Роль пищевых добавок в развитии аллергических реакций у детей. Терапевтические подходы

Продовольственные продукты содержат широкий спектр ингредиентов, выполняющих многочисленные технические функции. Применение этих веществ, называемых пищевыми добавками, кардинально изменило «пищевой набор» и его вкусовые качества для среднестатистического субъекта в развитых странах. Некоторые ингредиенты, используемые в пищевой промышленности, способны индуцировать аллергические реакции (табл. 1).

Пищевые добавки фигурируют как причинный фактор возникновения пищевой аллергии и интолерантности, которые могут проявляться в виде дерматита, крапивницы, отека Квинке, бронхоспазма и анафилактоидных/анафилактических реакций.

Классификация пищевых добавок в соответствии с доказанными патогенетическими механизмами индуцируемых ими аллергических реакций представлена в табл. 2.

К ингредиентам, вызывающим Ig-опосредованные реакции, относятся пищевые добавки, произведенные из известных аллергенных источников (табл. 3).

Пищевые растительные масла используются как добавки в очень широком спектре готовой продукции: в мороженом, кондитерских изделиях, сухих завтраках, сухих супах, чипсах и т. д. Часто эти масла получают из известных аллергенных источников, включая арахис, сою, зерна подсолнечника и хлопчатника. Однако в высокоочищенных маслах белковые остатки не обнаруживаются. Двойные слепые плацебо-контролируемые исследования показали, что высокорафинированные масла арахиса, сои и подсолнечника безопасны для лиц с аллергическими реакциями к исходным продуктам [6, 10]. Необходимо подчеркнуть, что данные масла были извлечены с помощью горячих растворителей, а также обработаны с использованием отбеливания и дезодорирования. Темные масла не всегда безопасны: зарегистрированы аллергические реакции на некоторые коммерческие масла, содержащие остаточные аллергены арахиса, у чувствительных к нему пациентов [16]. Более доступная технология, используемая для получения масла арахиса, — прессование в холодном состоянии — не позволяет устранить аллергены [9].

Белковые гидролизаты, применяемые как пищевые добавки, часто производят из аллергенных продуктов, включая сою, пшеницу, арахис, молоко. Гидролизаты применяются с различными целями. В тех случаях, когда повышение питательной ценности продукта — единственная техническая задача, используются сильно гидролизованные белки и обычно риск развития аллергических реакций у потребителя невелик. Но когда необходимо, например, еще и эмульгирование, проводится частичный гидролиз белков, при котором аллергенные свойства последних сохраняются. Например, хот-доги и булочки, содержащие частично гидроли��ованный казеин, используемый для эмульгирования, вызывают побочные реакции на пищу у детей, страдающих аллергией к коровьему молоку [8].

Лецитин — часто применяющийся ингредиент, который обладает эмульгирующим и рядом других полезных эффектов. Он входит в состав майонеза, шоколада, мороженого и ряда других пищевых изделий. Лецитин — это натуральный фосфолипид, получаемый наиболее часто из сои или яиц. Лецитин зарегистрирован как добавка, содержащая остаточный белок [14], хотя количество белка варьирует в различных партиях товара. Спорным остается вопрос о возможности использования лецитина у пациентов, сенсибилизированных к белкам сои. Так, некоторые аллергологи рекомендуют избегать употребления лецитина, в то время как другие — нет. Информация относительно аллергенности лецитина представлена достаточно скудно.

Крахмал интенсивно используется в рецептуре широкого спектра продовольственных продуктов. Он может производиться из кукурузы, пшеницы и картофеля. Однако аллергенность крахмала, произведенного из этих источников, достоверно не зарегистрирована.

Лактоза — дисахарид, производимый из молока. Коммерческая лактоза может содержать следовые количества белка молока, которые, вероятно, представлены белками сыворотки молока. Необходимо напомнить, что лактоглобулин и лактоальбумин, являющиеся хорошо известными аллергенами молока, относятся к сывороточным белкам [21]. Вместе с тем в литературе отсутствуют достоверные свидетельства, относящиеся к возникновению аллергических реакции на лактозу.

Коммерческие белковые ароматизаторы могут содержать множество различных соединений. Однако они редко производятся из известных аллергенных источников. Даже когда ароматизирующие субстанции получены из таких источников, они могут не содержать белки и аллергены. Существует только несколько сообщений об аллергических реакциях на ароматизаторы [28]. Присутствие белка молока в естественном ароматизаторе, используемом в приправленных укропом картофельных чипсах, было причиной аллергических реакций у двух потребителей с аллергией к коровьему молоку [25]. Наличие муки арахиса в естественном ароматизаторе, содержащемся в пакетированном супе, вызвало тяжелую реакцию у пациента с аллергией на арахис [13]. Вероятно, на самом деле аллергических реакций на белковые ароматизаторы значительно больше, однако врачи практически лишены возможности установить это досконально.

Желатин, используемый в пище, получают обычно из говядины и свинины, которые редко вызывают аллергию. Однако в некоторых приправах, особенно используемых в кошерной пище, содержится желатин, полученный из рыбьей кожи. Недавние исследования показали, что сенсибилизированные пациенты, реагирующие на рыбу и желатин, могут иметь IgE-антитела, которые вступают в реакцию с желатином рыбы [20].

Папаин — активный ингредиент, применяющийся в некоторых коммерческих умягчителях мяса. Аллергические реакции на употребление папаина, входящего в состав продуктов или напитков, достоверно доказаны. В частности, L. Mansfield и соавторы [12] выявили, что распространенность аллергии к папаину среди сенсибилизированных к пыльце пациентов составляет около 1%. Эти данные были установлены с использованием двойных слепых плацебо-контролируемых провокационных проб.

К известным пищевым добавкам, обладающим свойствами гаптенов, относятся естественные красители кармин и аннатто.

Кармин являются красителем насыщенного красного цвета и в силу особенностей производства не содержит белковых структур. Кармин как причина аллергических реакций фигурирует в многочисленных историях болезни. Доказано присутствие специфических IgE к комплексу кармин-белок [11].

Аннатто — это краситель, используемый для придания желтого цвета некоторым сырам. Существует единственное достоверное сообщение об IgE-опосредованной аллергической реакции на аннатто [15].

Термин «псевдоаллергия» используется для того, чтобы подчеркнуть отсутствие IgE-зависимых реакций при данном типе патологии при безусловном сходстве клинической картины заболевания с типично аллергическими реакциями. Развитие патохимической и патофизиологической фазы заболевания, независимо от его генеза, обусловлено высвобождением медиаторов, спектр которых и определяет клиническое сходство аллергических и псевдоаллергических реакций. Безусловно, научные исследования будут расшифровывать механизмы пседоаллергических реакций и, вероятно, изменят предлагаемую терминологию.

Салицилаты относятся к группе нестероидных противовоспалительных препаратов, непереносимость которых может манифестировать в виде бронхиальной астмы, полипов носа и крапивницы. Фармакологическое действие салицилатов связано с торможением фермента циклооксигеназы, участвующего в синтезе простагландинов из арахидоновой кислоты. Наиболее вероятное объяснение аспириновой непереносимости заключается в шунтировании метаболизма арахидоновой кислоты с циклооксигеназного пути в сторону 5-липоксигеназного пути с синтезом лейкотриенов, обладающих широким провоспалительным действием [26].

Салицилаты широко используются как консерванты, предотвращающие брожение, и добавляются в овощные и фруктовые консервы и вина. Повышенный уровень салициловой кислоты обнаруживается и в некоторых природных продуктах (малина, клубника и черная смородина).

Человечество употребляет сульфиты в качестве добавок к пище, используя их антиоксидантные, бактерицидные и противогрибковые свойства более 2500 лет. Их добавляют в вина для предупреждения ферментации, в консервированные и замороженные фрукты, морские и мясные продукты. Клиническая картина сульфитиндуцированных реакций достаточно хорошо описана в специальной литературе. Показано, что сульфиты способны вызывать кожные проявления, бронхоспазм и анафилаксию. Известно множество случаев развития аллергической реакции со смертельным исходом при инъекции, ингаляции или приеме внутрь сульфитсодержащих препаратов у людей с гиперчувствительностью к ним. В большинстве сообщений при гиперчувствительности к сульфитам отсутствуют реагинзависимые реакции [3, 22, 24,]. Показано, что воздействие метабисульфита натрия in vitro на лейкоциты периферической крови больных с интолерантностью к сульфитам приводит к высвобождению лейкотриенов [3]. Реакции гиперчувствительности к сульфитам сопровождаются стимуляцией парасимпатической системы, что проявляется в гипотензии, зуде, крапивнице, отеках Квинке и гастроинтестинальных симптомах [26].

Для предотвращения реакции на сульфиты рекомендуется не превышать дневной нормы их потребления — 0,7 мг (в пересчете на диоксид серы) на один килограмм массы тела [18]. Между тем, только поужинав в ресторане, человек может употребить до 200 мг диоксида серы, поэтому в литературе непереносимость сульфитов может обозначаться как «синдром ресторанной пищи» [23].

Тартразин, широко используемый в пищевой и фармакологической промышленности краситель, является реагентом, вызывающим существенную деструкцию цистеина и цистина [7]. Впервые крапивница, вызываемая тартразином, была описана в 1957 году. Предполагаемая частота уртикарных реакций на тартразин составляет порядка 5—10% общего числа больных крапивницей. Описан синдром Мелкерссона—Розенталя (сочетание возвратного лицевого ангиоотека, трещин языка и возможного поражения лицевого нерва), который индуцируется тартразином и/или бензоатом натрия и исчезает при соблюдении элиминационной диеты.

Установлено наличие перекрестных реакций на сульфиты и тартразин [4].

Клинически важным являются гиперчувствительность к бутилгидроксианизолу/бутилгидрокситолуену, которые являются антиоксидантами и добавляются в продукты, содержащие масло или жиры. Гиперчувствительность к этим соединениям выявляется у 6—10% пациентов с хронической крапивницей [19].

Искусственные сахара, и прежде всего аспартам, также описаны как возможные агенты, вызывающие аллергические реакции [5].

Cамым эффективным способом предотвращения аллергических реакций на пищевые добавки является соблюдение элиминационной диеты. Это возможно только при полноценной маркировке продуктов питания, которая должна включать декларацию всех ингредиентов, входящих в состав продукта с расшифровкой пищевых добавок.

Для выявления IgE-опосредованной гиперчувствительности достаточно поставить кожные пробы с подозреваемым аллергеном или определить специфические IgE в сыворотке крови. Разработан ряд методов, способствующих определению причинно-значимого агента, вызывающего псевдоаллергические реакции. Прежде всего это различные провокационные пробы, которые берутся как исключительно с целью клинической оценки симптоматики, так и для определения медиаторов воспаления. В частности, для выявления гиперчувствительности к сульфитам или салицилатам можно определять уровень лейкотриенов при воздействии подозреваемого соединения [3].

Безусловно, определенную пользу приносит и элиминационно-провокационная диета. Недостатками этого метода являются необходимость длительного и тщательного соблюдения диеты, сложность анализа полученной информации.

К возможным методам лечения и профилактики аллергических реакций на пищевые добавки относится применение препаратов, влияющих на патофизиологическую фазу реакции — высвобождение медиаторов аллергии. Терапия аллергических реакций на пищевые добавки проводится в соответствии с клиническими проявлениями заболевания (крапивница, отек Квинке, атопический дерматит, бронхиальная астма, анафилаксия). Общепринятым является использование антигистаминных препаратов, кортикостероидов, b2-агонистов и т. д. В последние годы достаточно широкое распространение в терапии аспириновой астмы получили препараты, обладающие селективным антилейкотриеновым действием. Кроме того, сравнительные исследования показали высокую эффективность монтелукаста в лечении больных с хронической крапивницей, индуцированной пищевыми добавками и/или аспирином [17].

Так как высвобождение медиаторов воспаления характерно как для аллергической, так и для псевдоаллергической реакции, применение мембранотропных препаратов (задитен, ксидифон, эйконол) может иметь определенный успех. В частности, показана эффективность ксидифона — у больных с аспириновой бронхиальной астмой [1], эйконола — у детей с атопическим дерматитом и непереносимостью сульфитов [2]. Перечисленные препараты являются средствами базисной терапии аллергических заболеваний и способны снижать уровень аллергического воспаления, предотвращать обострения заболевания и сокращать потребность в других препаратах.