Периферическая электрогастроэнтерография в клинической практике

Развитие новых технологий в медицине позволило внедрить электрофизиологические методы исследования моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в клиническую практику. Условно их можно разделить на две основные группы:

• методы, позволяющие непосредственно регистрировать сократительную активность ЖКТ;
• методы оценки моторной функции органов на основе данных, характеризующих их электрическую активность [1, 7, 8, 13, 14].

К первой группе относятся методики, основанные на непосредственном измерении внутрипросветного давления ЖКТ с помощью баллонов, микродатчиков, радиокапсул, открытых катетеров. Недостатком этих методов является введение инородного тела — баллона или катетера — непосредственно в просвет органа, что приводит к раздражению механорецепторов слизистой и изменяет его моторную активность. Эти способы также являются трудоемкими, инвазивными и в ряде случаев дорогостоящими, что затрудняет их применение в повседневной клинической практике.

Ко второй группе относятся электрофизиологические методы, основанные на изучении электрической активности ЖКТ. Они базируются на данных многочисленных исследований, доказывающих наличие тесных взаимосвязей между электрической и сократительной деятельностью ЖКТ, и включают в себя непосредственную регистрацию биопотенциалов гладкомышечных стенок органов с фиксированных на них электродов (прямая электрогастроэнтерография), а также их регистрацию с поверхности тела — брюшной стенки или конечностей (периферическая электрогастроэнтерография). Необходимость имплантировать электроды в стенку органа ограничивает использование прямой электрогастроэнтерографии в клинической практике. Так, H.P. Parkman и соавт. (2003) выявили достоверную связь между результатами прямой и непрямой электрогастроэнтерографии.

Периферическая электрогастроэнтерография неинвазивна, не имеет противопоказаний и хорошо переносится всеми больными. Это позволяет обследовать даже крайне тяжелых пациентов как до операции, так и с первых часов послеоперационного периода. Учитывая простоту и доступность методики, можно проводить многократные повторные исследования для оценки динамики показателей в процессе лечения. Данные, полученные при электрогастроэнтерографии, не противоречат и часто опережают результаты рентгенологического и эндоскопического исследования, что свидетельствует о более высокой чувствительности метода для диагностики моторных нарушений. В то же время ряд авторов находят электрогастроэнтерографию недостаточно информативной [9, 10]. Таким образом, подтверждение высокой информативности и внедрение метода в широкую практику представляет собой одну из нерешенных задач в диагностике и лечении заболеваний ЖКТ.

В клинике Госпитальной хирургии РГМУ с 1989 г. для исследования моторно-эвакуаторной функции (МЭФ) ЖКТ широко используется периферическая электрогастроэнтерография. Современные приборы, применяющиеся для диагностики и исследования, обеспечивают прием и регистрацию сигнала с накожных электродов в течение от 1 до 24 ч, а также хранение, обработку и документальное представление получаемой информации. Установленные фильтры прибора позволяют одновременно оценивать электрическую активность желудка, двенадцатиперстной, тощей, подвздошной и толстой кишок в частотном диапазоне 0,01–0,25 Гц. Оцениваемый сигнал обрабатывается оригинальной программой, с использованием алгоритмов цифровой фильтрации и спектрального анализа. Данные оформляются в виде таблиц с числовыми значениями и графиков и представляют собой спектральный анализ сигнала по мощности, по частоте, в периоды пищеварительной активности и покоя.

При проведении исследования методом периферической электрогастроэнтерографии электроды располагаются на обезжиренных и покрытых электропроводной пастой участках кожи правого предплечья и правой голени, электрод сравнения закрепляется на левой голени. Длительность регистрации для получения качественных спектрограмм: 40 мин для верхних отделов ЖКТ, не менее 2 ч — при исследовании толстой кишки.

При использовании электрогастроэнтеромониторов врачи получают возможность проводить исследования в стандартном режиме и осуществлять длительный мониторинг электрической актив��ости в течение 24 ч. Кроме того, появляется возможность одновременной регистрации МЭФ и внутрижелудочной рН-метрии. Особенно часто необходимость в длительном наблюдении за МЭФ возникает в раннем послеоперационном периоде.

По графику спектрограммы и цифровым данным, полученным после обработки сигнала, оценивается уровень электрической активности различных отделов ЖКТ, рассчитывается коэффициент ритмичности и коэффициент соотношения, характеризующий координированность сокращений.

За период с 1989 г. в клинике прошли обследование 1265 пациентов с различной хирургической патологией: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), спаечная болезнь брюшной полости, острая кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, различные варианты диспепсии, опухоли желудка и толстой кишки, больные с парезами ЖКТ и явлениями гастростаза в раннем послеоперационном периоде.

На группе здоровых добровольцев из 112 человек нами определены нормы миографических показателей для различных отделов ЖКТ (табл.).

Электрофизиологические параметры моторно-эвакуаторной функции можно описать при помощи трех основных показателей периферической электрогастроэнтерографии.

• Электрическая активность (P_i/P_s) — процентный вклад каждого из отделов пищеварительного тракта в общий частотный спектр, амплитудная характеристика говорит о силе сокращений каждого отдела ЖКТ. Данный показатель исчисляется в процентах (%). Мы отошли от анализа абсолютных значений, так как процентное соотношение является постоянной величиной и более точно характеризует электрическую активность различных отделов ЖКТ.
• Коэффициент ритмичности (K) — частотная характеристика говорит о ритмичности сокращений различных отделов ЖКТ.
• Коэффициент соотношения (P_i/P_i+1) — соотношение электрической активности вышележащего отдела к нижележащему — говорит о координированности сокращений различных отделов ЖКТ. Измеряется в милливольтах (мВ).

Применение периферической электрогастроэнтерографии в клинике аргументировано рядом причин.

• Метод позволяет получить полную объективную информацию о моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ.
• На ранних стадиях позволяет выявлять функциональную патологию ЖКТ, такую, как моторные варианты диспепсии, дискинезии ДПК по гипо- и гипермоторному типу; проводить дифференциальную диагностику различных форм хронической дуоденальной непроходимости.
• Предоставляя полную информацию о сократительной способности желудка и ДПК, метод периферической электрогастроэнтерографии позволяет диагностировать дуоденогастральный рефлюкс даже в период обследования натощак, что дает возможность дифференцировать физиологический и патологический рефлюкс и влияет на способы лечения язвенной болезни.
• По характеру нарушения моторики можно проводить дифференциальную диагностику между язвой и инфильтративным раком желудка.
• Большое значение метод периферической электрогастроэнтерографии имеет для диагностики стенозов желудка. Исследование позволяет выявить степень и локализацию стеноза. По характерным признакам можно различать компенсированные, субкомпенсированные, декомпенсированные формы стенозов, а также симптомы формирующегося стеноза. В последнем случае данные периферической электрогастроэнтерографии опережают клинические проявления стеноза, что было нами подтверждено при оперативном лечении 245 больных.
• Метод позволяет подбирать корригирующую терапию и изучать механизмы воздействия лекарственных препаратов на моторную функцию ЖКТ. Изменение электрической активности по всем отделам ЖКТ в ответ на введение прозерина показано на рисунке 1.

При мониторировании электрической активности ЖКТ в течение 2,5 ч отмечаются повышение электрической активности желудка, низкая электрическая активность ДПК и тощей кишки, связанная с парезом ЖКТ. Через 1,5 ч от начала исследования был введен прозерин, электрическая активность желудка снизилась, электрическая активность ДПК и тощей кишки пришла в норму.

Суточный мониторинг моторной активности ЖКТ позволяет осуществлять динамический контроль за восстановлением моторно-эвакуаторной функции после различных оперативных вмешательств. Этот метод можно применять для диагностики ранних послеоперационных осложнений, например для проведения дифференциальной диагностики между парезом ЖКТ после операции и ранней спаечной кишечной непроходимостью (рис. 2).

При стандартном двухэтапном исследовании натощак отмечается снижение электрической активности на частотах ДПК, тощей и подвздошной кишок после операции. При пищевой стимуляции резкое волнообразное повышение электрической активности в 2–4 раза на частотах подвздошной кишки на 12–24 мин говорит о наличии механического препятствия в дистальных отделах тонкой кишки и до появления выраженной клинической симптоматики позволяет прогнозировать развитие спаечной кишечной непроходимости.

Метод дает возможность оценить жизнеспособность кишки при ее ишемическом поражении, например при мезентериальном тромбозе, за счет тесной взаимосвязи электрической активности и кровотока стенки кишки. При снижении электрической активности и коэффициента ритмичности ниже критических значений можно вполне предполагать наличие ишемического поражения или некроза кишечника. Нами были обследованы 46 больных с подозрением на тромбоз мезентериальных сосудов, 26 из них на основании периферической электрогастроэнтерографии был поставлен предварительный диагноз критической ишемии тонкой и толстой кишок, что было подтверждено при лапароскопии и интраоперационно. В клинике с помощью мониторинга электрической активности ЖКТ разработан метод диагностики мезентериального тромбоза, что позволяет оптимизировать сроки оперативного лечения у данной группы больных.

При суточном мониторинге электрической активности ЖКТ отмечается повышение электрической активности желудка, что говорит о наличии гастростаза, снижении электрической активности на частотах ДПК и тощей кишки до критических значений, что, в свою очередь, свидетельствует об ишемии тонкой кишки.

Таким образом, предложенный метод периферической электрогастроэнтерографии дает объективную, полноценную информацию о моторно-эвакуаторной функции различных отделов ЖКТ. Методика неинвазивна, не имеет противопоказаний и может использоваться у крайне тяжелых больных в первые сутки послеоперационного периода. Результаты ее часто опережают данные традиционных методов обследования, таких, как эзофагогастродуоденоскопия, рентгенография желудка с барием. Чувствительность метода: составляет 96%. Суточный мониторинг электрической активности ЖКТ расширяет возможности метода: позволяет проводить динамический контроль за моторной функцией ЖКТ в послеоперационном периоде, прогнозировать ряд послеоперационных осложнений, изучать влияние лекарственных препаратов на моторную функцию ЖКТ.

Широкое внедрение периферической электрогастроэнтерографии в клиническую практику позволит улучшить результаты обследования и лечения целого ряда больных с хирургической, гастроэнтерологической и функциональной патологией.

В. А. Ступин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМТН

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.