Материал предназначен для работников здравоохранения
Симпозиум «Как результаты новых исследований помогают в сложных клинических ситуациях», прошедший 30 сентября на Российском национальном конгрессе кардиологов, был проведен по нетрадиционному сценарию с активным обсуждением реальных клинических случаев.
Зачастую в клинической практике могут появляться ситуации, которые не подходят под стандартные протоколы ведения. К счастью, в таких случаях не всегда приходится полагаться на одну лишь интуицию, и на помощь приходят результаты новых исследований, указывающих на преимущество того или иного решения.
Первый клинический случай представил Андреев Денис Анатольевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой кардиологии, функциональной и ультразвуковой диагностики, директор Клиники кардиологии Сеченовского университета.
В обсуждении клинического случая приняли участие следующие эксперты:
Олег Иванович Виноградов, д.м.н., зав. кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии Национального медико-хирургического центра им. Пирогова.
Андрей Леонидович Комаров, д.м.н., ведущий научный сотрудник Лаборатории клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии.
| | | |
| Андреев Денис Анатольевич | Олег Иванович Виноградов | Андрей Леонидович Комаров |
Клинический случай: пациентка, 78 лет, поступила в отделение с диагнозом «ОКС с подъемом сегмента ST». В анамнезе длительная АГ, ФП без приема антикоагулянтов, с геморрагическим инсультом, потребовавшим хирургического вмешательства.
По скорой помощи пациентка получила аспирин. Первый вопрос, который обсудили эксперты, касался дальнейшей тактики ведения: инвазивная или консервативная? Было решено, что кровоизлияние в головной мозг за последние 6 мес не является противопоказанием для проведения чрескожного коронарного вмешательства. Пациентке имплантирован стент в правую коронарную артерию (ПКА), назначены аспирин и клопидогрель.
Во время госпитализации выявлен сахарный диабет 2 типа и СКФ на уровне 38 мл/мин/1.73м². Стратификация геморрагических рисков: по шкале CHA2DS2-VASc – 6 баллов, по шкале HAS-BLED – 5 баллов. Показана ли в этом случае антикоагулянтная терапия? Эксперты пришли к выводу, что высокий геморрагический риск не влияет на выбор антикоагулянтов для профилактики инсульта, что согласуется с новыми европейскими рекомендациями ESC.
Что по этому поводу думают практикующие неврологи? Виноградов О.И. высказал мнение, что назначение антикоагулянтов после геморрагического инсульта допустимо в течение 2-4 недель, в зависимости от характера неврологического поражения.
Далее встал вопрос о режиме терапии. Согласно рекомендациям ESC 2020, тройная терапия с отменой аспирина через 1 неделю рекомендована большинству больных с ОКС и ФП, перенесшим ЧКВ.Эксперты рассмотрели широкий выбор вариантов тройной терапии. Комбинация «варфарин + клопидогрель + аспирин» была признана наименее предпочтительной.
Принятие клинического решения о назначении ривароксабана было затруднено вследствие различия в дозах, указанных в клинических рекомендациях ESC 2020 и инструкции по медицинскому применению препарата. Дабигатран, по рекомендациям ESC 2020 года, в дозировке 110 мг продемонстрировал, хотя и статистически недостоверный, но несколько больший риск инфаркта. В итоге, эксперты пришли к заключению, что комбинация «апиксабан, 5 мг/сут + клопидогрель» является наиболее оптимальной как с точки зрения используемой дозировки, так и по соотношению «эффективность/ безопасность».
Данный клинический случай позволил обсудить две другие проблемы, с которыми могут столкнуться врачи при ведении пациентов с ОКС: контраст-индуцированное острое повреждение почек после ЧКВ и бессимптомный ишемический инсульт. Апиксабан является препаратом выбора у пациентов с нарушением функции почек, а также, исходя из результатов исследований сравнения с варфарином, в том числе из исследования AUGUSTUS, является единственным ПОАК, обеспечивающим снижение риска инсульта после ЧКВ. Согласно новым рекомендациям ESC, еще одним важным преимуществом апиксабана перед другими ПОАК является отсутствие необходимости в снижении дозировки у пациентов с высоким риском кровотечений.
Следующие клинические случаи представлял Андрей Леонидович Комаров.
Как известно, существует множество различных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО), ассоциированных с онкологией, а также ряд типичных проблем, возникающих при лечении этих больных: внутренний риск кровотечений, лекарственные взаимодействия, тромбоцитопения, дисфункция почек и комплаенс (приверженность пациента к назначенной терапии).
Второй клинический случай: пациентка, 21 год, поступила с субмассивной ТЭЛА, восходящим тромбозом нижней полой вены до уровня почечных вен и перегрузкой правого желудочка. Находилась в состоянии послеоперационного периода после кесарева сечения (1,5 мес назад). В течение последних месяцев жаловалась на головные боли, имели место синкопальный эпизод и судороги перед родами. При выполнении МРТ было выявлено объемное новообразование головного мозга с окклюзионной тривентрикулярной гидроцефалией.
Как относиться к назначению антикоагулянтов у больных с ВТЭО при наличии опухолей ЦНС? В похожих ситуациях однозначных решений не бывает, но все эксперты сошлись во мнении, что при отсутствии других противопоказаний, антикоагулянтная терапия в данном случае показана. Это мнение подтверждает и ряд исследований, включавших апиксабан. Из консенсус�� по лечению и профилактике ВТО у пациентов с раковыми заболеваниями из The Lancet Oncology 2019 года следует, что использование ПОАК или НМГ в случае доказанной ТЭЛА у пациентов с опухолями головного мозга допустимо, но только не в случае предстоящего нейрохирургического лечения.
Третий клинический случай: пациент, 61 год, поступил с остро возникшей одышкой при минимальной активности без специфических изменений на ЭКГ, сатурация 93%. В анамнезе: операция на правом коленном суставе, тромбоз глубоких вен с последующим приемом варфарина, ЖКК из верхних отделов. Спустя 9 лет дважды госпитализация с подозрением на ОКС. В настоящую госпитализацию установлена множественная двухсторонняя ТЭЛА и ТГВ нижних конечностей.
Пациенту был назначен апиксабан 10 мг 2 раза в день 7 дней с переходом на 5 мг 2 раза в день. Но каков оптимальный объем обследования при неспровоцированных ВТЭО? Экспертные советы считают, что в похожих ситуациях целесообразен расширенный онкоскрининг, специфичный по возрасту и полу.
Через 6 мес на фоне назначенной терапии у пациента наблюдалась положительная динамика: отсутствие рецидивов ВТЭО, нормализация давления в ЛА и уровней Д-димера, реканализация бедренной вены, но в анализах появилась микрогематурия. Как относиться к проблеме малых кровотечений? Позиция экспертов такова, что малые кровотечения совершенно необязательно предсказывают развитие крупных кровотечений. Оптимальная тактика – стандартный контроль факторов риска, но не отмена или модификация терапии.
По поводу микрогематурии пациент был направлен к урологу, где в рамках стандартного обследования и УЗИ грубых нарушений обнаружено не было. Тем не менее, эксперты считают, что в урологическом контексте пациент был недообследован. Через несколько месяцев произошел рецидив ВТЭО, а повторная консультация уролога с проведением МРТ выявила рак мочевого пузыря с экстенсивным ростом.
Что делать дальше с позиции антикоагулянтной терапии? Самое крупное исследование CARAVAGGIO, включавшее 1155 пациентов с ТГВ, ТЭЛА и раком высокой тромбогенности, показало, что апиксабан – единственный ПОАК, который не увеличивает риск кровотечений (в том числе из ЖКТ) в сравнении с дальтепарином.
Какие выводы можно сделать на основании прошедших обсуждений? Подбор правильного антикоагулянта необходимо осторожно проводить с учетом всех факторов: подробного анамнеза, риска кровотечений, сопутствующих препаратов и финансовых возможностей пациента. Тем не менее, ПОАК знаменуют собой желанный шаг вперед в обеспечении эффективной и безопасной терапии для пациентов с высоким геморрагическим риском и ВТЭО, ассоциированными с онкозаболеваниями.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Эликвис® ЛП-002007, ЛП-001475
ООО «Пфайзер Инновации».
Россия, 123112, Москва, Пресненская наб., д. 10,
БЦ «Башня на Набережной» (Блок С).
Тел.: +7 (495) 287 50 00. Факс: +7 (495) 287 53 00. www.pfizer.ru
PP-ELI-RUS-0999 30.10.2020
Служба Медицинской Информации: MedInfo.Russia@Pfizer.com
Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer на интернет – сайте www.pfizermedinfo.ru