Отдаленные осложнения ортотопической илеоцистопластики (клинический случай)

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в реконструктивно-восстановительной хирургии в целом и оперативной урологии в частности, остается немало вопросов, которые требуют решения. Для частичного или полного замещения пораженного мочевого пузыря в настоящее время достаточно широко используются участки желудочно-кишечного тракта.

Ранее считалось, что после радикальной цистэктомии успех реконструктивных операций определяется, прежде всего, степенью удержания мочи и достижением пациентами социальной адаптации [1, 2]. Не следует забывать, что цистопластика решает проблему нарушенной резервуарной функции, но не всегда на должном уровне обеспечивает эвакуаторную. Обследование пациентов с хронической задержкой мочи показало, что неполное опорожнение резервуара играет основную роль в развитии гидроуретеронефроза, поддержании воспаления верхних мочевых путей, а также в развитии нарушений кислотно-основного состава крови [3]. Немалую роль в этой проблеме играет неэффективное, нескоординированное сокращение стенки неоцистиса, не позволяющее эффективно преодолеть уретральное сопротивление, что неизбежно приводит к гиперконтиненции, хронической задержке мочи и, как следствие, возникновению резервуарно-мочеточниково-почечного рефлюкса. До сих пор во всем мире наиболее предпочтительным из всех методов отведения мочи остается периодическая катетеризация мочевого пузыря, впервые предложенная в середине XX века и популяризированная J. Lapides [4]. Но, как показывает практический опыт, для пациентов эта процедура не всегда проста в осуществлении, часто вызывает негативную реакцию, возникают определенные трудности в подборе оптимальной частоты катетеризаций. От пациента требуется аккуратность и внимательность, но и эти качества не всегда могут уберечь от весьма тяжелых осложнений. Один из таких примеров мы предлагаем вниманию коллег.

Материалы и методы обследования

Пациент К., 29 лет, поступил на обследование и лечение в клинику урологии СПб НИИФ МЗ РФ (Санкт-Петербург) 26.04.2005 г. с жалобами на резко учащенное (каждые 10–15 минут), болезненное мочеиспускание с выраженной императивностью. Заболевание возникло внезапно, на фоне полного здоровья, за несколько месяцев до поступления в клинику. Возникшая дизурия исчезла после проведенного короткого курса антибактериальной терапии, но рецидивировала уже в ближайшие недели. С течением времени частота рецидивов возросла. В 09.04.2005 г. больной был доставлен бригадой неотложной помощи в один из стационаров Петербурга, где установлен диагноз: «Хронический интерстициально-эрозивный цистит. Микро­цистис. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс пассивный двухсторонний. Уретерогидронефроз двухсторонний». Для исключения специфической природы заболевания пациент переведен в НИИ фтизиопульмонологии. 12.05.2005 г. ему проведена биопсия стенки мочевого пузыря. Гистологическое исследование полученного материала не выявило признаков специфического процесса. Из-за резкого снижения резервуарной функции мочевого пузыря 24.05.2005 г. больному выполнены операции: цистэктомия; илеоцистопластика ортотопическая в модификации Studer. Результат гистологического исследования удаленного мочевого пузыря: склероз мышечного слоя, в подслизистом и мышечном слое массивная лимфоидно-лейкоцитарная инфильтрация, слизистая местами отсутствует и замещена воспалительными инфильтратами. Заключение: хронический интерстициально-эрозивный цистит. Признаков специфического воспаления не выявлено. Послеоперационный период протекал без осложнений. 08.07.2005 г. пациент был выписан в удовлетворительном состоянии для долечивания и диспансерного наблюдения в районную поликлинику.

07.02.2006 г. больной в экстренном порядке был госпитализирован в дежурный стационар Санкт-Петербурга с внутрибрюшинным посттравматическим разрывом мочевого резервуара. Выполнена ревизия брюшной полости, ушивание возникшего дефекта и надлонное дренирование неоцистиса. Повторная госпитализация в НИИ фтизиопульмонологии осуществлена сразу после выписки из больницы. В отделении фтизиоурологии пациенту выполнена нисходящая цистография и урофлоуметрия (УФМ) (при пережатом дренаже). Максимальная скорость потока мочи на урофлоуграмме составила 12 мл/мин, средняя — 7 мл/мин; присутствовал абдоминальный компонент, фаза опорожнения значительно удлинена. В связи с обнаружением признаков инфравезикальной обструкции без нарушения проходимости уретры и умеренным количеством остаточной мочи в пределах 150–250 мл принято решение о восстановлении самостоятельного мочеиспускания. В связи с имевшейся хронической задержкой мочи пациенту назначен прием β1-адреноблокатора, он обучен приему самокатетеризации. Рекомендовано эвакуировать мочу из резервуара с частотой 3 раза в день. Адекватное опорожнение неоцистиса, отсутствие признаков ретенции со стороны верхних мочевых путей позволили выписать больного домой с рекомендацией динамического наблюдения у уролога районной поликлиники.

До января 2013 г. в районную поликлинику не обращался. Мочеиспускание было менее 8 раз в сутки, напор струи мочи вялый, часто — прерывистый. Для опорожнения неоцистиса пациент напрягал брюшной пресс, к самокатетеризации прибегал редко из-за негативного отношения к этой процедуре, β1-адреноблокатор принимал нерегулярно.

Ухудшение самочувствия возникло внезапно. В 19.01.2013 г. с приступом левосторонней почечной колики он был госпитализирован в дежурный стационар Петербурга. В приемном покое урологом выявлена хроническая задержка мочи (эвакуировано около четырех литров) и уретерогидронефроз слева. После восстановления пассажа мочи и купирования приступа почечной колики больной направлен в НИИ фтизиопульмонологии. Приводим данные диагностически значимых методов исследования.

Спиральное компьютерно-томографическое исследование

Описание: почки расположены в поясничной области, обычных размеров (рис. 1). Паренхима левой почки истончена, контуры ее неровные, волнистые. Чашечки, их шейки и лоханка расширены. Мочеточник деформирован, извит, расширен на всем протяжении до 14 мм, парауретеральная клетчатка уплотнена с наличием фиброзных тяжей. Околопочечная жировая клетчатка уплотнена, с немногочисленными фиброзными тяжами. Чашечно-лоханочная система правой почки не расширена.

Мочевой резервуар (рис. 2) резко увеличен в размере, растянут, заполнен большим количеством жидкостного содержимого, дно мочевого резервуара на уровне тела Th12 позвонка в сагиттальной проекции.

Заключение: мочевой резервуар больших размеров. Уретерогидронефроз слева.

Радиоизотопные исследования

Реносцинтиграфия (рис. 3): левая почка в паренхиматозной фазе не визуализируется. Правая почка расположена обычно, не увеличена. С области расположения левой почки кривая афункциональная. Правая кривая с отчетливыми нерасширенными сегментами, к концу исследования визуализируется правый мочеточник, расширенный в средней трети.

Заключение: отсутствует функция левой почки. Функция правой почки и отток из нее не нарушены.

Статическая сцинтиграфия почек (рис. 4): в проекции расположения левой почки изображения ее не получено. Правая почка обычно расположена, не увеличена. Контуры ее ровные. Наполнение радиоизотопным фармакологическим препаратом высокое, распределение равномерное.

Заключение: отсутствует функционирующая паренхима левой почки. Суммарная ее активность на 98% ниже правой с удовлетворительной функцией паренхимы.

Результаты

В связи с полной потерей функции левой почки 29.01.2013 г. больному выполнена операция — лапароскопическая нефрэктомия слева. Гистологическое заключение удаленной почки и фрагмента мочеточника: хронический пиелонефрит вне обострения. Нефросклероз. Терминальный уретерогидронефроз. Хронический уретерит с исходом в фиброз стенки. Послеоперационный период протекал без осложнений.

После операции проведено исследование скорости потока мочи. Отмечено удлинение фазы опорожнения, присутствие абдоминального компонента; максимальная скорость потока на урофлоуграмме: 13 мл/мин, средняя — 8 мл/мин. Объем остаточной мочи составил около 150 мл. Больной возобновил прием β1-адреноблокатора, выполнял самокатетеризации 3–4 раза в день. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение и динамическое наблюдение у уролога.

Обсуждение

Пациенты, перенесшие кишечную пластику нижних мочевых путей, нуждаются в тщательном объективном динамическом наблюдении в условиях поликлиники в течение всей жизни. У больных с емкими резервуарами гиперконтиненция далеко не всегда проявляется учащенным мочеиспусканием, болью и чувством тяжести в области неоцистиса, а самостоятельные попытки изгнания мочи с помощью напряжения брюшного пресса бывают малорезультативными.

Проводимый ультрасонографический мониторинг позволяет оценить состояние полостных систем почек, эвакуаторную способность неоцистиса, выявить возникшие осложнения (хроническую задержку мочи, гидронефротическую трансформацию, образование опухолей, конкрементов и др.) и своевременно направить пациента в стационар для специализированной помощи.

На наш взгляд, клинически значимым методом динамического контроля функциональной составляющей мочевого резервуара является УФМ. При оценке наиболее информативных показателей УФМ (время мочеиспускания, максимальная объемная скорость, средняя скорость мочеиспускания, время достижения максимальной скорости) врач, владеющий методом, сможет выявить функциональные нарушения уродинамики и своевременно госпитализировать пациента в стационар, тем самым избежав серьезных осложнений.

Литература

1. Комяков Б. К., Новиков А. И., Гулиев Б. Г., Дорофеев С. Я., Зубань О. Н., Атмаджев Д. Н. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта // Урология. 2005. № 5. С. 12–17.
2. Новиков А. И. Восстановление мочевыводящих путей различными отделами желудочно-кишечного тракта. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб, 2006. 4 с.
3. Зубань О. Н. Малый мочевой пузырь: причины, профилактика и хирургическая коррекция. Дис. … д-ра мед. наук. СПб, 2008. С. 204.
4. Даренков С. П., Салюков Р. В. Нейрогенный мочевой пузырь при травматической болезни спинного мозга. В кн.: Реабилитация больных с травматической болезнью спинного мозга. М.: ОАО «Московские учебники», 2010. С. 130–131.

---

А. Н. Муравьев¹, кандидат медицинских наук
А. А. Лебедев, кандидат медицинских наук
А. Ф. Семченко
Н. В. Орлова

ФГБУ СПб НИИФ МЗ РФ, Санкт-Петербург

¹ Контактная информация: urolog5@gmail.com