Инсомния: диагностика и возможности коррекции

В Международной классификации расстройств сна 2005 года выделяют 6 категорий нарушений сна: инсомнии, расстройства дыхания во сне, гиперсомнии, расстройства циркадианного ритма сна, парасомнии и расстройства движений во сне [2]. Наиболее распространенными в популяции и клинически значимыми из них являются инсомнии и расстройства дыхания во сне.

Инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся нарушениями сна и бодрствования различного вида, возникающими при наличии достаточного количества времени для сна. Нарушения сна могут иметь различный вид и комбинироваться. Пациент может предъявлять жалобы на трудности засыпания вечером, частые ночные пробуждения, трудности засыпания после ночного пробуждения, раннее утреннее пробуждение с невозможностью заснуть, отсутствие освежающего эффекта ночного сна. Дневные симптомы инсомнии могут быть представлены следующими проявлениями: усталость, нарушение внимания, сосредоточения или запоминания, социальная дисфункция, расстройство настроения, раздражительность, дневная сонливость, снижение мотивации и инициативности, склонность к ошибкам за рулем и на работе, мышечное напряжение, головная боль, гастроинтестинальные нарушения, постоянная обеспокоенность состоянием своего сна.

Термин «бессонница» также может быть использован как синоним термина «инсомния», по крайней мере в официальном переводе МКБ-10. Исторически складывается, что бессонницей обычно называют нарушения сна на бытовом уровне, игнорируя возникновение семантического несоответствия — полного отсутствия сна в течение нескольких ночей подряд практически невозможно достичь (за исключением некоторых периодов психических заболеваний или употребления специальных препаратов), поэтому более корректно было бы называть это нарушение сна «малосонницей». Ранее как синоним инсомнии использовался термин «агрипния», чаще в психиатрической практике, которым обозначали особо упорную и болезненную для пациента инсомнию. В настоящее время этот термин не используется.

Значения распространенности инсомнии могут варьировать в широких пределах, так как сильно зависят от методологического аппарата проведения опроса — какие именно вопросы задавались пациенту [3]. Отдельные симптомы инсомнии встречаются у 33–50% популяции. Сочетание симптомов нарушения сна и проявлений дневных нарушений и дистресса — в 10–15% общей популяции. Суммарная распространенность специфических нозологических форм инсомнии оценивается в 5–10%. В отечественном исследовании распространенности инсомнии, проводившемся среди городского и сельского населения Чувашской республики, 20% респондентов ответили утвердительно на вопрос о наличии у них нарушений сна.

Больше подвержены развитию инсомнии определенные категории лиц: лица старшего возраста, женщины, люди с наличием коморбидных заболеваний и состояний (соматической, психической или неврологической патологии, склонности к злоупотреблению), работающие по сменному графику, неработающие и люди с низким социоэкономическим статусом. Выше всего вероятность наличия инсомнии у лиц с коморбидными расстройствами, психическими заболеваниями или хроническими болевыми синдромами — от 50% до 75% [3, 4].

Диагностика синдрома инсомнии чаще основывается на клиническом суждении врача, учитывающем упомянутые выше проявления нарушения сна и бодрствования. Принципиально важным для назначения лечения является определение инсомнии как острой или хронической, а также как первичной или вторичной.

В настоящей классификации расстройств сна не приводятся критерии для определения степени хронификации инсомнии, в клинической практике часто используются критерии предыдущей международной классификации [1]. Для психофизиологической инсомнии, например, острый период длится до 4 недель, хронический начинается после 6 месяцев болезни. Важным здесь является определение возможности назначения снотворных препаратов — при хронической инсомнии оно не оправдано.

Определение первичного или вторичного характера инсомнии является принципиальным, так как может потребоваться в первую очередь коррекция основного заболевания или состояния (например, болевого синдрома). Следует учитывать возможность развития нарушения сна при употреблении различных лекарственных средств, назначаемых при коморбидных заболеваниях, особенно у людей старшего возраста.

Нарушения сна по типу инсомнии могут развиваться при приеме антидепрессантов (ингибиторов обратного захвата серотонина и ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина), психостимулянтов (кофеина, препаратов эфедры), деконгестантов (псевдоэфедрина, фенилэфрина), бета-блокаторов, агонистов и антагонистов альфа-рецепторов, диуретиков, гиполипидемических средств, бронходилятаторов (теофиллина, альбутерола). Не следует забывать о возможности развития нарушений сна при хроническом приеме даже небольших доз алкоголя.

Для более точной оценки состояния сна пациента желательно получить информацию от его родственников или близких. Для подтверждения жалоб от пациента можно потребовать ведение дневника сна в течение двух недель. В дневнике сна каждый день следует отмечать: время укладывания, продолжительность засыпания, количество ночных пробуждений и предположительную их продолжительность, общее время без сна за ночь, время подъема, предположительное время сна в эту ночь (время пребывания в постели минус время бодрствования), число эпизодов дневной дремоты. При изменении режима приема медикаментов или употреблении алкоголя также следует отмечать это в дневнике сна.

Более качественной оценки степени нарушений сна можно добиться при использовании объективных методов оценки. Актиграфия — регистрация двигательной активности человека с помощью датчика в форме наручных часов, закрепляемого на запястье. Этот метод позволяет регистрировать двигательную активность пациента в течение длительного времени (1–2 недели), программное обеспечение позволяет выделять периоды низкой активности, соответствующие времени сна. Полисомнография — наиболее точный метод оценки состояния организма во время сна, когда в течение ночного времени происходит регистрация электроэнцефалограммы, электроокулограммы, электромиограммы мышц подбородка, дыхания и движений ног. В международных рекомендациях этот метод не рекомендуется к рутинному использованию при инсомнии ввиду его сложности и высокой стоимости, однако возможно назначение полисомнографии в сложных, резистентных случаях хронической инсомнии.

Далее следует определить конкретный нозологический вид синдрома инсомнии. Краткая характеристика отдельных видов инсомнии представлена в таблице.

В лечении инсомнии в первую очередь следует учитывать следующие факторы: соблюдение правил гигиены сна (!), нозологическую форму, длительность течения, преобладающий характер жалоб (трудности засыпания вечером или поддержания сна ночью), вид коморбидного состояния, сопутствующую терапию.

При любой форме инсомнии следует в первую очередь стараться обеспечить соблюдение пациентами правил гигиены сна, которые сводятся к несложным рекомендациям (которые никогда не выполняются больными в полной мере до визита к врачу): обеспечить комфортное окружение для сна (не слишком мягкая или жесткая постель, комфортная температура воздуха в спальне, низкий уровень шума, низкая освещенность), в период перед сном избегать активирующей умственной или физической деятельности, не употреблять перед сном активирующие субстанции (кофе, чай, кола, никотин), ложиться и вставать в одно и то же время, исключить периоды сна днем, не использовать постель для других форм деятельности, кроме сна и секса.

Независимо от нозологической формы методом выбора в лечении инсомнии является поведенческая терапия, т. е. определенная модификация поведения, связанного со сном (режима сна и бодрствования). Наиболее известными формами поведенческой терапии являются релаксационные тренинги (аутотренинг, обучение дыханию животом), терапия контроля стимулов (ложиться спать, только когда чувствуется сонливость, если в течение 20 минут пребывания в постели вечером или ночью пациент не заснул — вставать, заниматься чем-то успокаивающим, затем возвращаться в постель, когда появляется ощущение сонливости) и терапия ограничением сна (ограничить время пребывания в постели тем временем, в течение которого, по мнению больного, он спит, затем, если субъективно он начинает ощущать, что не менее 85% этого времени он действительно проводит во сне, дать ему возможность увеличить время пребывания в постели на 10 минут). В любом случае используются методы когнитивной поведенческой терапии, направленные на то, чтобы скорректировать искаженные или завышенные ожидания пациента о своем сне (например, «мне нужно спать 9 часов, чтобы хорошо чувствовать себя»), используя знания врача о природе и основных нормативных показателях сна.

Представление о «таблетке», которую нужно принимать при бессоннице, давно «кануло в лету» в связи с открытием нозологической гетерогенности инсомний. При некоторых формах инсомнии применение снотворных препаратов совершенно неоправданно и довольно быстро приводит к развитию стойкой зависимости.

Снотворные препараты эффективны: при кратковременных инсомниях (адаптационная инсомния), инсомнии, связанной с ухудшением основного заболевания (психического, неврологического или соматического), периоде отмены лекарственных препаратов или других субстанций (для облегчения синдрома абстиненции).

Показано, что в период стрессового воздействия применение снотворных препаратов обладает протективным эффектом в отношении структуры сна и вегетативных функций у здоровых людей (К. Н. Стрыгин, 2007) [5].

Значительную роль играет продолжительность действия снотворного лекарственного препарата (период полувыведения). Снотворные средства с коротким периодом полувыведения используются при инсомнии с трудностями инициации сна (пресомническое расстройство) или же при трудностях засыпания после ночного пробуждения (интрасомническое расстройство), с возможностью применения и в ночное время, если до момента желаемого пробуждения утром остается не менее 4 часов. К этой группе препаратов относится Залеплон (производное пиразолопиримидина) с периодом полувыведения 1 час.

Препараты со средним и длительным периодом полувыведения (2,5 часа у золпидема, который относится к имидазопиридинам, и 5 часов у зопиклона, относящегося к циклопирролонам) могут быть использованы как при трудностях вечернего засыпания, так и при проблемах с засыпанием после ночного пробуждения (пре- и интрасомническое расстройство). Упомянутые препараты относят к так называемой Z-группе типичных снотворных средств, они пришли на смену широко употреблявшимся бензодиазепиновым снотворным препаратам. Преимуществом их перед большинством бензодиазепиновых снотворных является более короткое время полувыведения и отсутствие негативных эффектов, связанных со стимуляцией спектра безодиазепиновых рецепторов ГАМКергического рецепторного комплекса — когнитивной и поведенческой токсичности. Потенциал развития привыкания и зависимости у Z-препаратов значительно ниже, чем у бензодиазепиновых снотворных. Очень важным аспектом, ограничивающим применение бензодиазепиновых производных в качестве снотворных, является опасность утяжеления расстройств дыхания во сне при наличии синдрома апноэ во сне (обструктивных или центральных). Некоторые Z-препараты ограниченно допустимы к применению в этих случаях (Залеплон противопоказан).

Другим подходом к лекарственному лечению инсомнии является использование некоторых побочных свойств лекарственных препаратов, не влияющих непосредственно на ГАМКергическую трансмиссию. Наиболее удачным в этом плане оказался опыт использования блокаторов центральных H1-гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов. В детской практике активно применялся дифенилгидрамин c широкой гаммой периферических и центральных антигистаминовых эффектов. Препарат Донормил (доксиламин) в меньшей степени влияет на периферические гистаминовые рецепторы и обладает отчетливым снотворным действием. Период его полувыведения составляет 10 часов, что позволяет применять Донормил при расстройствах инициации и поддержания сна. Препарат может приниматься в дозе 7,5–30 мг за 15–30 минут до сна. Он назначается в качестве седативно-снотворного средства с возраста 15 лет [6]. Донормил является единственным препаратом с достаточно сильным снотворным действием, который разрешен к применению у больных синдромом апноэ во сне.

Значительное число пациентов обращаются в сомнологические центры с инсомнией, развившейся на фоне хронического приема снотворных или седативных препаратов (чаще всего это бензодиазепиновые производные или комбинированные бензодиазепиновые и барбитуровые препараты). Переход на постоянный прием другого вида снотворного препарата, даже современного, в данном случае неуместен, так как все равно риск развития привыкания и зависимости остается высоким. Однако современные снотворные препараты здесь могут быть использованы для того, чтобы избежать развития синдрома абстиненции на фоне отмены «старых» снотворных или облегчить болезненное состояние пациентов на этот период. Этому способствует большая рецепторная избирательность группы Z-препаратов.

В дальнейшем происходит перевод пациента на препараты других химических групп, имеющих снотворное действие в качестве снотворного эффекта. Наиболее востребованы в данном случае антидепрессанты с седативным действием (тразодон, миансерин, амитриптилин). При их применении минимален риск развития привыкания и зависимости, в то же время очень полезным оказывается их основное антидепрессивное и противотревожное действие. В дальнейшем в план лечения входит использование средств с более легким снотворным действием (препараты мелатонина, сборы и настойки седативных трав) и активное применение методик поведенческой терапии инсомний. Следует отметить, что положительного эффекта достичь удается не всегда в связи со специфическими особенностями данной группы пациентов — чаще всего это пожилые люди с длительным анамнезом приема разнообразных снотворных, коморбидными состояниями и устоявшимися негативными представлениями о своей бессоннице.

При парадоксальной инсомнии снотворные препараты малоэффективны. Главную роль в лечении играет объективизация картины ночного сна при помощи полисомнографии и основанная на ней когнитивная поведенческая терапия с использованием элементов и других методик поведенческой терапии.

Терапия поведенческой инсомнии детского возраста также требует специфического плана лечения, основанного на изменении существующих «неправильных» ассоциаций засыпания и установок сна. При этом главная роль отводится методам поведенческой терапии (тактика проверки и выдержки, постепенного оставления и др.). Седативные препараты назначаются лишь на период изменения режима.

В лечении психофизиологической инсомнии и инсомнии вследствие нарушения гигиены сна главная роль также отводится не лекарственным препаратам, а поведенческим методикам коррекции и соблюдению правил гигиены сна, что описано выше. Именно пациенты с психофизиологической инсомнией, не получая адекватной медицинской помощи, чаще всего переходят в группу больных с лекарственной зависимостью, начиная бесконтрольно принимать снотворные препараты.

Таким образом, инсомния представляет собой клиническую проблему, сложность которой определяется высокой распространенностью и неочевидностью диагноза, диктующейся многообразием ее форм. Поставить синдромальный диагноз инсомнии несложно, однако эффективность лечения напрямую зависит от выбора нозологической формы. При этом может потребоваться не только клиническое суждение врача, но и результаты специфических методов исследования (дневник сна и полисомнография). Применение снотворных препаратов эффективно и оправдано при некоторых формах инсомнии, которыми представлены большинство пациентов у практического врача, однако в первую очередь следует обсуждать мероприятия по коррекции гигиены сна и поведенческую терапию.

Литература

1. American Academy of Sleep Medicine. The International classification of sleep disorders, revised. Diagnostic and coding manual. Chicago, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2001.
2. American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2 nd ed.: Diagnostic and coding manual. Westchester, Ill.: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
3. Schutte-Rodin S., Broch L., Buysse D., Dorsey C., Sateia M. Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults // J Clin Sleep Med. 2008, Oct 15; 4 (5): 487–504.
4. Левин Я. И., Ковров Г. В., Полуэктов М. Г., Корабельникова Е. А., Стрыгин К. Н., Тарасов Б. А., Посохов С. И. Инсомния, современные диагностические и лечебные подходы. М.: Медпрактика-М, 2005.
5. Стрыгин К. Н. Влияние стрессов разной модальности на цикл сон-бодрствование здорового человека. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М., 2007.
6. Регистр лекарственных средств России. http://www.rlsnet.ru.