Применение симптоматических препаратов медленного действия при остеоартрозе суставов кистей

С современных позиций остеоартроз (ОА) является одним из наиболее распространенных заболеваний опорно-двигательного аппарата и рассматривается как гетерогенная группа заболеваний, имеющих различную этиологию, но сходные биологические и морфологические черты [1]. Число пациентов с ОА постоянно растет, что связано с увеличением продолжительности жизни населения и накоплением факторов риска заболевания [2]. Это заболевание характеризуется неуклонно прогрессирующим течением, приводит к ухудшению качества жизни пациентов, ограничивает их физические возможности и социальные функции, становясь причиной инвалидности, что определяет актуальность поиска эффективной терапии [3]. Хроническая боль приводит к уменьшению продолжительности жизни в среднем на 10–12 лет [4]. Проблема боли при ОА носит не только медицинский, но и социальный характер и отражается на функциональной, социальной активности и продолжительности жизни [5]. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при ОА сопряжено с развитием НПВП-индуцированных гастропатий, особенно у пожилых людей. По данным рандомизированных клинических исследований, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта выявляются у 15–40% и более пациентов, регулярно принимающих неселективные НПВП в течение 6 месяцев [6]. Прием НПВП усугубляет течение артериальной гипертензии, уменьшает эффективность антигипертензивной терапии, может усугубить застойную сердечную недостаточность [7, 8]. Считается, что большинство НПВП усиливает дегенерацию хряща при длительном применении [9–11]. Проблема уменьшения боли при ОА очевидна. Назначение симптоматических препаратов медленного действия способно уменьшить выраженность основных симптомов заболевания и потребность в анальгетической терапии [12].

В настоящее время малоизученным с точки зрения эффективности применяемых препаратов остается ОА суставов кистей. Распространенность этой разновидности ОА в европейских странах увеличивается от 10% в возрасте 40–49 лет, до 92% — в возрасте старше 70 лет [3]. У большинства людей в возрасте 55 лет и старше обнаруживаются рентгенологические признаки ОА, по меньшей мере одного из суставов кисти, а 20% из них имеют клинические признаки этого заболевания. EULAR разработаны рекомендации по ведению больных с ОА суставов кистей, согласно имеющимся исследованиям. Ряд рекомендаций связан с применением местных медикаментозных и немедикаментозных локальных методов лечения, применением НПВП. Немногочисленные исследования проведены с применением медленнодействующих препаратов, а, в частности, только хондроитина сульфат (ХС) исследован в аспекте структурно-модифицирующего эффекта при ОА суставов кистей [13]. Влияние глюкозамина и диацереина на симптомы и функцию суставов кистей не изучалось.

Целью исследования было провести сравнительный анализ клинической эффективности диацереина, глюкозамина и хондроитина сульфата у больных ОА суставов кистей.

Материалы и методы исследования

В открытое сравнительное контролируемое рандомизированное 18-месячное исследование было включено 120 женщин, соответствующих клиническим критериям диагностики остеоартроза суставов кистей [14]. Исследование проводили в соответствии с основными принципами Good Clinical Practice и Хельсинкской декларацией. Все больные подписали добровольное информированное согласие, было принято положительное решение локального этического комитета. Методом адаптивной рандомизации все пациенты были распределены на группы: 30 больных (1-я группа) принимали диацереин в дозе 50 мг 2 раза в сутки в течение 4 месяцев, 30 больных (2-я группа) — ХС 500 мг 2 раза в сутки в течение 6 месяцев, 30 больных (3-я группа) принимали глюкозамина сульфат (ГС) 1500 мг в сутки в течение 3 месяцев. Все пациенты получили 2 курса терапии с периодичностью в 6 месяцев. Сравнительная группа (4-я группа) 30 больных принимали ацеклофенак (Ац) в требуемой дозе. Больным 1–3 групп разрешалось принимать ацеклофенак по потребности. Группы больных до начала исследования были сопоставимы по основным клиническим и демографическим показателям (р > 0,05) (табл. 1).

Все пациенты были женщины. Средний возраст, стаж болезни не отличались значительной вариабельностью. Большинство больных в группах имели узелковую форму ОА с явлениями синовита. Во всех группах преобладала изолированная форма ОА мелких суставов кистей, преимущественно II рентгенологическая стадия. У всех пациентов была выявлена клиническая активность заболевания и снижение функциональных возможностей суставов. Критериями включения являлись: достоверный диагноз ОА суставов кистей, интенсивность боли в суставах > 40 мм по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), необходимость приема НПВП, отсутствие клинически значимых нарушений функции печени и почек, подписанное информированное согласие. В исследование не включали пациентов с сердечной, почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом 1-го типа, обострением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, а также больных, получавших на момент включения в исследование или за 6 месяцев до этого симптоматические лекарственные средства медленного действия.

Для оценки эффективности терапии проводили исследование выраженности боли, скованности, нарушение функции в суставах по ВАШ, оценивали функциональные индексы Дрейзера и AUSCAN. Потребность в НПВП определяли для оценки влияния терапии на течение заболевания. Динамику показателей оценивали через 1 месяц, затем каждые 3 месяца, рентгенографию суставов проводили исходно и через 18 месяцев.

Статистическая обработка материала проводилась с использованием специализированного статистического пакета SPSS 17.0. В группах вычисляли среднее арифметическое (М), среднеквадратическое отклонение (σ), среднюю ошибку среднего арифметического (m), доверительный интервал. При сравнении показателей в группах пользовались t-критерием Стьюдента, χ². Изучение динамики исследуемых показателей в процессе лечения проводили с помощью парного критерия Стьюдента, χ². Во всех случаях нулевую гипотезу отвергали при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Положительное влияние терапии на симптомы заболевания было отмечено во всех группах: уменьшились боль, скованность и улучшилась функция суставов (табл. 2–5). Однако время наступления клинического эффекта и его выраженность в группах были различными. Применение диацереина и ГС приводило к статистически значимому улучшению изучаемых показателей к 3-му месяцу наблюдения (p < 0,05–0,01) (табл. 2–5). Применение ХС статистически значимо (p < 0,05) улучшало клинические показатели лишь к 6-му месяцу приема препарата.

Уменьшение индекса Дрейзера к 18-му месяцу отмечено в 1-й группе на 49%, во 2-й группе на 42%, в 3-й группе на 35%, в 4-й — на 38% (p < 0,05–0,01). Уменьшение боли по шкале AUSCAN к 18-му месяцу отмечено во всех группах: в 1-й и 2-й группах умень��ение боли составило 49% и 47,5% соответственно, в 3-й группе — 36%, а в 4-й группе 23,5% (p < 0,05). Индекс скованности по шкале AUSCAN к 18-му месяцу уменьшился на 51% в группе диацереина и ХС (p < 0,05), а в группе ГС на 35% (p < 0,05). Функциональная активность суставов улучшалась к окончанию наблюдения в группе диацереина на 53%, в группе ХС на 50%, в группе ГС на 41% (p < 0,05–0,01). Эффект у диацереина и ХС сохранялся в течение 6 месяцев, у ГС наблюдалось «ускользание» эффекта через 3 месяца после терапии. Во всех группах достоверно уменьшалась потребность в НПВП (p < 0,05–0,01). К 18-му месяцу в группе диацереина доза ацеклофенака уменьшилась на 87,4%, во 2-й группе на 86%, в 3-й группе на 78,5%. В 4-й группе отмечено постепенное уменьшение потребляемой дозы на 54,2%. Проводимая терапия позволила отменить ацеклофенак у 23% больных 1-й группы, у 25% 2-й группы, у 16,6% 3-й группы. Уменьшить прием НПВП ≥ 50% удалось 77% пациентам 1-й группы, 75% — 2-й группы, 83,3% — 3-й группы и 38% — 4-й группы. 62% больных 4-й группы к 18-му месяцу принимали прежнюю дозу ацеклофенака. Оценивая переносимость исследуемых препаратов, отмечено, что чаще нежелательные явления регистрировались при приеме ацеклофенака — в 53% случаев: у 26,6% больных наблюдались боли в эпигастрии, у 16,6% — диспепсия, у 10% повышение трансаминаз. Побочные явления в группе ХС и ГС встречались в равной степени одинаково (20%), в группе диацереина — 30% случаев. При приеме диацереина в равной степени (у 6,6% больных) встречались боли в эпигастрии и повышение трансаминаз, у 16,6% больных наблюдалась диарея. При приеме ХС у 13,3% больных встречались боли в эпигастрии и у 6,6% диспепсия. При терапии ГС в равной степени (10%) встречалась диарея и диспепсия. Во всех случаях проявления побочных действий препараты отменялись.

Заключение

Полученные нами данные в отношении ГС и диацереина подтверждают данные литературы. Хотя их эффективность не оценивалась при ОА суставов кистей, но их эффективность в отношении уменьшения боли при ОА коленных и тазобедренных суставов показана во многих клинических исследованиях [15, 16]. ХС исследовался в 2 клинических исследованиях при ОА кистей, которые показали эффективность препарата по предотвращению рентгенологического прогрессирования. Но эти данные противоречивы. О влиянии на симптомы болезни и функциональную недостаточность суставов не сообщалось [17].

Таким образом, терапия повторными курсами диацереина, ГС и ХС при ОА суставов кистей оказывает симптоматический эффект: уменьшает боль, скованность, улучшает функцию суставов, снижает потребность в НПВП. Диацереин и ХС, по сравнению с ГС, оказывают более стойкий и выраженный эффект. ХС и ГС, в сравнении с диацереином, реже вызывают побочные действия.

Литература

1. Балабанова Р. М., Каптаева А. К. Артродарин — новый препарат для патогенетической терапии остеоартроза // Научно-практическая ревматология. 2009. № 2. С. 49–53.
2. Алексеева Л. И. Симптоматические препараты замедленного действия при лечении остеоартроза // Consilium medicum. 2009. № 11 (9). С. 100–104.
3. Алексеева Л. И., Чичасова Н. В. Применение пиаскледина при остеоартрозе кистей // Фарматека. 2010. № 10. C. 48–55.
4. Мозговая Е. Э., Зборовская И. А. Остеоартроз — самое частое заболевание суставов // Лекарственный вестник. 2012. № 7. C. 33–40.
5. Чичасова Н. В. Проблема боли при остеоартрозе // Лечащий Врач. 2007. № 2. С. 50–56.
6. Насонов Е. Л., Каратеев А. Е. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации // Русский медицинский журнал. 2006. № 25. С. 1769–1778.
7. Савенков М. П., Бродская С. А. и др. Влияние нестероидных средств на антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ // Русский медицинский журнал. 2003. № 19. С. 56–59.
8. Warksman J. C. Nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cardiovascular risk: are they safe? // Ann Rharmacother. 2007. Vol. 41. P. 63–73.
9. Бадокин В. В. Нестероидные противовоспалительные препараты в терапии остеоартроза // Современная ревматология. 2009. № 1. С. 33–35.
10. Чичасова Н. В. Лечение остеоартроза: влияние на хрящевую ткань различных противовоспалительных препаратов // Русский медицинский журнал. 2005. № 8. С. 539–543.
11. Чичасова Н. В., Имаметдинова Г. Р., Иголкина Е. В. Подходы к лечению боли с учетом механизмов ее развития // Современная ревматология. 2013. № 1. С. 59–66.
12. Лыгина Е. В. Хондропротекторы в лечении остеоартроза // Современная ревматология. 2012. № 2. С. 59–65.
13. Rovetta G., Monteforte P., Molfetta G. A two — years study of chondroitin sulfate in erosive osteoarthritis of the hand behavior of erosions osteophytes pain and hand dysfunction // Drug. Exp. Clin. Res. 2004. Vol. 30 (1). P. 11–16.
14. Основные положения рекомендаций EULAR по ведению пациентов с остеоартрозом кисти. 2010.
15. Bartels E. M., Bliddal H., Schondorff P. K. et al. Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials // Osteoarthritis Cartilage. 2010. Vol. 18. № 3. Р. 289–296.
16. McAlindon T. E. et al. Glucosamine and chondroitin for treating symptoms of osteoarthritis. A systematic quality asses // JAMA. 2000. Vol. 283. P. 1469–1475.
17. Leeb B. F., Schweizer M. A meta-analysis of chondroitin sulphate in treatment of osteoarthritis // J. Rheumarol. 2006. Vol. 27. P. 205.

Е. А. Леушина¹
О. В. Симонова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО Кировская ГМА МЗ РФ, Киров

¹ Контактная информация: E_Leushina@inbox.ru