9-11 октября 2020 года состоялся XVI Московский городской съезд эндокринологов «Эндокринология столицы». Ежегодное мероприятие объединяет ведущих специалистов из различных регионов России и стран зарубежья. Около полутора тысяч гостей съезда участвовали в симпозиумах, семинарах и дискуссиях, посвященных наиболее актуальным аспектам лечения, диагностики и профилактики заболеваний гипоталамо-гипофизарной системы, надпочечников, щитовидной железы, и, конечно, сахарного диабета и его осложнений. Особое внимание уделялось междисциплинарным проблемам и персонализации терапевтической тактики.
Отдельное секционное заседание было посвящено кардиопротекции в диабетологии. Спикеры секции в своих выступлениях развивали общую идею: снижение кардиоваскулярных рисков при сахарном диабете является фундаментом успешного контроля заболевания.
Профессор Гагик Радикович Галстян, и.о. заместителя директора Института диабета и заведующий отделением диабетической стопы подробно рассказал о преимуществах такого перспективного класса препаратов как агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 типа (аГПП-1). По его словам,ключом к грамотной терапии диабета и его осложнений является многофакторный контроль, складывающийся из контроля гликемии, модификации образа жизни и контроля веса, снижения АД и контроля дислипидемии. Всех этих целей позволяет достичь назначение аГПП-1 семаглутида, который благотворно сказывается на функционировании бета-клеток поджелудочной железы, биосинтезе инсулина, чувствительности к инсулину периферических тканей, и, кроме того, снижает массу тела, уменьшает чувство голода, липогенез и липотоксичность, а также вызывает стойкое снижение систолического артериального давления.
Гагик Радикович привел результаты нескольких исследований аГПП-1 SUSTAIN. Он подчеркнул, что испытания демонстрируют значительно более высокую эффективность семаглутида в снижении уровня гликированного гемоглобина и массы тела, как в сравнении с представителями собственного класса(дулаглутид, SUSTAIN-7), так и в сравнении с препаратами группы ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SUSTAIN-8).
Высокоперспективным является и назначение семаглутида в добавлении к фоновой терапии метформином, инсулином или иНГЛТ-2. Так, после 30 недель приема семаглутида на фоне терапии иНГЛТ-2 позволило 78,7% пациентов достичь целевых показателей гликированного гемоглобина (по сравнению с 18,7% в группе иНГЛТ-2+плацебо), уменьшив его уровень на 1,42%, а также снизить массу тела на 4 кг (SUSTAIN-9). Таким образом, резюмировал спикер, добавление семаглутида 1,0 мг является эффективным, хорошо переносимым вариантом для пациентов, которые не достигли своих терапевтических целей, несмотря на лечение ингибитором НГЛТ-2.
Гагик Радикович также обратил внимание коллег на важность контакта с пациентом. При назначении семаглутида, по его словам, необходимо не только указать на преимущества препарата, в том числе возможность снижения веса, низкий риск гипогликемий, предупреждение сердечно-сосудистых событий, но и на вероятность возникновения нежелательных явлений и их уменьшение с течением времени.
Андрей Вадимович Зилов, сотрудник кафедры эндокринологии N1 Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского, согласился с коллегой относительно перспектив применения аГПП-1 в целом, и семаглутида в частности. Он отметил, что положения консенсуса ADA-EASD 2020 предлагают определять тактику лечения сахарного диабета, опираясь не на исходный уровень гликированного гемоглобина, а на индивидуальные риски или уже имеющиеся осложнения. При высоких рисках развития ХСН рекомендуются иНГЛТ-2, а всем пациентам с СД 2-го типа и высоким сердечно-сосудистым риском предлагается назначать аГПП-1.
Андрей Вадимович детально остановился на обзоре масштабного исследования SUSTAIN-6, которое наглядно продемонстрировало эффективность семаглутида. Согласно его результатам, уже через 16 недель приема препарата отмечалось значительное снижение уровня гликированного гемоглобина, массы тела и систолического артериального давления. В качестве первичной конечной точки оценивался показатель MACE (время до первого случая нефатального инфаркта миокарда или инсульта или СС смерти). В группе семаглутида по сравнению с плацебо этот показатель оказался ниже на 26%, было отмечено снижение относительного риска развития нефатального инсульта на 39%. Немаловажно, что число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы предотвратить одно событие первичного исхода, для семаглутида также оказалось беспрецедентно низким: всего 45.
Николай Александрович Демидов, главный внештатный специалист эндокринолог Троицкого и Новомосковского АО Москвы, начал свое выступление с печальной статистики: наличие сахарного диабета сокращает жизнь пациентов примерно на 6 лет, а сердечно-сосудистые события на фоне диабета – еще на 6. Кардиоваскулярные патологии бесспорно являются лидирующими осложнениями при сахарном диабете. Больные СД2, перенесшие ОНМК, имеют худший реабилитационный потенциал, по сравнению с больными СД2 и ИМ, им чаще устанавливается 1 группа инвалидности. Кроме того, у больных СД2, перенесших ОНМК, прослеживается тенденция к худшей выживаемости.
Несмотря на рекомендации, предписывающие назначение препаратов двух перспективных групп – аГПП-1 и иНГЛТ-2 пациентам с сердечно-сосудистыми нарушениями, их используют, по данным Российского регистра, крайне редко: в 0,2-0,3% и 2,5-4,3% случаев соответственно. Для сравнения Николай Александрович привел данные Американского реестра, в котором частотаназначения новых средств растет год от года, и к 2018 году составляла уже 8,2 и 7,2% соответственно.
Таким образом, к сожалению, менее 10% пациентов с ССЗ на данный момент получают терапию, способную повлиять на СС прогноз. Кроме того, даже наблюдающийся небольшой рост частоты применения инновационных препаратов с кардиопротективными свойствами в терапии больных СД незначительно коррелирует с ростом частоты использования в категориях больных с доказано высоким сердечно-сосудистым риском.
Теме ведения пациентов с сахарным диабетом с высоким сердечно-сосудистым риском свое выступление посвятила и профессор Татьяна Николаевна Маркова, заведующая отделением эндокринологии ГБУЗ «ГКБ №52» ДЗ города Москвы. Спикер затронула крайне важную тему междисциплинарного взаимодействия в терапии сахарного диабета и необходимости налаживания контактов как врачам с пациентами, так и врачам различных специальностей друг с другом. По ее словам 67% пациентов с СД 2 типа не знают, что сердечнососудистые заболевания являются главной причиной смертности при диабете, и до 34% пациентов не обсуждают связь СД 2-го типа и ССЗ со своим врачом – эндокринологом, кардиологом или терапевтом.
За последние годы понимание связи сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний существенно эволюционировало. Доказано, что контроль сердечно-сосудистых факторов риска имеет большее значение в увеличении продолжительности жизни, чем только контроль гликемии, и потому ряд групп препаратов, таких как аГПП-1, могут выйти за рамки сахароснижающей терапии.
Татьяна Николаевна акцентировала внимание на том, что пациенты с СД2 должны получать лекарства, оказывающие многофакторное влияние, включающее снижение риска развития больших сердечно-сосудистых событий, контроль гликемии и снижение массы тела. Более того, ключевые позиции в современных международных и российских эндо- и кардио- алгоритмах и консенсусах указывают на необходимость как можно более раннего применения класса аГПП-1, например, семаглутида, не только для вторичной, но и для первичной профилактики атеросклеротических ССЗ у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском.
После окончания съезда мы поговорили с Татьяной Николаевной Марковой о трудностях внедрения инновационных препаратов, личном клиническом опыте и эволюции терапии сахарного диабета.
Согласно всем российским и международным алгоритмам, аГПП-1 и иНГЛТ-2 – это препараты выбора при лечении СД сразу после препарата метформин. Их огромным преимуществом является влияние на сердечно-сосудистый исход, сердечно-сосудистую смертность и кардио-ренальные риски.
По моему мнению, сегодня есть три причины, почему у нас так плохо внедряются инновационные средства.
- • Недостаточность образовательных программ для врачей-эндокринологов. До каждого врача необходимо донести информацию о клинических исследованиях и их результатах, о механизмах действия инновационных препаратов, о причинах, почему их применение значительно повлияет на исходы СД.
- • Недостаточность образовательных программ для терапевтов и врачей общей практики. Пациенты с СД и, тем более, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как правило, приходят сначала не к эндокринологу, а именно к терапевту, кардиологу, нефрологу. Очень важно, чтобы эти специалисты были в курсе того, что происходит в эндокринологии, какие есть возможности для лечения пациентов, не просто с позиции снижения гликированного гемоглобина, а с позиции увеличения продолжительности и качества жизни. Для спасения жизни наших пациентов нам необходимо сосредоточиться на укреплении междисциплинарного подхода.
- • Недостаточное информирование органов, которые занимаются льготным лекарственным обеспечением. Есть понятие фармакоэкономики, а есть понятие стоимости препарата, и это чаще всего не одно и то же. Вложившись в больного на первых этапах терапии, мы можем не довести больного для тяжелых осложнений и добиться мощной экономии фармацевтических и других средств здравоохранения.
На сегодня уже проведен метаанализ всех завершившихся исследований аГПП-1. Он продемонстрировал, что эти препараты снижают риски развития инфаркта, инсульта и сердечно-сосудистой смертности (MACE) примерно на 10-15%. Отдельные исследования показывают и более высокие проценты.
Более широкое внедрение этих препаратов позволит достичь уменьшения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний на 7-8%. Это огромный масштаб, если думать о человеческих жизнях! Говоря о развитии таких исходов как инсульты, инфаркты, сердечная недостаточность, то использование инновационных средств может снизить их частоту на 20-25%. Еще одна важная цифра – это снижение прогрессирования хронических заболеваний почек, предотвращение почечной недостаточности, которая может достичь, по меньшей мере, 10-12%.
Стоит сказать, что в реальной практике, по сравнению с клиническими исследованиями, препараты группы аГПП-1 могут показать еще более впечатляющие результаты.
Как Вы оцениваете безопасность и переносимость семаглутида, в том числе основываясь на своей личной клинической практике?
С группой аГПП-1 мы работаем уже давно, больше 15 лет. Личный опыт применения семаглутида тоже постепенно накапливается: у меня за последний год под наблюдением находилось около 15 человек на такой терапии. Я считаю, что эта группа препаратов абсолютно безопасна. Раньше мы боялись панкреатита, медуллярного рака щитовидной железы, но сегодня эти страхи в отношении семаглутида полностью развеянырезультатами клинических исследований, в которых данные осложнения практически не зарегистрированы.
На инициации семаглутида могут отмечаться тошнота и рвота, примерно в 12-18% случаев. Среди моих пациентов ни у одного не было побочных эффектов, которые требовали бы отмены препарата, 1-2 человека отреагировали на повышение дозы, но неприятные ощущения прошли после 2-3го введения препарата.
Еще один положительный аспект в отношении семаглутида заключается в возможности титровать дозу. Поскольку, согласно инструкции, терапия начинается не с терапевтических, а с более малых доз препарата, организм привыкает и готов встретить новую дозу с меньшими побочными эффектами. Этот момент крайне важен и позволяет нам шире назначать препарат.
В чем, по Вашему мнению, заключается инновационность класса аГПП-1 в целом, и семаглутида в частности?
Открытие и начало применения этой группы препаратов стало новой эрой в терапии сахарного диабета. Сегодня мы стали говорить о том, что дефицит ГПП-1 в организме – очень важный аспект патогенеза СД, ожирения и метаболического синдрома в целом. Молекула ГПП-1 воздействует не только на поджелудочную железу, но и на все органы и ткани организма и обладает плеотропным действием: защищает клетки, страдающие от гипоксии и находящиеся в апоптозе, усиливает процессы репарации клеток. Экспрессия рецепторов ГПП-1 выявлена во многих органах и тканях, но для нас особое значение имеют сердце и почки. Не удивительно, что группа препаратов аГПП-1 демонстрирует такую эффективность в исследованиях по кардиоваскулярной и ренальной безопасности.
Семаглутид в целом ряде исследований показал преимущество перед другими аГПП-1, в частности, по снижению массы тела и уровню гликированного гемоглобина. На сегодняшний день это самый сильный препарат в лечении больных СД среди всех аГПП-1. Появление такого средства, на которое мы можем полностью рассчитывать не только с точки зрения сахароснижающего эффекта, но и с точки зрения кардио- и нефропротективного действия, для нас крайне важно.
По Вашим оценкам, насколько эффективно текущее сотрудничество эндокринологов и терапевтов по вопросам лечения сахарного диабета в сочетании с ССЗ? Что можно предпринять для его улучшения?
Сотрудничество сегодня, к сожалению, малоэффективно. Междисциплинарные связи, несомненно, нужно налаживать. Во-первых, необходимо пересматривать программы обучающих циклов по терапии, у врачей общей практики, привлекая кафедры госпитальной терапии, терапии, кардиологии постдипломного образования. Важно, чтобы лекционный курс по современному ведению пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями в сочетании с сахарным диабетом включал последние алгоритмы ведущих мировых медицинских ассоциаций по лечению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и нарушениями углеводного обмена, результаты исследований по сердечно-сосудистым исходам сахароснижающих препаратов. Информирование врачей о новых препаратах сыграет большую роль в их продвижении, и мы сможем сойти с мертвой точки. Пока же показатель внедрения средств из группы аГПП-1 крайне низок — 6-7%. Это слишком мало, чтобы говорить о глобальном сокращении сердечно-сосудистой смертности и сердечно-сосудистых исходов в целом.
Нам обязательно нужно налаживать связи, внедрять больше образовательных программ, организовывать больше совместных конференций, чтобы в недалеком будущем уверенно говорить, что на сегодня мы имеем эволюцию в управлении СД с помощью инновационных сахароснижающих препаратов.