Контроль риска сердечно-сосудистых событий у кардиологических пациентов после чрескожного коронарного вмешательства: место ингибиторов ангиотензинпрев

Первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) на сегодняшний день является оптимальной стратегией реперфузии у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) в течение первых 12-ти часов после манифестации симптомов, т. е. 2-х часов с момента постановки диагноза ИМпST [1]. Стентирование коронарной артерии — метод выбора восстановления коронарного кровотока при первичном ЧКВ. По сравнению с баллонной ангиопластикой, стентирование с использованием металлических стентов (МС) без лекарственного покрытия ассоциировано с меньшим риском развития повторных инфарктов и реваскуляризации целевых сосудов, но не приводит к снижению летальности [2,3]. Использование стентов с лекарственным покрытием (СЛП) позволяет снизить риск повторной реваскуляризации целевых сосудов по сравнению с МС [4]. Более того, по данным последнего исследования, имплантация СЛП ассоциирована со снижением 5-летней летальности от всех причин по сравнению с МС [5].

Несмотря на современные достижения интервенционной кардиологии, обеспечившие ЧКВ одну из ключевых позиций среди вариантов лечения ишемической болезни сердца (ИБС), проблемы рестеноза и неудовлетворительного долгосрочного прогноза остаются нерешенными.

Основными факторами в патогенезе стенозирования стента (СС) являются: поражение эндотелия, тромбоз, пролиферация клеток гладких мышц, ремоделирование сосудов, воспалительная реакция и высвобождение различных цитокинов. СС можно разделить на четыре этапа:

1) агрегация тромбоцитов, при которой имплантация стента приводит к механическому повреждению эндотелия и быстро запускает агрегацию и активацию тромбоцитов;
2) воспаление, при котором различные типы лейкоцитов собираются в месте поражения и выделяют воспалительные факторы в течение нескольких дней или недель;
3) распространение, в котором клетки гладких мышц сосудов мигрируют, пр��лиферируют и вырабатывают неоинтиму для восстановления поврежденных сосудов;
4) ремоделирование, при котором неоинтима, богатая клетками, превращается в бляшки с богатым внеклеточным матриксом [6].

Согласно рекомендациям [1], для предупреждения тромбоза стентов показана двойная антиагрегантная терапия, а именно сочетание ацетилсалициловой кислоты (АСК) с ингибиторами рецепторов P2Y12 и парентеральными антикоагулянтами. Пероральная доза простой формы АСК составляет 150-300 мг. Предпочтительным ингибитором рецепторов P2Y12 являются прасугрел (однократная нагрузочная доза 60 мг, затем ежедневно по 10 мг) или тикагрелор (однократная нагрузочная доза 180 мг, затем по 90 мг дважды в день). Действие данных препаратов развивается быстрее, они более эффективны и ассоциированы с лучшими клиническими исходами по сравнению с клопидогрелем [7,8]. Если эти препараты недоступны или противопоказаны, рекомендуется прием клопидогреля в дозировке 600 мг перорально [9]. Применение ингибитора P2Y12 показано до начала ЧКВ (или, в крайнем случае, во время ЧКВ) и должно продолжаться в течение 12 мес. при отсутствии противопоказаний (например, высокого риска развития кровотечений) [1]. Антикоагулянты, применяемые при пЧКВ, включают нефракционированный гепарин (НФГ), эноксапарин и бивалирудин.

Кардиотропные препараты, такие как антиагреганты, бета-блокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) и статины, следует вводить в соответствии с указаниями рекомендательных документов [10].

Несмотря на широкие возможности терапии, ИБС все еще остается лидером по заболеваемости и смертности, особенно у пациентов с высоким риском. Одной из причин является недостаточное использование нескольких эффективных лекарственных средств, в частности ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС) [11].

Ингибиторы РАС, такие как иАПФ и БРА, уже многие годы используются при лечении пациентов с сердечными заболеваниями, такими как сердечная недостаточность или артериальная гипертония [12]. У пациентов с ИБС, подвергающихся процедурам ЧКВ, ингибирование РАС с помощью иАПФ и БРА связано с уменьшением как сердечно-сосудистых смертей, так и крупных нефатальных событий. Так, в работе Langeveld и соавт. продемонстрирована значимость блокады РАС для улучшения долгосрочного прогноза и уменьшения рестеноза [13].

Блокада синтеза ангиотензина II и деградации брадикинина при помощи иАПФ снижает частоту сердечно-сосудистых событий посредством нескольких механизмов. Во-первых, иАПФ улучшают эндотелиальную функцию, повышают уровни брадикинина и активность эндотелиальной синтазы оксида азота, снижают экспрессию фактора пролиферации гладких мышц и улучшать эндотелий-зависимую вазодилатацию. Во-вторых, иАПФ способны ингибировать воспаление сосудов, задерживая прогрессирование атеросклероза. В-третьих, эти препараты снижают активацию металлопротеиназ, препятствуют тромбозам, увеличивают фибринолитическую активность. Кроме того, иАПФ противодействуют пролиферации и задерживают ремоделирование миокарда после инфаркта миокарда [13,14].

БРА действуют на рецепторы ангиотензина II [15]. Они блокируют функцию рецепторов AT1, которые ответственны за повышение артериального давления, окислительного стресса и задержку воды и натрия. Рецепторы AT1 способствуют влиянию рецепторов AT2 на антиоксидантный стресс, антипролиферацию и ремоделирование [15]. ИАПФ и БРА улучшают прогноз у пациентов с ИБС в основном за счет подавления ремоделирования миокарда, снижения частоты сердечной недостаточности, таким образом, уменьшая частоту госпитализаций, инфарктов миокарда, смертельных исходов [16].

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST от 2017 года [1], иАПФ рекомендуются пациентам с низкой фракцией выброса левого желудочка (<40%) или сердечной недостаточностью в раннем периоде ИМ [1]. Обзор исследований показал, что ранняя терапия иАПФ при ИМпST безопасна, хорошо переносится и ассоциируется с небольшим, но достоверным снижением 30-дневной смертности, причем наибольшая польза наблюдается в течение первой недели [17]. Терапия иАПФ показана пациентам с систолической дисфункцией левого желудочка, сердечной недостаточностью, гипертонией или диабетом и должна быть рекомендована всем пациентам с ИМпST [18,19].

Особое внимание из ингибиторов АПФ заслуживает рамиприл. Удобство приема (1 раз в сутки в дозе от 1.25 до 10 мг) и широкий спектр показаний позволяют применять этот препарат в терапии нескольких нозологий: артериальной гипертензии, ХСН, после острого инфаркта миокарда у больных со стабильной гемодинамикой, диабетической и недиабетической нефропатией. Кроме того, рамиприл имеет уникальное для класса иАПФ показание к назначению: возможность применения у пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование [20].

Учитывая частое наличие коморбидной патологии у пациентов, широкие показания к назначению рамиприла выгодно отличают его от других представителей класса иАПФ в реальной клинической практике.

Заключение

ЧКВ является одним из наиболее широко используемых методов лечения ИБС, основным недостатком которого является опасность рестеноза. РАС играет фундаментальную роль в поддержании сосудистой функции, а ее нарушение приводит к сердечно-сосудистым заболеваниям. Ингибиторы РАС, такие как иАПФ и БРА, широко используются для лечения кардиальной патологии. Кроме того, РАС может сыграть свою роль в патофизиологии рестеноза. Исследования показали, что ингибиторы РАС могут улучшить прогноз у пациентов после ИМ и снизить риск рестеноза. Механизм связан с улучшением функции эндотелия, повышением уровня брадикинина, снижением экспрессии факторов пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, ингибированием воспаления, снижением тромбоза и т. д. С учетом важности следования инструкции к лекарственным средства, особое внимание следует уделить рамиприлу, как эффективному препарату, имеющему специфическое показание «применение у пациентов, перенесших чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику, аортокоронарное шунтирование» [20].

Список литературы

1. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation // European Heart Journal. 2017; 1–66.
2. Nordmann A.J., Hengstler P., Harr T. et al. Clinical outcomes of primary stenting versus balloon angioplasty in patients with myocardial infarction: a meta-analysis of randomized controlled trials // Am J Med. 2004; 116(4):253–262.
3. Stone G.W., Grines C.L., Cox D.A. et al. Controlled Abciximab and Device Investigation to Lower Late Angioplasty Complications (CADILLAC) Investigators. Comparison of angioplasty with stenting, with or without abciximab, in acute myocardial infarction // N Engl J Med. 2002; 346(13):957–966
4. Kastrati A., Dibra A., Spaulding C. et al. Meta-analysis of randomized trials on drug-eluting stents vs. bare-metal stents in patients with acute myocardial infarction // Eur Heart J. 2007; 28(22):2706–2713
5. Sabate M., Brugaletta S., Cequier A. et al. Clinical outcomes in patients with STsegment elevation myocardial infarction treated with everolimus-eluting stents versus bare-metal stents (EXAMINATION): 5-year results of a randomised trial // Lancet. 2016; 387(10016): 357–366
6. Kraitzer, A., Kloog, Y., Zilberman, M. Approaches for prevention of restenosis // J Biomed Mater Res B Appl Biomater. 2008; 85: 583–603
7. Wiviott S.D., Braunwald E., McCabe C.H. et al. TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N Engl J Med. 2007;357(20): 2001–2015.
8. Wallentin L., Becker RC., Budaj A. et al. PLATO Investigators Freij A, Thorsen M. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes // N Engl J Med. 2009; 361(11): 1045–1057
9. Mehta SR., Tanguay JF., Eikelboom JW. et al. CURRENT-OASIS Trial Investigators. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial // Lancet 2010; 376(9748): 1233–1243
10. O’Gara P., Kushner F., Ascheim D. et al. 2013 ACCF/ AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // J Am Coll Cardiol. 2013; 61: 78–140
11. Dalal J., Low L., Phuoc D. et al. The use of medications in the secondary prevention of coronary artery disease in the Asian region // Curr Med Res Opin. 2015; 31: 423–433
12. Ma T., Kam K., Yan B., Lam Y. Renin–angiotensin–aldosterone system blockade for cardiovascular diseases: current status // Br J Pharmacol. 2010. 160: 1273–1292
13. Langeveld B., Roks A., Tio R. et al. Renin–angiotensin system intervention to prevent in-stent restenosis — an unclosed chapter // J Cardiovasc Pharmacol. 2005; 45: 88–98.
14. Ferrario C. Role of angiotensin II in cardiovascular disease — therapeutic implications of more than a century of research // J RAAS. 2006; 7: 3–14
15. Siragy H. Angiotensin receptor blockers: how important is selectivity? // Am J Hypertens. 2002; 15: 1006–1014
16. Von Lueder T., Krum, H. RAAS inhibitors and cardiovascular protection in large scale trials // Cardiovasc Drugs Ther. 2013; 27: 171–179
17. ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Indications for ACE inhibitors in the early treatment of acute myocardial infarction: systematic overview of individual data from 100,000 patients in randomized trials // Circulation. 1998; 97(22): 2202–2212
18. Fox K.M. European trial on reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study) // Lancet. 2003; 362(9386): 782–788.
19. Yusuf S., Sleight P., Pogue J. et al. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators // N Engl J Med. 2000; 342(3): 145–153.
20. Государственный реестр лекарственных средств — https://grls.rosminzdrav.ru