В формировании психосоматических расстройств важная роль отводится неадекватному ответу организма на воздействие стрессогенов [2, 4], вследствие дезадаптивных влияний вегетативной нервной системы (ВНС), одним из вариантов которых является вегетососудистая дистония (ВСД). Ее удельный вес среди детского населения чрезвычайно высок (до 50–75% пациентов с неинфекционной патологией) и обусловлен множеством факторов [2, 5], в частности, патологическим течением перинатального периода, высокой распространенностью хронических соматических и рецидивирующих респираторных заболеваний, ранней интеллектуализацией современного ребенка, антропогенными влияниями (экологическое неблагополучие, нерациональные стереотипы питания и образа жизни), мощными психотравмирующими агентами (поступление в дошкольно-школьное учреждение (ДШУ), переход к предметному обучению, выбор дальнейшего маршрута образования [3, 6]).
Предлагаемые схемы ведения детей с ВСД помимо немедикаментозной (в первую очередь, психологической коррекции, которая не всегда доступна) включают большое количество лекарственных препаратов [8, 9], преимущественно имеющих однонаправленное действие, что при комплексном подходе к терапии ВСД, учитывая общее состояние организма «одно во всем, все в одном», приводит к полипрагмазии. Кроме этого, обилие побочных эффектов, строгие возрастные ограничения, распространенность аллергических реакций делают задачу терапии ВСД трудновыполнимой, повышая интерес к новым вариантам медикаментозного лечения.
Одним из препаратов, осуществляющих комплексное действие, необходимое для коррекции ВСД у детей старше 3 лет, является Тенотен детский, относящийся к группам анксиолитиков, ноотропов. Он содержит сверхмалые дозы аффинно очищенных антител к мозгоспецифическому белку S-100, отвечающему за сопряжение синаптических и метаболических процессов; оказывая ГАМК-миметическое и нейротрофическое действие, Тенотен детский повышает активность стресс-лимитирующих систем, нормализует нарушенные процессы активации и торможения в ЦНС, улучшает память и внимание. Не вызывает седативного, миорелаксантного, холинолитического действия. Высокий профиль безопасности Тенотена детского, отмеченный в ряде исследований [1, 7], позволяет использовать препарат в течение длительного времени (до 6 месяцев), что особенно актуально в терапии ВСД у детей.
В рамках слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования на базах муниципальных ДШУ города Новосибирска было обследовано 200 детей в возрасте от 3 до 16 лет (105 (52,5%) девочек и 95 (47,5%) мальчиков). Среди них 60 дошкольников (3–6 лет) и 80 младших школьников (7–11 лет), находившихся в остром периоде адаптации к ДШУ, 60 подростков (12–16 лет), готовившихся к сдаче переводных экзаменов в III–IV учебных четвертях, то есть дети, подвергавшиеся воздействию мощных стрессогенных факторов, способствующих развитию вегетативных расстройств.
Данные анамнеза и анализа амбулаторных карт показали, что обследуемые дети имели уровень здоровья, характерный для посещающих организованные коллективы. У преобладающей части матерей на момент анализируемой беременности имелся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, беременность имела патологическое течение. 178 (89%) детей имели ишемически-гипоксическое поражение ЦНС, что позволяет считать резидуально-органические проявления поражения ЦНС в виде синдрома минимальных церебральных дисфункций ведущим звеном в генезе вегетативной дисфункции и нарушений адаптации. Среди исследуемых выявлена высокая распространенность хронической очаговой инфекции: хронического тонзиллита у 37 (19%) детей, хронического синусита у 22 (11%), хронического отита у 8 (4%). Среди всех обследованных аденоиды выявлены у 28 (14%), гипертрофия миндалин II–III степени у 45 (23%). Наличие ЛОР-патологии, в целом, отмечено у 108 (54%) детей, аллергических заболеваний — также у 108 (54%): атопический дерматит — у 73 (37%), бронхиальная астма — у 27 (14%), аллергический ринит — у 15 (8%), лекарственная аллергия — у 33 (17%).
Согласно рандомизационному списку в каждой возрастной категории исследуемые были разделены на две равные группы: 1-я — дети, получавшие в качестве терапии Тенотен детский, 2-я — пациенты, принимавшие плацебо. Курс терапии составил 12 недель по 1 таблетке 3 раза в день. В динамике для изучения вегетативного гомеостаза использовались: таблица А. М. Вейна, адаптированная для детского возраста, кардиоинтервалография (КИГ), измерение систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД), электрокардиография (ЭКГ), клиноортостатическая проба (КОП).
Результаты и обсуждение
По оценке таблицы А. М. Вейна, адаптированной для детского возраста, диагноз «здоров» был поставлен 7 (3,5%) обследованным, вегетативная лабильность выявлена у 10 (5%), ВСД по смешанному типу с преобладанием симпатикотонии, легкая форма — у 21 (10,5%), ВСД по смешанному типу с преобладанием ваготонии, легкая форма — у 54 (27%), ВСД по смешанному типу, легкая форма — у 24 (12%), ВСД по симпатико-тоническому типу — у 8 (4%), ВСД по ваготоническому типу — у 20 (10%), ВСД по смешанному типу с преобладанием симпатикотонии — у 26 (13%), ВСД по смешанному типу с преобладанием ваготонии — у 30 (15%). При рандомизации группы значимо не отличались по структуре исходного вегетативного тонуса.
Динамика балльной оценки исходного вегетативного тонуса (ИВТ) в процессе терапии отличалась в сравниваемых группах (
При измерении АД на этапе включения в исследование значения, соответствующие возрастной норме, отмечены у 127 (63,5%) детей, в том числе среди дошкольников — у 47 (78%), среди младших школьников — у 54 (67,5%), среди подростков — у 26 (43%). В структуре патологии, особенно у подростков, преобладала гипотония — чаще отмечалось снижение ДАД. Повышение АД было отмечено только у 5 обследованных.
В процессе терапии в сравниваемых группах были получены разнонаправленные сдвиги уровней САД и ДАД. Среди детей, получавших Тенотен детский, общая тенденция характеризовалась увеличением удельного веса значений АД, соответствовавших возрастным нормам. В группе плацебо, напротив, средневозрастные показатели фиксировались преимущественно с аналогичной частотой, то есть продолжающееся воздействие стрессогенного фактора не только не позволяло организму адаптироваться, но и могло стать причиной перехода функциональных отклонений в органические с формированием психосоматической патологии, особенно в подростковом возрасте, в виде артериальной гипертензии или гипотензии более чем у половины детей, в то время как большинство тинейджеров-подростков, принимавших Тенотен детский, в конце курса терапии имели нормальный уровень АД, достоверно отличающийся от исходных показателей.
Особенности ЭКГ, отражающие отклонения от возрастных норм, исходно были зарегистрированы у большинства обследованных детей. Чаще других отмечались синусовые аритмии, распространенность которых увеличивалась с возрастом: аритмия, превышающая допустимые 10%, выявлена у 162 (81%) детей, в том числе среди дошкольников — у 40 (67%), младших школьников — у 68 (85%), подростков — у 54 (90%). Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ), как компенсаторное явление в ответ на преобладание симпатических влияний, исходно выявлен у 62 детей (31%): среди дошкольников — у 29 (48%), младших школьников — у 22 (28%), подростков — у 11 (18%).
Трехмесячный курс терапии Тенотеном детским позволил достичь физиологичной вариабельности синусового ритма в пределах 10% у большинства детей во всех возрастных группах с параллельным достоверным снижением распространенности СРРЖ вследствие уменьшения компенсаторных парасимпатических влияний на работу синусового узла и всего организма в целом, в ответ на адаптацию к воздействию стрессогенного фактора в виде нивелирования чрезмерной активности симпатического отдела ВНС. Среди детей, получавших плацебо, по заявленным особенностям ЭКГ статистически значимой динамики, подтверждающей адаптацию к стрессогену, зафиксировано не было, это свидетельствует о неадекватности стресс-реакции и недостаточном включении в работу стресс-лимитирующих систем, что повышает риск перехода функциональных отклонений ЭКГ в более серьезные и прогностически неблагоприятные нарушения на фоне дезадаптации.
Исходные данные КИГ большинства обследованных, посещающих организованные коллективы, резко отличались от возрастной нормы и свидетельствовали о преобладании в период повышенных нагрузок избыточных симпатико-тонических воздействий. Так, ваготоническая направленность ИВТ выявлена у 22 (11%) детей, эйтоническая — у 80 (40%), симпатико-тоническая — у 35 (17,5%), гиперсимпатико-тоническая — у 63 (31,5%) детей.
Динамика ИВТ вне зависимости от возраста при использовании Тенотена детского отражала единую тенденцию сбалансированного взаимодействия симпатического и парасимпатического отделов ВНС, выражавшуюся в увеличении удельного веса эйтонии: на фоне активной мобилизации энергетических и структурных ресурсов организма за счет совместного взаимодополняющего и взаимопотенциирующего действия стресс-реализующих систем произошло адекватное и своевременное включение в работу стресс-лимитирующих систем с формированием прочного системного структурного следа через стадию стабильной резистентности к повреждающему фактору, обеспечив тем самым адаптацию подавляющему числу детей, принимавших препарат. Среди исследуемых, получавших плацебо, имели место разнонаправленные вегетативные сдвиги с возрастными особенностями, усугублявшиеся при увеличении нагрузки и дезадаптации. В динамике зафиксировано достоверное снижение удельного веса эйтонии за счет перераспределения в сторону гиперергических влияний симпатического звена, что свидетельствует о неадекватности стресс-реакции, нарушении соотношения активности стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем с развитием дистресса и повреждающих эффектов общего адаптационного синдрома, приводящих к серьезным нарушениям функций всего организма в целом.
Стартово зафиксированный ответ организма на кратковременную нагрузку у большинства обследованных отражал неадекватность приспособительных реакций в виде гиперергической активности симпатического отдела ВНС: асимпатико-тоническая вегетативная реактивность (ВР) выявлена у 24 (12%) детей, нормальная — 60 (30%), гиперсимпатико-тоническая — 116 (58%).
В процессе терапии среди детей, принимавших препарат, достоверно чаще регистрировался нормальный ответ адаптационных систем на кратковременную нагрузку в виде симпатико-тонической ВР (≥ 70%) вне зависимости от возраста с параллельным снижением удельного веса гиперсимпатико-тонической и нивелированием прогностически наиболее неблагоприятной, свидетельствующей об истощении адаптации, асимпатико-тонической ВР. Характер ВР исследуемых, получавших плацебо, в течение наблюдения претерпел ряд отрицательных изменений: на фоне роста гиперергической направленности ИВТ произошло увеличение удельного веса гиперсимпатико-тонической ВР, что на фоне продолжающегося воздействия мощных стрессогенных факторов, которыми являются ДШУ и связанные с ними проблемы, неизбежно приведет к срыву адаптации и развитию серьезных психосоматических расстройств со снижением качества жизни, эффективности образовательного процесса и психосоциальной адаптации в целом.
В начале исследования достаточный уровень вегетативного обеспечения по КОП выявлен у 49 (61,5%) младших школьников и 32 (53%) подростков. Терапия Тенотеном детским в течение трех месяцев позволила добиться в группах отсутствия наиболее прогностически неблагоприятных вариантов КОП — гипердиастолического и асимпатико-тонического, за счет перераспределения в сторону достаточного вегетативного обеспечения (ВО), свидетельствующего об адекватности стресс-реакции и переходе ВНС на более экономный уровень функционирования. При этом дети с исходно нормальной КОП на момент окончания исследования в 100% случаев сохранили оптимальное ВО с параллельным ростом удельного веса эйтонической направленности ИВТ. Среди учащихся, получавших плацебо, статистически значимой динамики достаточного ВО не зарегистрировано, сохранились либо вновь появились асимпатико-тонический, гипердиастолический и другие патологические варианты КОП на фоне возросшей распространенности гиперсимпатико-тонического ИВТ, что в большей мере отягощает течение адаптации, ведет к ее срыву при продолжающемся воздействии стрессогена.
Выводы
Трехмесячный курс терапии препаратом Тенотен детский позволяет добиться благоприятного течения общего адаптационного синдрома за счет адекватного и своевременного включения в работу стресс-лимитирующих систем, формирования резистентности к повреждающему фактору, обеспечивая тем самым адаптацию подавляющему числу детей, принимавших препарат, вне зависимости от возраста. Об этом свидетельствуют полученные результаты в виде достоверно позитивной динамики исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности, вегетативного обеспечения, вегетативных влияний на ЭКГ у исследуемых, лечившихся Тенотеном детским, в сравнении с детьми из групп плацебо.
Возможность длительного применения Тенотена детского при разнонаправленности его патогенетических воздействий и отсутствии побочных явлений позволяют рекомендовать его применение широкому кругу детей, находящихся в периоде воздействия стрессогенных факторов и страдающих вегетативной дисфункцией
Литература
- Бархатов М. В., Бархатова С. Ю. и др. Применение препарата Тенотен детский в терапии хронических головных болей напряжения // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2009. Вып. 8, приложение, с. 85–87.
- Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. Под ред. Вейна А. М. М.: Медицинское информационное агентство, 2000. 752 с.
- Захаров А. И. Происхождение и психотерапия детских неврозов. СПб: КАРО, 2006. 672 с.
- Козлова Л. В. Вегетативная дисфункция у детей и подростков. М.: Гэотар-Медиа, 2008. 96 с.
- Коровина Н. А. и др. Вегетативная дистония у детей. М.: ИД «Медпрактика-М», 2007. 68 с.
- Литвиненко Н. В. Социально-психологическая адаптация школьников в критические периоды развития (индивидуально-типологический подход). М.: ТЦ «Сфера», 2007. 350 с.
- Лобов М. А., Борисова М. Н. и др. Монотерапия препаратом «Тенотен детский» при синдроме вегетативной дистонии // Педиатрия. 2008. Вып. 5. С. 107–109.
- Неудахин Е. В. Основные представления о синдроме вегетативной дистонии у детей и принципах лечения // Практика педиатра. 2008. Вып. 3.
- Царегородцева Л. В. Современные взгляды на лечение синдрома вегетативной дистонии у детей // Лечащий Врач. 2007. № 9. С. 28–31.
В. В. Зеленская, доктор медицинских наук, профессор
Т. Н. Ёлкина, доктор медицинских наук, профессор
Н. Г. Гулевская, кандидат медицинских наук
М. Г. Шаблий, кандидат медицинских наук
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет Росздрава, Новосибирск
Контактная информация об авторах для переписки: condur@ngs.ru
Балльная оценка ИВТ по таблице А. М. Вейна, адаптированной для детского возраста
Купить номер с этой статьей в pdf