Особенности лечения больных эректильной дисфункцией

По определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) здоровье это — физическое, психическое и социальное благополучие. В 1994 г. ВОЗ провозгласила: «У индивидуума есть фундаментальные права, включая право на сексуальное здоровье и способность иметь и регулировать половую жизнь и репродуктивную функцию в соответствии с собственной и социальной этикой...» Термин «импотенция» был заменен на «эректильную дисфункцию», которая более точно определяет природу сексуальных расстройств и предполагает сохраняющуюся неспособность достижения и/или поддержания эрекции, достаточной для удовлетворительной сексуальной активности. Проблема эректильной дисфункции является частью проблемы здоровья общества и имеет важное социальное значение.

Проблема эректильной дисфункции является частью проблемы здоровья общества и имеет важное социальное значение. Половые расстройства во многом определяют качество жизни не только в молодом и зрелом, но и в пожилом и старческом возрасте. Сохранная половая функция является одной из важнейших составляющих качества жизни. По данным наиболее подробного, обстоятельного и авторитетного Массачусетского исследования по изучению вопросов старения мужчин в США, частота развития эректильной дисфункции у мужчин 60–70 лет составляет 57–67% (минимальная — 17%, умеренная — 24–28%, полная — 16–22%). Исследования отдела хирургии сосудов и ангиосексологии ММА им. И. М. Сечено��а выявили выраженную эректильную дисфункцию у 30% обратившихся мужчин старше 50 лет, а ее тяжелая форма была зарегистрирована в 25% наблюдений после 60 лет.

Впервые возникшие и повторяющиеся «сексуальные неудачи» заставляют мужчину ощутить себя неполноценным, ненастоящим мужчиной, связывать трагедию со стрессами и возрастом, порой пребывать в состоянии своеобразного шока. Эректильная дисфункция тесно связана с возникающей депрессией и способна вызывать замкнутость, личностный стресс, серьезно нарушая семейные отношения. Отсутствие эффекта от «пробного» самолечения вынуждает отчаявшегося мужчину наконец пойти к врачу. Диапазон специалистов, к которым первично обращаются по поводу эректильной дисфункции, в нашей стране весьма широк. По данным урологической клиники МГМСУ, это уролог (50%), терапевт (21%), андролог (18%), консультант-терапевт по сексуальным вопросам (16%), психиатр-сексопатолог (11%) и др. По этиологии различают органическую эректильную дисфункцию, в основе которой лежат сосудистые, нейрогенные, гормональные и «кавернозные» поражения; психогенную, когда при отсутствии органических причин имеет место центральное угнетение механизмов эрекции, и смешанную при сочетании органических и психогенных изменений. Как ни парадоксально, порой прогрессирующая эректильная дисфункция беспокоит пациента гораздо сильнее, чем высокая вероятность возникновения повторного инфаркта миокарда или инсульта.

Органические причины, как правило, наблюдаются более чем в 70–90% случаев, психогенные составляют менее 10%, но наиболее часто имеет место сочетание тех и других причин. Факторами риска возникновения эректильной дисфункции считают пожилой возраст, особенности образа жизни, хронические заболевания, перенесенные операции и травмы, лекарственные и другие воздействия. Она развивается на фоне многочисленных заболеваний, среди них психические расстройства, в том числе соматогенные и реактивные, неврологические, эндокринные, сосудистые заболевания, хронические интоксикации, лучевые воздействия, особенно в области таза, прием лекарственных средств и, наконец, смешанные причины.

В пожилом и старческом возрасте могут оказаться значимыми все факторы риска, но чаще всего это возрастные системные и неврологические заболевания, а также эндокринные расстройства, такие, как проявление мужского климакса. По накопленным отечественной наукой данным, сопутствующие заболевания имеют место у 84% больных, 56% больных являются заядлыми курильщиками. Факторы риска развития эректильной дисфункции и ишемической болезни сердца во многом общие. Это артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемии, ожирение, гиподинамия, депрессии, курение. Соматические заболевания, особенно у пожилых людей, бесспорно, требуют лекарственной терапии, не секрет, что количество использующихся при этом медикаментов бывает весьма значительным. Однако фармакологические воздействия на организм также могут быть факторами риска эректильной дисфункции.

В пожилом и старческом возрасте при лечении эректильной дисфункции особое внимание следует обращать на оценку состояния сердечно-сосудистой системы. Необходимо также дать ответ на вопрос: способен ли пациент без угрозы для здоровья и жизни перенести активизацию сексуальной жизни и каковы возможные пути коррекции выявленных сердечно-сосудистых нарушений? Идеальная терапия должна быть простой, неинвазивной, безболезненной, высокоэффективной, характеризоваться редкими и незначительно выраженными побочными эффектами. Cегодня применение эффективной медикаментозной терапии способно нормализовать сексуальную жизнь у подавляющего большинства пациентов. Точка зрения, согласно которой эректильная дисфункция с трудом диагностируется и лечится, а для успешной терапии необходимо прибегать к услугам узкого специалиста, является ошибочной. По данным Д. Ю. Пушкаря (2004), 76% опрошенных мужчин согласны, что эректильные дисфункции излечимы и при необходимости готовы принимать лекарства всю оставшуюся жизнь. Большинство пациентов (79%) прием медикаментов, улучшающих нарушенную эрекцию непосредственно перед половым актом для его нормализации, воспринимают как лечение.

В течение последних 7 лет в мире наиболее распространенным и эффективным средством лечения больных эректильной дисфункцией стали ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) (виагра, сиалис, левитра). По мнению Д. Ю. Пушкаря и П. И. Раснера (2004), медикаментозная терапия эректильной дисфункции ингибиторами ФДЭ-5 похожа на отношение к α-адреноблокаторам при гиперплазии простаты. Несколько препаратов обладают аналогичным механизмом действия, одинаковыми показаниями и противопоказаниями и относительно небольшими индивидуальными особенностями.

Вместе с тем появились другие средства, эффективные при эректильной дисфункции. К ним, в частности, относится препарат импаза (Материя Медика, Россия). По мнению Е. Б. Мазо и соавторов (2004), этот препарат, который безопасен на фоне терапии нитратами у больных ишемической болезнью сердца, может стать альтернативой ингибиторам ФДЭ-5. В своей работе мы поставили сугубо практическую задачу — изучение в ходе предварительного исследования результатов эмпирической монотерапии импазой у больных с эректильной дисфункцией в условиях обычной поликлиники. Критерием включения было наличие эректильной дисфункции на основании жалоб и анамнеза больного. В группу вошли 6 пациентов в возрасте 31–45 лет, 9 — в возрасте 46–50 лет, 6 — в возрасте 51–55 лет, 4 — 56–60 лет и 14 — в возрасте 61–70 лет, старше 70 лет было 5 пациентов. Всего охвачено 44 человека. Мы применяли анкету МИЭФ до и после терапии. В исследование не включали пациентов с нарушениями кавернозной ткани и неврологическими заболеваниями.

Возрастной состав этой группы больных (52% из них старше 56 лет) напрямую коррелирует с частотой обращений к урологу по поводу эректильной дисфункции. Импазу принимали в течение 1 мес сублингвально по 1 таблетке в день + 1 таблетка за 1 ч до coitus 27 больных (1-я группа); 17 пациентов (2-я группа) принимали препарат по 2 таблетки в день независимо от половых контактов. Каких-либо побочных эффектов за время лечения не наблюдалось.

Улучшение эректильной функции наблюдали у 25 из 27 (93%) больных 1-й группы и 15 (88%) из 17 пациентов 2-й группы. Прирост индекса эректильной функции по анкете МИЭФ от 1 до 5 баллов отметили 14 мужчин из 1-й группы и 10 — из 2-й. Удовлетворенность половым актом возросла у 63% больных 1-й группы (преимущественно пациенты с расстройствами средней тяжести) и у 82% больных 2-й группы (преимущественно пациенты с начальными изменениями). Увеличение индекса составило 1–4 балла. Улучшение оргазма наблюдали как в 1-й, так и во 2-й группах в 14 и в 8 случаях соответственно. Этот показатель также составил 1–3 балла. Улучшение наблюдалось в 1-й группе при легких и среднетяжелых изменениях, во 2-й — только при легких. Повышение удовлетворенности coitus отметили 22 из 27 пациентов 1-й группы и 15 из 17 — во 2-й, оно также чаще носило умеренный характер и было более выраженным при нарушениях средней тяжести с исходной величиной индекса 6–10 баллов.

Повышение libido произошло у 48,1% пациентов 1-й группы и у 70,6% — во 2-й, при этом индекс вырос на 1–2 балла. Общая удовлетворенность половым актом возросла у 74% больных 1-й и у 93,9% пациентов 2-й группы. В одинаковой степени это касалось всех степеней исходных расстройств. Мы не выявили какой-либо корреляции эффективности в зависимости от возраста пациентов и тяжести эректильной дисфункции ни в 1-й, ни во 2-й группах. Суммарный эффект препарата при его приеме по 2 таблетки в день вне зависимости от coitus был несколько выше.

Общая удовлетворенность половым актом была отмечена у 20 (74%) из 27 больных 1-й группы и у 16 (94,1%) из 17 — во 2-й. Максимальный эффект увеличения индексов МИЭФ не зависел от возраста и представлен в таблице.

Наше исследование показало, что импаза была более эффективна при эректильной дисфункции легкой и средней тяжести. Увеличение индекса МИЭФ, отражающее компоненты сексуальных функций мужчины, носило умеренный характер. Отсутствие существенной разницы в положительном эффекте препарата при разном режиме его применения (в зависимости и вне зависимости от coitus) позволили рассматривать лечение импазой не только в качестве воздействия исключительно на механизмы эрекции, но и как возможную меру по улучшению функции сексуальной сферы мужчины вообще. Значительными преимуществами препарата являются отсутствие побочных эффектов и возможность его неограниченного применения у пациентов с ишемической болезнью сердца, постоянно принимающих нитраты. Однако точно и достоверно проанализировать механизмы действия импазы довольно сложно, поскольку влияние препарата на сексуальные функции многогранно, а его трактовка сопряжена с определенными сложностями.

Исследования информационной сущности современной медицины (В. Г. Зилов и соавт., 2001) показали, что причиной различных нарушений в организме, лежащих в основе болезни, не обязательно являются структурные изменения. «Информационный беспорядок» как основа болезни может возникать в результате «тонких» и не всегда сразу заметных отклонений от нормы, которые могут в силу разных причин усиливаться и/или стабилизироваться механизмами адаптации и положительной обратной связи. При этом бывает трудно однозначно оценить, что именно руководит болезненным процессом, поскольку все системы взаимосвязаны, однако одним из них контролирующие и регулирующие функции присущи в большей степени, чем другим. Теория функциональных саморегулирующихся систем, основы которой заложены П. К. Анохиным и его школой, позволяет создать сеть взаимодействий, включающих молекулы, клетки, органы и системы с горизонтальным и вертикальным способами передачи информации между разными уровнями (от молекулы к клетке, от клетки к органу и организму в целом и т. д.). Болезнь нельзя рассматривать лишь как «ошибку бытия», а следует считать одним из путей существования организма.

Сексуальную функцию и ее возможные нарушения с этих позиций следует оценивать следующим образом.

Половое влечение (libido) обусловливает ряд действий, завершение которых сопровождается половым удовлетворением и в ряде случаев по методу обратной связи тормозит на определенное время повторение действий. Факторами непосредственного влияния на эту функциональную саморегулирующуюся систему организма являются гормональные, нейрогенные, местные, а также психологические влияния. Положительным влиянием на эрекцию обладают элементы парасимпатической системы (холинергические структуры), а также нитрергические волокна, способствующие выделению окиси азота эндотелиальными клетками. Отрицательное влияние на эрекцию и стимулирование детумесценции вызывают a-адренергические структуры симпатической системы и эндотелин, вырабатываемый эндотелиальными клетками. Стимуляторами эрекции также считают вазоактивный интестинальный пептид, кальцитониноподобный пептид, простагландин Е1, а стимуляторами детумесценции — адреналин, норадреналин, гуанетидин, дофамин. В настоящее время ведущим в реализации эрекции признается нитрергический механизм.

Окись азота синтезируется эндотелиальными клетками и нервными окончаниями нитрергических волокон из L-аргинина под влиянием NO-синтазы. В центральной нервной системе это происходит вследствие эротической стимуляции через дофаминергические структуры гипоталамуса, и центральное возбуждение нитрергических нейронов, по-видимому, инициирует эрекцию. Выработка окиси азота под влиянием периферического действия NO-синтазы эндотелиальных клеток, возможно, благоприятствует поддержанию эрекции. В гладкомышечной ткани путем активизации гуанилатциклазы окись азота способствует образованию циклического гуанозинмонофосфата, выходу кальция из клеток, их расслаблению, что при достаточном притоке артериальной крови и действующем веноокклюзионном механизме обеспечивает устойчивую эрекцию. Разрушение циклического гуанозинмонофосфата под влиянием фосфодиэстеразы-5 (ФДЭ-5) обусловливает детумесценцию.

Известно положительное терапевтическое действие гонадотропинов и андрогенов на половую сферу мужчины при их выявленной недостаточности. Возможным позитивным медикаментозным влиянием на эти процессы является применение L-аргинина, который в сочетании с йохимбином может улучшать эрекцию в 80% случаев у больных с легкой и среднетяжелой эректильной дисфункцией. Следующим положительным влиянием является активизация NO-синтазы под воздействием импазы. Наиболее эффективным для обеспечения эрекции сегодня по праву считается применение ингибиторов ФДЭ-5, и, наконец, при дефиците притока артериальной крови для обеспечения эрекции могут с успехом могут быть использованы α₁-адреноблокаторы и симпатолитики.

Создатели препарата и клиницисты (Е. Б. Мазо и соавт., 2004) объясняют действие импазы повышением активности эндогенной NO-синтазы и усилением выработки окиси азота в кавернозной ткани полового члена. По мнению А. Б. Полетаева и С. Г. Морозова (2002), этот эффект может быть опосредован системой естественных антител, принимающих участие в иммунонейроэндокринной регуляции гомеостаза. Естественные антитела способны «экранировать» эндотелиальную NO-синтазу от влияния ее эндогенных ингибиторов (липопротеиды низкой плотности, продукты гликозилирования, фактор некроза опухоли, асимметричный диметиларгинин и др.). Предлагаемая теория активации NO-синтазы под влиянием вводимых извне антител в сверхмалых дозах, с нашей точки зрения, требует дальнейшей разработки и изучения. Трудно оценить непосредственное влияние сверхмалых доз антител, поступающих во внеклеточный сектор, на NO-синтазу — фермент, который расположен и работает внутри нервной и эндотелиальной клеткок. Синтезируемая в качестве медиатора окись азота в свободном виде существует и оказывает свое влияние на протяжении долей секунды, а нитрергические рецепторы в организме достаточно универсальны, распространены и не ограничены лишь кавернозной тканью полового члена.

С этих позиций при оценке лечебного эффекта импазы, по нашему мнению, не следует замыкаться на прямом воздействии сверхмалых доз антител к естественной NO-синтазе: для прямого воздействия антитела должны проникнуть в клетку, на что необходимо время и способность к взаимодействию с учетом влияний защитных структур и механизмов, активизации незадействованного фермента. Известна гипотеза о воздействии гомеопатических средств с определенным целенаправленным эффектом, но в сверхмалой дозировке для нивелирования именно этого эффекта в организме. Лекарственное средство в ничтожной дозе может выполнять роль своеобразного камертона, настраивающего на ликвидацию этого функционального патологического изменения (срыв защитных механизмов, опосредованные неблагоприятными факторами нарушения работы ферментов и т. п.) организм в целом, функциональную систему, определенный орган, его клетки и т. д. Этими рассуждениями мы хотели бы обратить внимание на возможности преодоления сложных аспектов в оценке механизма действия импазы путем дальнейших всесторонних исследований. Сложность точного научного объяснения реального положительного эффекта импазы ни в коей мере не должна ограничивать применение этого средства в лечебных целях с учетом отсутствия у него каких бы то ни было побочных эффектов. По данным А. Б. Жукова и А. Р. Зубарева (2003), именно эти положительные свойства позволяют комбинировать импазу с виагрой при недостаточном эффекте, индекс МИЭФ при этом увеличивается на 33% (при монотерапии всего на 11%), импазу с противоастеническим препаратом энерион, позволяющим у лиц с психогенными наслоениями увеличить индекс МИЭФ на 49,3% (при монотерапии — на 21%).

Благотворное нитрергическое действие импазы, более выраженное у относительно молодых мужчин при отсутствии тяжелых возрастных сосудистых изменений органов малого таза, иллюстрируют данные относительно ее эффективности в лечении эректильных дисфункций в 84,2% случаев у мужчин до 35 лет и в 61,9% случаев наблюдения у пациентов старше 55 лет. Это подтверждают и данные об эффективности импазы у 75% больных с психогенными расстройствами, в 57,1% случаев — при нейрогенных нарушениях, в 62,1% — при артериогенной и в 33,3% — при веноокклюзионной эректильной дисфункции. Так, роль импазы, использующейся в качестве препарата, улучшающего функцию сексуальной сферы мужчин, иллюстрирует эффект препарата от курсового приема. Если лечение в течение 1 мес способно улучшить сексуальную функцию мужчины в 33,2% случаев, то прием препарата в течение полугода увеличивает этот показатель до 73,2%.

Конечно, накопленные статистические данные далеки от результатов лечения ингибиторами ФДЭ-5, длительность применения которых насчитывает сегодня более 7 лет. Наиболее ярко это можно проиллюстрировать на примере результатов систематического приема виагры. Так, удовлетворительная эффективность лечения в течение года была отмечена у 98,1%, в течение 3 лет — у 95,1% пациентов, а улучшение способности вступать в сексуальный контакт соответственно в 99,6% наблюдений через 1 и 3 года. Значение широких клинических исследований иллюстрируют данные опроса, в котором приняли участие 100 врачей общей практики. Медики наблюдали пациентов, лечившихся виагрой и перешедших затем к применению других ингибиторов ФДЭ-5. 64% врачей заявили, что пациенты остались неудовлетворены эффектом сиалиса и вернулись к приему виагры. 58% врачей отметили, что аналогичная ситуация возникла у их пациентов при попытке перейти на прием левитры. Для подобной оценки препарата больным было достаточно 2 мес. На вопрос, что же стоит за возвратом к приему виагры, 86% больных главной причиной назвали накопленный большой опыт применения, изученность, или, иными словами, «авторитет» этого препарата.

Полученные данные позволяют отметить эффективное влияние монотерапии импазой на эректильную функцию и комплекс сексуальных расстройств, что обусловлено повышением активности синтеза оксида азота. Также можно полагать, что данный препарат, не конкурируя с ингибиторами ФДЭ-5, при совместном применении повысит их эффективность в случаях, трудных для терапии резистентных форм эректильной дисфункции.

Если попытаться сформулировать, какой же сегодня должна быть медикаментозная терапия эректильной дисфункции, то, с нашей точки зрения, она должна характеризоваться разумным индивидуальным патогенетическим сочетанием гонадотропина, андрогенов, L-аргинина, вазоактивных препаратов (йохимбин, α₁-адреноблокаторы, симпатолитики), ингибиторов ФДЭ-5, импазы. Терапевтическая «ниша» каждого из препаратов должна уточняться на основе дальнейших всесторонних клинических исследований.

В. В. Борисов, доктор медицинских наук, профессор
Ю. А. Демерза
Поликлиника № 2 МЛСО, ММА им. И. М. Сеченова, Москва