Функциональная диспепсия: как избежать ошибок?

Распространенность функциональной диспепсии (ФД) по данным разных авторов по разным регионам мира составляет от 12% до 46%. Диспепсия значительно нарушает качество жизни и служит одной из наиболее частых причин обращений к врачу. Несмотря на кажущуюся простоту в диагностике и лечении функциональная диспепсия до настоящего времени представляет значительные сложности для практикующего врача. В том числе это связано с некорректным пониманием самого термина «диспепсия», который по ранее существующим классификациям трактовался как разнообразные нарушения пищеварения и включал желудочную диспепсию, бродильную, гнилостную и другие виды. На сегодняшний день такая трактовка полностью утратила свое значение, применимым является понимание термина в контексте Римских критериев.

Диспепсия определяется как два клинических варианта функциональных нарушений со стороны желудка. Клинические варианты включают эпигастральный болевой синдром с преобладающей картиной болей в эпигастрии и постпрандиальный дистресс-синдром с преобладающей тяжестью и переполненностью в эпигастрии (рис. 1). Симптомы диспепсии неспецифичны и зачастую являются проявлением органического заболевания. По данным ряда исследований среди наиболее частых причин диспепсии в рамках дифференциального диагноза должны быть исключены гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), эрозивный эзофагит, пептическая язва и онкологические заболевания. Кроме этого, отдельного внимания в диагностическом поиске заслуживает лекарственно индуцированная диспепсия, хронический панкреатит, заболевания билиарного тракта и другие нарушения моторики верхних отделов, в том числе гастропарез и эзофагоспазм [1–3].

Патогенез ФД представлен самоподдерживающимися процессами: нарушением моторики и висцеральной гиперчувствительностью (рис. 2). При поступлении пищи в желудок должно возникать расслабление верхних отделов, называемое аккомодацией дна желудка. Этот физиологический процесс позволяет желудку вместить весь объем пищи. Замедление моторики нижних отделов желудка и задержка опорожнения антрального отдела также приводят к появлению неприятных симптомов. Нарушение моторики связано с избыточным тонусом верхних отделов и снижением тонуса нижних отделов желудка и провоцирует чувство тяжести, переполненности, раннее насыщение. Кроме того, подобное изменение сократительной активности желудка повышает ретроградное давление и является фактором риска развития ГЭРБ [4, 5].

Сопровождающиеся повышением чувствительности нарушения моторики могут провоцировать появление дискомфорта и болей в эпигастрии. Именно с недостаточным вниманием к патогенезу зачастую бывает связана неэффективность терапии. Понимая точки приложения действия препаратов, становится ясным подтвержденный исследованиями недостаточный эффект ингибиторов протонной помпы, крайне низкая эффективность антацидов и хороший ответ на лечение прокинетиками [6, 7].

Основными международными клиническими рекомендациями, в соответствии с которыми проводится диагностика, дифференциальный диагноз и лечение функциональной диспепсии, являются Римские критерии VI пересмотра, представленные на Американской гастроэнтерологической неделе в Сан-Диего весной 2016 г. Руководство предполагает, что два состояния — рефлюксная болезнь и функциональная диспепсия не всегда требуют проведения эндоскопического обследования, а в ряде случаев могут устанавливаться на основании клинической картины в отсутствие «тревожных» симптомов [8, 9].

Крайне важным является указание на возможность синдрома перекреста функциональных нарушений, то есть сочетания у одного и того же пациента ФД с билиарной дисфункцией (БД) или синдромом раздраженного кишечника (СРК), или даже с синдромом хронических абдоминальных болей. Подобные синдромы перекреста, иначе называемые overlap-синдромом, могут сочетать различные сочетания, например, ФД + СРК, ФД + БД, БД + СРК, ФД + БД + СРК. У пациентов с ФД часто присутствуют психологические нарушения и социальный стресс, что вносит сложности в постановку диагноза и затрудняет процесс лечения [10, 11].

В связи с перечисленными особенностями функциональной диспепсии, неясностью этиологии заболевания, расплывчатым определением, ограниченностью методов подтверждающей диагностики и определенным «портретом» пациента в реальной клинической практике диспепсия представляет определенные трудности.

Целью данного обзора является анализ наиболее частых ошибок в диагностике и лечении пациентов с функциональной диспепсией и диспептическим синдромом. В обзоре приводится три наиболее частые ошибки в диагностике и три наиболее частые ошибки в лечении функциональной диспепсии, выявленные в том числе на основании ретроспективного анализа медицинских отчетов.

Назначение эндоскопического обследования и интерпретация результата

В диагностике функциональной диспепсии одной из первых сложностей является определение показаний к проведению эндоскопического обследования. Несмотря на закрепленную в российских рекомендациях необходимость проведения гастроскопии всем пациентам, реальные практические ограничения зачастую вынуждают врачей назначать данное обследование не всем пациентам. Традиционными симптомами «тревоги» являются нарушение глотания, необъяснимая потеря веса, пальпируемое образование, лимфаденопатия, признаки кровопотери или железодефицита, повторяющаяся рвота и первое появление симптомов у пациентов старше 45–55 лет.

Исследования сообщают о 5–10% риске выявления серьезного заболевания при наличии симптомов «тревоги» в сравнении с 1–2% риском у пациентов без симптомов «тревоги». При этом около 20–40% пациентов с функциональной диспепсией сообщают о значимой потере веса (более 5%) с начала заболевания. Снижение веса возникает как в связи с ограничением обычного для пациента пищевого поведения вследствие появления симптомов, так и с возникновением тревожности [12, 13].

Назначение эндоскопического обследования позволяет исключить значимые для состояния здоровья и прогноза заболевания, подтвердив тем самым наличие функционального нарушения. Однако, несмотря на мировую статистику распространенности функциональной диспепсии, отечественная статистика выводит на первое место хронический гастрит. Понимая, что предварительный диагноз «гастрит» подтверждается заключением эндоскопии, он переходит в категорию основного заболевания. Несмотря на то, что гастрит является морфологическим диагнозом и зачастую клинической симптоматики не имеет, пациенты получают терапию в соответствии с выявленным заболеванием.

Назначая эндоскопическое обследование пациенту с ФД, врач должен исключить морфологическую картину гастрита на основании результатов биопсии. В связи с этим биопсия должна проводиться всем пациентам, подвергнутым гастроскопии для исключения гастрита, хеликобактерной инфекции, атрофии, целиакии, а также новообразований верхних отделов пищеварительной системы. Есть основания предполагать, что ограниченность в назначении морфологической диагностики переводит значимую часть пациентов с функциональной диспепсией в группу пациентов с гастритом [14, 15].

Необходимый объем обследования

Симптомы хронической абдоминальной боли, раннего чувства насыщения, тяжести и переполненности в эпигастрии у пациентов молодого возраста характеризуют ФД, при этом отсутствие симптомов «тревоги» не требует расширенного обследования. Рекомендации предлагают ограничиться стандартными лабораторными тестами, включающими общий анализ крови, клиническую биохимию для контроля функции печени и почек, уровня кальция, функции щитовидной железы и серологический скрининг целиакии. Также может быть назначено тестирование на хеликобактерную инфекцию с помощью доступных методов (дыхательный тест, антигены в кале, серологический анализ) (рис. 3).

Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет исключить патологию желчевыводящих путей и другие заболевания и на сегодня является рутинным обследованием пациентов гастроэнтерологического профиля. Однако диагностическая ценность и специфичность данного метода в отношении функциональной диспепсии достаточно низкая. Сцинтиграфия и тесты, подтверждающие замедление опорожнения желудка, недостаточно распространены и практически не влияют на тактику лечения пациентов с данной патологией. Огромное практическое значение может иметь «drink test» (питьевой тест), воспроизводящий типичные симптомы диспепсии после употребления небольших объемов жидкости (менее 400 мл, менее 1 ккал/мл), который подтверждает диагноз функционального нарушения. Открытым остается вопрос переоценки состояния и стажа заболевания, по прошествии которого необходимо повторное обследование [16–18].

Оценка психологических нарушений и социального стресса

Распространенность функциональных нарушений в целом и ФД в частности крайне высока. В этиологии и патогенезе диспепсии большое значение придается стрессу и тревожности, которые могут являться как причинным фактором, так и коморбидным состоянием. Многие пациенты активно сообщают об ухудшении симптомов на фоне повышения тревожности, усиления психоэмоциональной нагрузки или ухудшения настроения.

Не учитывая в клинической практике психоэмоциональное состояние, уровень тревожности и депрессии, врач может ходить по «порочному кругу» лечения хронического гастрита. При этом пациенты могут не отвечать на стандартную терапию ингибиторами протонной помпы (ИПП) или антацидами. Для диагностики психологических нарушений рекомендованы Госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Score — HADS) и Шкала соматизации (Patient Health Questionnaire — PHQ15) (рис. 4). Использование данных опросников позволяет обосновать наличие психологических нарушений и в соответствии с этим выбрать тактику их коррекции [19, 20].

Следует помнить, что отдельные категории пациентов, в том числе пациенты с нервной анорексией, могут оправдывать собственное нежелание принимать пищу появлением симптомов диспепсии. Факторами риска подобных нарушений являются женский пол, молодой возраст, семейный анамнез нарушений пищевого поведения, снижение веса, избыточная физическая активность, страх набора веса более определенных цифр, предшествующее использование различных диет, высокий уровень стресса и психоэмоционального напряжения [21, 22].

Ингибиторы протонной помпы и антациды

Клинические рекомендации и стандарты предполагают начало лечения функциональной диспепсии с назначения ИПП и прокинетика. Несмотря на это, результаты анализа рекомендаций врачей показывают высокую частоту назначения антацидов. В настоящее время антацидные препараты могут использоваться для симптоматической терапии проявлений рефлюксной болезни в течение 2 недель. Эффективность антацидных препаратов при функциональной диспепсии не доказана [23, 24].

При преобладающем болевом синдроме рекомендуется начинать терапию с ИПП, которые по результатам исследований эффективны, но не влияют на нарушение моторики — главное звено патогенеза функциональных нарушений. При обоих вариантах диспепсии (эпигастральная боль и постпрандиальный дистресс) показано назначение прокинетиков. Если терапия начинается с ИПП, то назначается стандартная дозировка дважды в день на 2 недели. При неэффективности используется другой препарат ИПП или удвоенная дозировка. При неэффективности ИПП их прием должен быть приостановлен в связи с повышением риска пищевых инфекций, остеопороза и других нежелательных явлений, связанных с длительным приемом. Пациенты с функциональной диспепсией, принимающие ИПП, должны быть уведомлены о синдроме отмены, связанном с временным усилением кислотопродукции. Синдром отмены обычно разрешается самостоятельно, при выраженных симптомах возможен эпизодический прием антацидов [25, 26].

По результатам исследований наиболее часто назначаемыми препаратами при функциональной диспепсии являются ингибиторы протонной помпы и антациды.

В то время как в качестве патогенетической терапии должны назначаться прокинетики, восстанавливающие нормальный тонус и моторику желудка.

Патогенетическая терапия функциональной диспепсии

Арсенал прокинетиков, рекомендованных при любом из вариантов функциональной диспепсии, весьма ограничен. Использование метоклопрамида и домперидона ограничено у пациентов с ФД ввиду целого ряда побочных явлений. Домперидон удлиняет интервал Q-T и повышает уровень пролактина, может использоваться для симптоматической терапии тошноты не более 7 дней. К сожалению, несмотря на значительные ограничения, эти препараты в настоящее время широко назначаются врачами. Как более безопасный вариант терапии рассматривается итоприд, блокирующий ацетилхолинэстеразу и взаимодействующий с дофаминовыми рецепторами.

Наиболее интересным с практической точки зрения является комбинированный препарат STW-5 Иберогаст, оказывающий многоцелевое/мультитаргетное действие. Он предоставляет возможность назначать один препарат и оказывать воздействие одновременно на несколько звеньев патогенеза в разных отделах пищеварительной системы (рис. 5) [27].

Эффект Иберогаста связан с восстановлением моторки желудка, аккомодации антрального отдела и улучшением эвакуаторной функции, уменьшением висцеральной гиперчувствительности, а также с усилением секреции слизи в желудке и уменьшением газообразования в кишечнике. По препарату проведено огромное число исследований с общим количеством пациентов более 50 000, на основании которых были выполнены метаанализы. По этим данным Иберогаст обладает наивысшим уровнем доказательности 1А при функциональных нарушениях [27, 28].

С практической точки зрения представляет интерес патогенетическое действие Иберогаста на различные звенья заболевания как при функциональной диспепсии, так и при синдроме раздраженного кишечника. Это дает основание применять Иберогаст при сочетанных нарушениях, например ФД + СРК [29].

Экспертный совет гастроэнтерологов во главе с главным гастроэнтерологом Минздравсоцразвития РФ академиком В. Т. Ивашкиным рекомендуют использовать Иберогаст в качестве стартовой терапии у всех пациентов с функциональной диспепсией. Действительно, подобная стартовая терапия будет достаточно эффективно устранять симптомы на период проведения диагностики у пациентов группы риска. У пациентов, не требующих масштабной диагностики, неэффективность Иберогаста должна послужить поводом для подтверждения диагноза и проведения обследования [30].

Адаптированная тактика ведения пациентов с функциональной диспепсией представлена на рас. 6.

Немедикаментозная терапия и приверженность к лечению

Пациенты с диспепсией различным образом отвечают на терапию, возможно, это связано с разнородностью причин или различным вкладом каждого из факторов в патогенез заболевания. У многих пациентов положительный результат показывают использование диеты, изменения образа жизни, коррекция физической активности, альтернативная терапия, в том числе йога, акупунктура. У пациентов, особенно с недостаточной эффективностью стандартной медикаментозной терапии, следует применять междисциплинарный подход, сочетая медикаментозные и немедикаментозные методы лечения [31].

Рекомендуются различные диеты исключения, убирающие из рациона продукты, являющиеся триггерами симптомов, и продукты потенциального риска. Эффективны техники релаксации и дыхательная гимнастика. Пациентам с выявленной соматизацией, тревожностью, депрессией и субклинической депрессией показана психотерапия. Основной сложностью остается техника направления пациента к психотерапевту. Вспомогательным инструментом может служить Госпитальная шкала тревоги и депрессии и Шкала соматизации [32].

В лечении функциональных нарушений огромное значение имеют взаимоотношения врача и пациента. Приверженность к лечению повышает разъяснение причин появления симптомов, обучение и переубеждение пациента, а также рекомендации по самостоятельному купированию симптомов [33].

Выводы

1. При диагностике диспептического синдрома и назначении эндоскопического обследования необходимо рутинное взятие биопсии для проведения гистологического исследования. При отсутствии симптомов «тревоги» диагноз может быть поставлен на основании клинической картины и ответа на лечение.
2. У пациентов с функциональными нарушениями необходима рутинная диагностика депрессии, тревожности и соматизации с использованием опросников HADS и PHQ15 или комплексная оценка клинических маркеров соматизации.
3. В качестве стартовой терапии и в период проведения диагностики возможно применение многоцелевой терапии Иберогастом как патогенетической терапии, воздействующей на ключевые процессы — нарушение моторики и висцеральную гиперчувствительность. При назначении ингибиторов протонной помпы важен учет синдрома «отмены» и переоценка эффективности терапии после начального этапа лечения. Антациды не рекомендованы как основа лечения диспепсии. В коррекции функциональной диспепсии важно применение подхода, включающего немедикаментозные методы лечения.

Литература

1. Drossman D. A., Hasler W. L. Rome IV — Functional GI disorders: disorders of gut-brain interaction // Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1257–1261.
2. Ford A. C., Marwaha A., Lim A. et al. What is the prevalence of clinically significant endoscopic findings in subjects with dyspepsia? Systematic review and meta-analysis // Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 830–837.e2.
3. Houghton L. A., Heitkemper M., Crowell M. D. et al. Age, gender and women’s health and patient // Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1332–1343.
4. Vanheel H., Vanuytsel T., Van Oudenhove L. et al. Postprandial symptoms originating from the stomach in functional dyspepsia // Neurogastroenterol Motil. 2013; 25: 911–e703.
5. Hungin A. P., Hill C., Raghunath A. Systematic review: frequency and reasons for consultation for gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia // Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 331–342.
6. Stanghellini V., Chan F. C. L., Hasler W. L. et al. Gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2016; 150 (6): 1380–1392.
7. Farré R., Vanheel H., Vanuytsel T. et al. In functional dyspepsia, hypersensitivity to postprandial distention correlates with meal-related symptom severity // Gastroenterology. 2013; 145: 566–573.
8. NICE Clinical Guideline 184. Gastro-oesophageal reflux disease and dyspepsia in adults: investigation and management. September 2014.
9. Talley N., Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia // Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2324–2337.
10. Ford A. C., Marwaha A., Lim A. et al. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of irritable bowel syndrome in individuals with dyspepsia // Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 401–409.
11. Ford A. C., Forman D., Bailey A. G. et al. Initial poor quality of life and new onset of dyspepsia: results from a longitudinal 10?year follow-up study // Gut. 2007; 56: 321–327.
12. Kapoor N., Bassi A., Sturgess R. et al. Predictive value of alarm features in a rapid access upper gastrointestinal cancer service // Gut. 2005; 54: 40–45.
13. Tack J., Talley N. J., Camilleri M. et al. Functional gastroduodenal disorders // Gastroenterology. 2006; 130: 1466–1479.
14. Horowitz N., Moshkowitz M., Leshno M. et al. Clinical trial: evaluation of a clinical decision-support model for upper abdominal complaints in primary-care practice // Aliment Pharmacol Ther. 2007; 26: 1277–1283.
15. Heikkinen M., Pikkarainen P., Takala J. et al. Etiology of dyspepsia: four hundred unselected consecutive patients in general practice // Scand J Gastroenterol. 1995; 30: 519–523.
16. Stanghellini V., Tack J. Gastroparesis: separate entity or just a part of dyspepsia? // Gut 2014; 63: 1972–1978.
17. Boeckxstaens G. E., Hirsch D. P., Van Den Elzen B. D. J. et al. Impaired drinking capacity in patients with functional dyspepsia: relationship with proximal stomach function // Gastroenterology. 2001; 121: 1054–1063.
18. Spiegel B. M., Gralnek I. M., Bolus R. et al. Is a negative colonoscopy associated with reassurance or improved health-related quality of life in irritable bowel syndrome? // Gastrointest Endosc. 2005; 62: 892–899.
19. Soo S., Forman D., Delaney B. C. et al. A systematic review of psychological therapies for nonulcer dyspepsia // Am J Gastroenterol. 2004; 99: 1817–1822.
20. Drossman D. A., Whitehead W. E., Toner B. B. et al. What determines severity among patients with painful functional bowel disorders? // Am J Gastroenterol. 2000; 95: 974–980.
21. Santonicola A., Siniscalchi M., Capone P. et al. Prevalence of functional dyspepsia and its subgroups in patients with eating disorders // World J Gastroenterol. 2012; 18: 4379–4385.
22. Talley N. J., Locke G. R., Saito Y. A. et al. Effect of amitriptyline and escitalopram on functional dyspepsia: a multicenter, randomized controlled study // Gastroenterology. 2015; 149: 340–349.
23. Delaney B., Ford A. C., Forman D. et al. Initial management strategies for dyspepsia // Cochrane Database Syst Rev. 2005; 4: CD001961.
24. Thomas E., Wade A., Crawford G. et al. Randomised clinical trial: relief of upper gastrointestinal symptoms by an acid pocket-targeting alginate-antacid (Gaviscon Double Action) — a double-blind, placebo-controlled, pilot study in gastro-oesophageal reflux disease // Aliment Pharmacol Ther. 2014; 39: 595–602.
25. Wang W. H., Huang J. Q., Zheng G. F. et al. Effects of proton-pump inhibitors on functional dyspepsia: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials // Clin Gastroenterol Hepatol. 2007; 5: 178–185.
26. Reimer C., Søndergaard B., Hilsted L. et al. Proton-pump inhibitor therapy induces acid-related symptoms in healthy volunteers after withdrawal of therapy // Gastroenterology. 2009; 137: p. 80–87.
27. Holtmann C., Nandurkar S., Talley N. J. et al. Herbal medicine for the treatment of functional dyspepsia: a systematic review of the literature and meta-analysis // Gastroenterology. 2007; suppl. 2. Abstract W1204.
28. Ottilinger B., Storr M., Malfertheiner P., Allescher H.-D. STW 5 (Iberogast) — a safe and effective standart in the treatment of functional gastrointestinal disorders // Wien Med Wochenschr. 2013; 163: 65–72.
29. Madisch A., Holtmann G., Plein K., Hotz J. Treatment of irritable bowel syndrome with herbal preparations: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled, multi-centre trial // Aliment Pharmacol Ther. 2004; 19: 271–279.
30. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Шептулин А. А., Алексеева О. П., Баранская Е. К., Ивашкин К. В., Калинин А. В., Корочанская Н. В., Кучерявый Ю. А., Лапина Т. Л., Плотникова Е. Ю., Полуэктова Е. А., Симаненков В. И., Сторонова О. А., Ткачев А. В., Шифрин О. С., Тарасова Л. В., Хлынов И. Б. Резолюция Экспертного совета «Как улучшить результаты лечения больных с функциональной диспепсией и синдромом раздраженного кишечника»? // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016; 26 (2): 101–104.
31. Lacy B. E., Weiser K. T., Kennedy A. T. et al. Functional dyspepsia: the economic impact to patients // Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 170–177.
32. Böhn L., Störsrud S., Törnblom H. et al. Self-reported food-related gastrointestinal symptoms in IBS are common and associated with more severe symptoms and reduced quality of life // Am J Gastroenterol. 2013; 108: 634–641.
33. Ward B. W., Wu W. C., Richter J. E. et al. Long-term followup of symptomatic status of patients with noncardiac chest pain: is diagnosis of esophageal etiology helpful? // Am J Gastroenterol. 1987; 82: 215–218.

С. С. Вялов, кандидат медицинских наук

ФГАОУ ВО РУДН, Москва

Контактная информация: svialov@mail.ru