринология. 2024;32(1):28–36. https://doi.org/10.17116/rosrino20243201128

Информация предназначена для специалистов здравоохранения.
Перед назначением ознакомьтесь с общей характеристикой лекарственных препаратов Полидекса с фенилэфрином от 27.03.2024, Изофра от 04.08.2022, http://eec.eaeunion.org.