Васильева А.В.
д.м.н., главный научный сотрудник отделения лечения пограничных психических расстройств и психотерапии, руководитель международного отдела ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России, профессор кафедры психотерапии, медицинской психологии и сексологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Депрессивные расстройства относятся к широко распространенным заболеваниям по данным ВОЗ, которая выбрала их в качестве приоритетных состояний для программы действий по заполнению пробелов в области охраны психического здоровья. Распространенность депрессивных состояний в Европы и США, странах с высоким уровнем жизни и качественными эпидемиологическими исследованиями, составляет 12-27% среди здорового населения, а у пациентов с соматическими заболеваниями этот показатель вырастает в 2-3 раза. В мире более 264 миллионов человек страдают депрессивными состояниями. При несвоевременной диагностике и лечении депрессивное расстройство может хронизироваться и существенно снижать качество жизни и повседневное функционирование человека, а также являться фактором риска манифестации ряда соматических заболеваний, включая сердечно-сосудистые катастрофы. Наиболее неблагоприятным исходом депрессии является завершенный суицид. Следует отметить, что 50% смертей от самоубийства приходится на депрессивных пациентов, которые также вносят значительный вклад в регистрируемые ежегодно 10-20 миллионов суицидальных попыток. Депрессия за счет совокупного влияния факторов суицидального риска и повышенной уязвимости к тяжелой соматической патологии (гипертоническая болезнь, ИБС, эндокринные, аутоиммунные и др. заболевания) сокращает продолжительность жизни на 10 лет. Депрессивные и тревожные расстройства обусловливают значительные потери «активных лет жизни», и, по прогнозам экспертов ВОЗ, к 2020 г. депрессия займет второе место среди причин временной нетрудоспособности, не связанной с неинфекционными заболеваниями.
Существенной проблемой является дефицит практических навыков у врачей соматического профиля в диагностике аффективных психических расстройств, что определяет большой разброс в эпидемиологических данных относительно их распространенности в общей медицинской сети, а также отсроченное назначение психофармакотерапии. Данные исследований указывают на то, что распространенность субклинических и клинических депрессивных состояний в амбулаторной сети составляет от 20-60% и 50-80% соответственно. В отечественной практике был выполнен ряд программ («Компас», «Координата», «Шанс», «Парус») по изучению депрессий в общемедицинской практике. Исследователи из программы «Компас» в опубликованных в 2004 году материалах подчеркнули, что, «Несмотря на клиническую значимость, депрессивные состояния в общемедицинской сети в большинстве случаев не выявляются, и, соответственно, не лечатся. Такое положение во многом обусловлено недостаточной информированностью врачей общей практики о современных возможностях в плане диагностики и терапии депрессий. Между тем, в настоящее время имеются как валидные диагностические процедуры (включая скрининговые опросники и шкалы), так и антидепрессанты, обладающие высокой безопасностью, низкой поведенческой токсичностью».
Депрессия является активно изучаемым феноменом и объектом мультидисциплинарных исследований, что определяет многообразие моделей и классификаций депрессий (клинических, нейробиологических, патопсихологических, когнитивных), опирающихся на базу доказательных исследований. В фокусе внимания исследователей находятся особенности соматического статуса пациентов, страдающих депрессией, инициальная инертность и антиципационная ангедония, которые являются факторами риска гиподинамии и нездорового питания, что может усугублять имеющиеся нарушения. Также активно изучается роль лептина в манифестации депрессивных расстройств, взаимовлияние депрессии и диабета.
Часто выделяют депрессии, связанные с репродуктивным циклом у женщин; с возрастом: юношеские, инволюционные, позднего возраста; с ведущим этиологическим фактором: психогенные, реактивные, соматогенные, фармакогенные депрессивные нарушения. В повседневной клинической практике к специалистам соматического профиля может обратиться пациент, собственно, с типичной картиной меланхолического депрессивного расстройства, его основные проявления составляют триаду депрессивного синдрома.
- Гипотимия (от греч. hypo – сниженное, thymos – настроение, чувство; происхождение термина связано с тем, что древние греки приписывали вилочковой железе, тимусу, функцию регуляции эмоций) – патологически сниженное настроение, проявляется в самом качестве настроения – печальное, грустное, подавленное, угрюмое; снижение реактивности как на положительные, так и на отрицательные события; также страдает способность испытывать положительные переживания, что обозначается как ангедония (от лат. an – отсутствие, hedone – удовольствие) – утрата чувства радости, утрата способности получать удовольствие.
- Моторная заторможенность, снижение двигательной активности.
- Идеаторная заторможенность, снижение скорости когнитивных процессов.
Семантика понятия «депрессия» необычайно широка и многообразна и не ограничивается клиническим применением, что может создавать определенные диагностические сложности и требует от специалиста хороших навыков психопатологической оценки. С другой стороны, современный мультидименсиональный подход выделяет не только аффективные, но и соматовегетативные проявления депрессивных расстройств, которые в ряде случаев выходят на первый план в жалобах пациента, «маскируя» эмоциональные нарушения. Так называемые соматизированные депрессии проявляются разнообразными телесными сенсациями, включая сенестопатии, и вегетативными расстройствами, которые не могут быть объяснены имеющейся соматической патологией и наличием объективных органических изменений, в их клинической картине составляющие депрессивной триады не достигают психопатологической завершенности и на первый план выходят разнообразные «маски» депрессии: алгические (с выраженными болевыми ощущениями в разных частях тела, к примеру, цефалгическая, при этом может иметь сочетание давящих и распирающих головных болей, кардиалгическая, фибромиалгия, паналгия) или по типу вегетативной дисфункции. При этом может отмечаться типичное для депрессии суточная динамика с улучшением самочувствия во вторую половину дня. Дополнительно отмечаются снижение либидо и аппетита, изменение массы тела на 5% от исходной, причем может быть как уменьшение, так и прибавка. Исследователи культуральных особенностей депрессивных расстройств указывают на то, что в европейской культуре пациентом свойственно интерпретировать такие их симптомы, как ангедония, снижение аппетита и общего энергетического потенциала, похудание как признаки онкологического заболевания, что может дополнительно провоцировать тревогу за свою жизнь и здоровье.
Современные теории патогенеза, помимо моноаминовой, базирующейся на нарушении обмена основных нейромедиаторов (серотонина, норадреналина и дофамина», рассматривают нарушение функционирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси как вариант нейроэндокринного патогенеза. Сопутствующий гиперкортицизм определяет пребывание организма в состоянии хронического стресса – таким образом депрессия негативно влияет на состояние здоровья человека в целом.
Соматогенные депрессивные нарушения связаны с неблагоприятным влиянием соматической патологии на нервную систему человека. Они отличаются выраженным астеническим и дистимическим компонентами. Больные часто отличаются капризностью, требовательностью, эгоцентричностью, раздражительностью, редко обращаются за специализированной помощью самостоятельно, «тиранизируя» своих близких и врачей общей практики.
Возможно развитие фармакогенных депрессивных расстройств, связанных с применением кортикостероидов, интерферонов и других препаратов, используемых для лечения обладающих депрессогенным эффектом.
Особого внимания заслуживают психонейроиммунологические соотношения, вклад провоспалительных цитокинов в манифестацию тревожно-депрессивных расстройств. Антидепрессанты в исследованиях на животных продемонстрировали способность снижать уровень провоспалительных цитокинов. Обмен норадреналина, дофамина, ацетилхолина и глутамата, а также метаболизм триптофана, предшественника серотонина, находится под непосредственным влиянием цитокинов, они также настраивают работу гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, модулируя ответ организма на стрессовое воздействие. Известно, что тяжелое течение новой коронавирусной инфекции сопровождается повышенным выбросом провоспалительных субстанций, в первую очередь фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α), интерлейкина-1 (ИЛ-1), ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-12, что получило название «цитокинового шторма». Таким образом, оправданным становится ожидание роста тревожно-депрессивных нарушений у лиц, перенесших COVID-19. Активация патофизиологических механизмов воспаления, в том числе и хронического тлеющего, может в значительной степени влиять на манифестацию психоневрологических нарушений у пациентов с коронавирусной инфекцией или способствовать экзацербации существующих психических расстройств.
Ряд исследователей и практиков указывают на важность психологических факторов, личностных и мировоззренческих, в возникновении и хронизации депрессивных расстройств. Понятие «депрессивной личности» было введено классиками психиатрии. Так, Э. Крепелин писал о «депрессивном темпераменте», как о факторе, предрасполагающем к депрессивной составляющей маниакально-депрессивной болезни, проявляясь в доминировании негативного аффекта. Он определял его как «рудимент» оформленных депрессивных эпизодов, «наподобие того, как пик горы вырастает из сходной по геологической структуре равнины». Проявление этих черт начинается еще в подростковом возрасте, эти пациенты мрачны, безрадостны, склонны к пессимистическим прогнозам, не верят в собственные возможности, им свойственны повышенная серьезность и унылость, «депрессивный темперамент характеризуется состоянием перманентной эмоциональной мрачности во всех жизненных ипостасях».
К. Шнайдер, известный немецкий психиатр, который в своей монографии «Психопатические личности» предложил номенклатуру психопатий, указав на то, что, от ненормальности этих личностей страдают либо они сами, либо окружение, и выделил депрессивный тип личности как самостоятельный тип. Он описал людей этого типа как вечных скептиков, пессимистов, не видящих смысла в жизни, со склонностью к утонченному эстетизму, изысканности, самоистязанию, перфекционизму, саркастичности и желчности, ипохондричности. Они отличаются депрессивным мировоззрением, часто считая его признаком высокого интеллекта и сложной душевной организации, все видят в «черном свете» и страдают от более или менее продолжительного подавленного настроения. Он пишет, что эти пациенты рассматривают «страдание как знак качества и устанавливают аристократию дискомфорта», «оплакивают прошлое и боятся будущего», и боятся всех мыслимых «пугал». Он выделил несколько специфических характеристик – гипогедонию (неспособность получать удовольствие от жизни), скептицизм, ощущение перегруженности обязанностями, неспособность радоваться достигнутому успеху, несмотря на стремление много работать.
Известна высокая частота коморбидности расстройств зрелой личности с аффективной патологией, что является одним из факторов затяжного течения, резистентности и низкой комплаентности.
Основоположник психодинамического направления З. Фрейд в своем труде «Печаль и меланхолия» предложил основные постулаты психоаналитического понимания депрессии. Прежде всего, это детская травма, связанная с утратой или разочарованием в объекте привязанности, что определяет тип реагирования на схожие ситуации с жизни; второе – это тенденции к симбиотическому слиянию с чрезмерной идентификацией с объектом привязанности; третье – реальная или воображаемая потеря объекта; четвертое – перенаправление гнева и ненависти на собственное Эго (из-за нарушения сепарации нет четкой границы между эго и объектом, поэтому негативные качества объекта воспринимаются как свойства собственного Я. Современный психодинамический подход считает, что история ранних отношений со значимыми другими и качество привязанности определяют депрессогенные переживания беспомощности и безнадежности. Негативный эмоциональный опыт, связанный с длительной зависимостью и жестоким обращением, тяжелой соматической болезнью, депривацией со значимыми другими, другими неблагоприятными ситуациями может формировать чувство беспомощности или стыда и уязвимость к манифестации депрессивных расстройств.
Когнитивно-поведенческий подход сегодня также придает большое значение негативному раннему опыту и особенностям привязанности в формировании глубинных убеждений и эмоциональных схем, способствующих манифестации и хронизации депрессивных состояний.
Основоположник когнитивно-поведенческого подхода и, в первую очередь, психотерапии депрессии Т.А. Бек объяснял возникновение потока мыслей и снов исходя из концепции самости: при депрессии индивид видит себя неудачником, мир – карающим, а будущее – бледным и даже безнадежным. При депрессии, как и при других синдромах, когниции полны ошибок, называемых в логике «когнитивными искажениями». Это означает, что позитивная или нейтральная информация из окружающего мира искажается или модифицируется таким образом, чтобы соответствовать индивидуальному состоянию ума в текущий момент. Происходит фиксация на ошибках или их преувеличение, позитивная информация минимизируется или игнорируется, нейтральная информация интерпретируется в самом неблагоприятном свете и т.д. Мышление депрессивного индивида становится настолько ригидным и абсолютистским, что эти искажения проходят без коррекции, и негативные мысли становятся все более выраженными и правдоподобными. Негативные мысли отражают дисфункциональные убеждения и предположения, которые были запущены соответствующими жизненными событиями, и приводят в движение депрессивную программу. Когнитивная модель депрессии не противоречит биохимической: они отражают различные уровни анализа. Независимо от ее «причин», депрессия характеризуется одними и теми же когнитивными процессами. Может быть биологическая уязвимость по отношению к депрессии, а может быть и когнитивная уязвимость. Более того, лечение, сфокусированное на этих когнитивных процессах, зарекомендовало себя как высокоэффективное. Было показано, что когнитивная психотерапия является такой же эффективной, как и фармакотерапия при лечении монополярной депрессии. Кроме того, было установлено, что когнитивная психотерапия является эффективной и при профилактике рецидивов депрессии. Текущие исследования должны дать ответ на вопрос: может ли когнитивная психотерапия предотвратить манифестацию первого эпизода депрессии в группе риска.
Продолжающиеся исследования в области психопатологии и использовании когнитивной терапии обеспечили Т.А. Беку выдающееся место в научном сообществе Соединенных Штатов Америки. Им написаны сотни научных статей и теоретических глав, равно как и несколько книг. Он разработал оценочные шкалы для депрессии, риска суицида, для исследования личности. Т.А. Бек получил награды и почести от академических учреждений и профессиональных организаций всего мира, включая Американскую психиатрическую ассоциацию, Американскую психологическую ассоциацию и Королевский психиатрический колледж (в Великобритании). Он остается плодотворным автором и исследователем. Его работа в настоящее время финансируется Национальным институтом психического здоровья, что подчеркивает ее значение.
Значимой заслугой Т.А. Бека является описание депрессивной триады:
1) видение себя в негативном свете и принятие на себя чрезмерной ответственности за неудачи;
2) пессимистическое представление о мире и о доминировании непреодолимых препятствий;
3) негативные ожидания и прогнозы, связанные с будущим.
Специфический когнитивный стиль проявляется в негативном селективном восприятии, интерпретации даже нейтральных стимулов, как было продемонстрировано в эксперименте, в негативном ключе, обесценивании в постсобытийной обработке информации с фиксацией в памяти отрицательных деталей и пессимистических прогнозах, что блокирует проблемно-решающее поведение и усиливает негативный образ себя, формируя порочный круг.
Экзистенциально-гуманистическое направление определяет человека как самодетерминируемую личность, которая постоянно встает перед выбором и должна его делать, творя собственную жизнь. Поэтому в основе депрессивных нарушений могут лежать потери смыслов, собственно экзистенциальный кризис, выбор в пользу прошлого, запреты на самореализацию или слепое следование внешним предписаниям, проживание «не своей» жизни. Центральным в развитии депрессивных состояний является потеря ощущения ценности жизни. Депрессивное состояние рассматривается в психических, соматических и духовных аспектах. Негативная аффективность понимается как утрата способности переживать ценности и оскудение «духовной пищи». Человек, страдающий депрессией, фиксирован на самообесценивании и имеет проблемы с самопринятием, с преобладанием идей о бесцельной трате времени на несущественное.
Современные модели стресс-диатеза понимают манифестаци аффективных расстройств как результирующую взаимодействия между предрасполагающими характеристиками (свойства темперамента, особенности личности, спецификой когнитивного процессинга) и влиянием среды. В качестве дополнительных факторов взаимодействия могут рассматриваться стили копинга, здоровый ресурс личности, социальная поддержка, которые могут оказывать психопротективное влияние.
В практическом здравоохранении своевременная диагностика депрессивных расстройств все еще остается нерешенной задачей, что связано с дефицитом ресурсов, недостаточной подготовкой кадров и страх стигматизации, связанный с диагнозом психического расстройства. Дополнительной проблемой является неточность оценки. Безусловно, психопатологический метод, клиническая беседа, является на сегодняшний день основным методом диагностики депрессивных расстройств, в связи с отсутствием достоверных объективных лабораторных или инструментальных методов верификации диагноза. В клинической картине имеются аффективные, психомоторные, когнитивные, психовегетативные и соматические проявления депрессии. Правильно построенное интервью позволяет выявить депрессивное расстройство, даже в том случае, когда сами пациенты не предъявляют снижение настроения и ангедонию в качестве первичных жалоб. Расспрос может быть дополнен объективным анамнезом, беседой с родственниками и изучением медицинской документации.
Однако в качестве первого шага, скрининга психического состояния пациента, целесообразно использовать признанные шкалы. Разработанное нами мобильное приложение Нейросканнер может помочь оперативно объективизировать тревожно-депрессивную симптоматику, благодаря использованию признанных психометрических и психодиагностических шкал последовательно выявить нарушения, которые при обычной клинической беседе могут остаться вне поля зрения специалиста. Использование госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS), которую пациент заполняет самостоятельно, позволяет сократить время опроса, специалисту достаточно отсканировать бланк HADS, после чего Невросканнер выдаст на экране смартфона заключение. Мобильное здравоохранение (mHealth) уже стало неотъемлемой частью современной медицины: разработанные устройства для ношения (браслеты, умные очки и другие) и мобильные приложения для смартфонов используются как для диагностики, так и для улучшения приверженности терапии, модификации образа жизни пациента, мониторинга состояния, а также как средство самопомощи. Телемедицина и электронное здравоохранение (eHealth) заняли свое место и среди профессионалов в области психического здоровья, а пандемия COVID-19 дала новый толчок к их развитию и внедрению в практическое здравоохранение.
Новое мобильное приложение, которое может быть установлено как на платформе Android, так и IOS, дает возможность специалистам оперативно выявить тревожно-депрессивные нарушения у пациентов и решить вопрос о следующих шагах. Невросканнер может помочь улучшить взаимодействие между врачами соматического профиля и специалистами в области психического здоровья, наладить оперативный обмен данными о состоянии пациента. Данные, полученные при помощи Невросканнера, также могут использоваться в телемедицинских консультациях – как для диагностики, так и для оценки динамики состояния пациента, ответа на назначенную терапию.