Лечение инфекций нижних мочевых путей у женщин, обусловленных женской гипоспадией

Общеизвестно, что пациентки с острой и хронической инфекцией нижних мочевых путей весьма часто обращаются не только к урологу, но и к врачам-терапевтам амбулаторной сети. К заболеваниям, вызванным инфекцией нижних мочевых путей, относятся острый и хронический цистит. В настоящее время хронический цистит у женщин является весьма актуальной проблемой. Это одно из наиболее распространенных инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы, которое характеризуется длительным рецидивирующим течением, приводит к снижению работоспособности и качества жизни пациенток.

Цистит является полиэтиологическим заболеванием. По классификации, предложенной О. Б. Лораном (1999 г.), хронический цистит подразделяется на следующие виды:

1. Хронический латентный цистит.
2. Собственно хронический цистит (персистирующий).
3. Интерстициальный цистит.

В России ежегодно диагностируется до 36 миллионов случаев заболевания.

У 50% девочек и 21% женщин хронический цистит сопровождается вульвитом или вульвовагинитом. Хронический вульвовагинит в сочетании с нефроурологической патологией, по данным М. С. Шушуновой, имеет место у 42,2% больных. У 66,7% женщин с вульвовагинитом в моче обнаружены те же микроорганизмы, что и во влагалище.

Как правило, возбудители хронической рецидивирующей инфекции нижних мочевых путей проникают в мочевой пузырь различными путями: восходящим (уретральный) — из мочеиспускательного канала, из аногенитальной области; нисходящим — из почки и верхних мочевых путей; лимфогенным — из соседних тазовых органов. Восходящий путь проникновения инфекции в мочевой пузырь у женщин встречается наиболее часто.

Почему же женщины болеют циститом чаще, чем мужчины? Факторами, обуславливающими более частое развитие цистита у больных женского пола по сравнению с мужчинами [2], являются анатомические особенности мочеиспускательного канала у женщин — его короткая длина и близкое расположение к анальному отверстию и влагалищу, которые могут быть потенциальными источниками уропатогенных микроорганизмов.

Причины острой и хронической инфекции нижних мочевых путей у женщин довольно многочисленны и разнообразны. Это и аномалии развития урогенетальной области, и воспалительные заболевания верхних мочевых путей и органов репродуктивной системы, и различная органическая и обструктивная урологическая патология, клиническим симптомом которой и следствием является инфекция нижних мочевых путей. В данной работе особое внимание уделено достаточно распространенной и, несмотря на это, весьма редко диагностируемой причине инфекции нижних мочевых путей — женской гипоспадии. Женская гипоспадия часто является одной из причин рецидивирующих циститов. Возбудителями воспалительного процесса в мочевом пузыре в данном случае, кроме аэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий, могут быть такие урогенитальные инфекции, как Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis, Candida albicans в сочетании с кишечной палочкой и другими грамотрицательными бактериями. Под нашим наблюдением находились 82 пациентки в возрасте от 16 до 58 лет с женской гипоспадией в виде эктопии наружного отверстия уретры в область преддверия влагалища и передней стенки влагалища, которая диагностировалась с помощью методики О’Доннел-Хиршхорна. Все они страдали хроническими рецидивирующими циститами. Идентификация урогенитальной инфекции проводилась методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) содержимого наружного отверстия уретры и влагалища. У всех пациенток первый эпизод острого цистита в анамнезе совпал с началом половой жизни. В дальнейшем обострения хронического цистита, как правило, совпадали со сменой полового партнера или увеличением интенсивности половой жизни. Наружное отверстие уретры при женской гипоспадии расположено аномально, нередко у входа во влагалище или на его передней стенке. Таким образом, вся влагалищная флора ретроградно через меатус и укор��ченную уретру мигрирует в мочевой пузырь, являясь пусковым механизмом хронического рецидивирующего цистита. При хроническом рецидивирующем цистите и эктопии наружного отверстия уретры (женской гипоспадии) рекомендуется оперативное лечение с периоперационной противовоспалительной терапией антибиотиком широкого спектра действия, применяемого в периоперационном периоде и адекватно воздействующим на грамотрицательную флору и урогенитальную инфекцию, являющуюся этиологическим фактором инфекции нижних мочевых путей у женщин.

Материалы и методы исследования

Мы наблюдали 82 пациентки женского пола в возрасте от 16 до 58 лет, страдающих рецидивирующим хроническим циститом. Все они получали консервативную терапию. Длительность заболевания составила от 1 года до 28 лет. У всех пациенток начало заболевания совпало с началом половой жизни, а обострения возникали после полового акта. У всех больных была выявлена влагалищная эктопия наружного отверстия уретры и наличие хронической инфекции нижних мочевых путей. В 78 (95%) случаях у больных отмечалась врожденная аномалия в виде эктопии наружного отверстия уретры и хронический рецидивирующий цистит в течение многих лет. У 4 (5%) пациенток возникновение явлений хронического рецидивирующего цистита, регулярно обостряющегося после полового акта, было диагностировано после родов через естественные родовые пути. Роды осложнились разрывами и образованием рубцовых тканей, находящихся близко к наружному отверстию уретры. В результате этого наружное отверстие уретры было фиксировано к передней стенке влагалища и определялась его влагалищная эктопия.

Все пациентки отмечали обострения и рецидивы хронического цистита с увеличением интенсивности и частоты половой жизни.

План обследования пациенток включал в себя анализ жалоб и анамнез заболевания с уточнением дебюта цистита и его связи с началом половой жизни, выявление взаимосвязи обострений хронического цистита с интенсивностью половой жизни, а также наличия урогенитальных инфекций.

При заборе материала из цервикального канала и наружного отверстия уретры, а также в анализе мочи методом ПЦР определялись следующие урогенитальные инфекции: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, а также грамотрицательная аэробная и анаэробная условно-патогенная микрофлора. Проводилось также микроскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища для определения присутствия Trichomonas vaginalis, грибов рода Candida, Gardnerella vaginalis.

Лейкоцитурия была установлена у всех обследуемых женщин. У 72 (89%) женщин фертильного возраста, активно живущих половой жизнью, при молекулярно-биологическом исследовании мочи было выявлено наличие влагалищной условно-патогенной микрофлоры и инфекционных агентов в клинически значимых титрах: Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis в сочетании с кишечной палочкой и другими грамотрицательными бактериями. Патогенная микрофлора мочи, уретры и соскоба из влагалища, как правило, была идентичной и являлась этиологической причиной хронического рецидивирующего цистита.

Бактериурия, представленная кишечной палочкой E. coli, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Klebsiella и Proteus mirabilis без сочетания с патогенной микрофлорой влагалища присутствовала у 18 (22%) больных с эктопией наружного отверстия уретры.

Всем пациенткам для подтверждения диагноза эктопии наружного отверстия уретры выполнялось пальцевое исследование по методике О’Доннел-Хиршхорна (рис.), что позволяло выявить геминоуретральные спайки, приводящие к интравагинальному смещению и зиянию наружного отверстия уретры. При коитусе влагалищная эктопия наружного отверстия уретры способствует инфицированию нижних мочевых путей у женщин.

Доказанная связь влагалищной эктопии наружного отверстия уретры с рецидивирующим течением хронического цистита диктует необходимость оперативного вмешательства в виде транспозиции дистального отверстия уретры и миатуса в типичное место [2]. Пациенткам с диагностированной женской гипоспадией выполнялось хирургическое лечение: транспозиция наружного отверстия уретры и ее дистального отдела в типичное место по методике, предложенной М. Ю. Гвоздевым, О. Б. Лораном, Л. М. Гуминым, В. В. Дьяковым.

Хирургическое лечение выполнялось в плановом порядке после предварительной санации области наружного отверстия уретры и влагалища, учитывая спектр выявленных возбудителей урогенитальных инфекций, способствующих развитию хронического рецидивирующего цистита.

Все наблюдаемые пациентки были разделены нами на две группы.

Первая группа (30 человек) — больные, которым в периоперационном и раннем послеоперационном периоде проводилась активная антибиотикопрофилактика воспалительных послеоперационных осложнений препаратом Зофлокс (офлоксацин) по схеме 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней в сочетании с последующей уроантисептической и симптоматической терапией.

Вторую группу составили 22 женщины, у которых хирургическое лечение по той же методике не сопровождалось по тем или иным объективным причинам активной противовоспалительной профилактикой послеоперационных воспалительных реакций. У этих больных применялась уроантисептикотерапия и симптоматическая терапия, стандартная для послеоперационного периода.

Препарат Зофлокс (офлоксацин) был выбран в качестве периоперационной и послеоперационной антибиотикопрофилактики, благодаря его следующим свойствам:

1) широкий антибактериальный спектр действия и наличие бактерицидного эффекта в отношении основных возбудителей урогенитальных инфекций и инфекций мочевыводящих путей;
2) высокий уровень биодоступности (95%), быстрое достижение Сmax в плазме крови (1–2 ч), что обусловливает быстрый антибактериальный эффект;
3) концентрации препарата в крови превышают МПК 90 (минимальную подавляющую концентрацию для 90% исследованных штаммов) для многих возбудителей инфекций мочеполового тракта;

4) препарат достигает бактерицидных концентраций в моче и тканях органов мочевыводящих путей, так как в неизменном виде выводится почками (до 90%);
5) бактерицидный эффект препарата в моче не зависит от pH среды;
6) Зофлокс характеризуется хорошей переносимостью пациентами, низкой частотой развития побочных эффектов и достаточной комплаентностью.

Результаты и их обсуждение

Все пациентки наблюдались в течение 4 лет после оперативного лечения. Все 30 пациенток, перенесших хирургическое лечение в виде транспозиции наружного отверстия уретры с активной антибиотикопрофилактикой воспалительных послеоперационных осложнений препаратом Зофлокс (офлоксацин) по схеме 400 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней в сочетании с последующей уроантисептической и симптоматической терапией, за весь период активного наблюдения не отмечали рецидивов хронического цистита. Эта группа больных была полностью удовлетворена качеством мочеиспускания, в контрольных анализах мочи методом ПЦР патологических возбудителей урогенитальной инфекции не было выявлено. В ближайшем и отдаленном периодах наблюдения ни у одной пациентки не было отмечено обострений хронического цистита. Транспозированный периферический отдел уретры и меатус сохраняются в месте пересадки, кровоснабжение их не нарушено, диаметр не изменен, обострения хронического цистита и дизурии не отмечалось.

У 9 пациенток второй группы отмечались разрастания соединительной ткани в виде тонких рубцов послеоперационной области, фиксирующих и подтягивающих меатус к месту изначального атипичного расположения. Кроме того, у 4 пациенток второй группы в отдаленном послеоперационном периоде возник рецидив хронического цистита, в связи с чем был проведен повторный курс противомикробной и противовоспалительной терапии, так как при исследовании мочи у этих больных был выявлен патогенный возбудитель инфекции — Ureaplasma urealyticum в количестве более 10⁴ КОЕ/мл, аналогичный влагалищной флоре данных пациенток.

Выводы

Причиной развития хронического цистита с рецидивирующим течением у женщин нередко являются нарушения анатомического строения и аномалии развития урогенитальной области. Женская гипоспадия в виде эктопии наружного отверстия уретры — одна из причин хронического рецидивирующего цистита, этиологическим фактором которого является урогенитальная инфекция в сочетании с анаэробными грамотрицательными и грамположительными бактериями, ретроградно попадающая в уретру и мочевой пузырь из влагалища. В данном случае радикальным методом лечения хронического цистита является оперативное лечение — транспозиция дистального отдела уретры и ее наружного отверстия в типичное место.

Для улучшения результатов данной пластической операции целесообразно в периоперационном периоде проводить профилактику воспалительных осложнений данного состояния противовоспалительным препаратом, обладающим оптимальной фармакокинетикой и бактерицидной активностью в отношении основных возбудителей инфекций нижних мочевых путей у женщин. Это является адекватной профилактикой возникновения рецидивов хронического цистита в послеоперационном периоде. Вышеописанное исследование позволяет рассматривать Зофлокс (офлоксацин) как препарат выбора при лечении острого и хронического цистита и препарат выбора периоперационной антибиотикопрофилактики воспалительных осложнений операции.

Литература

1. Гвоздев М. Ю., Лоран О. Б., Гумин Л. М., Дьяков В. В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин // Урология. 2000. № 3. С. 24–27.
2. Руководство по урологогии: в 3?х т. / Под ред. Н. А. Лопаткина. М.: Медицина, 1998.
3. Уварова Е. В., Султанова Ф. Ш. Влагалище как микроэкосистема в норме и при воспалительных процессах гениталий различной этиологии (обзор литературы) // Consilium Medicum. Гинекология. 2002. Т. 4. № 4. С. 189–195.
4. Деревянко И. М., Деревянко Т. И., Рыжков В. В. Эктопия уретры у женщин // Медицинская газета. 2003. № 96–97. С. 11.
5. Гвоздев М. Ю., Лоран О. Б., Гумин Л. М., Дьяков В. В. Транспозиция дистального отдела уретры в оперативном лечении рецидивирующих инфекций нижних мочевых путей у женщин // Урология. 2000. 33. С. 24–27.

---

Т. И. Деревянко, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Рыжков, доктор медицинских наук, профессор
Э. В. Рыжкова
О. Н. Шабунина
С. И. Шульженко

ИПДО ГБОУ ВПО СтГМА, Ставрополь

Контактная информация об авторах для переписки: derevyanko2007@mail.ru